Heading

Introduction

Primary duodenal adenocarcinoma (PDA) is een zeldzame tumor, die 0,3-1% van alle gastro-intestinale maligniteiten uitmaakt.1-3 De meeste PDA ontstaan in het tweede deel van de twaalfvingerige darm, waarbij het eerste deel de minst voorkomende plaats van ontstaan is.4 Patiënten presenteren zich vaak met vage en aspecifieke symptomen die de verdenking kunnen afleiden naar een meer goedaardige diagnose en relevant onderzoek kunnen uitsluiten.5 Vanwege de lage incidentie en het gebrek aan specificiteit van klinische presentaties, vormt PDA een aanzienlijke diagnostische uitdaging. Als gevolg hiervan worden patiënten verkeerd gediagnosticeerd of gediagnosticeerd in een laat stadium van de ziekte, tegen welke tijd resectie van de tumor onverenigbaar wordt met de omvang van invasie en metastasering.6 Hoewel de optimale chirurgische procedure controversieel blijft, zijn veel auteurs het erover eens dat een radicale chirurgische benadering waarbij een volledige tumorresectie wordt bereikt, van het grootste voordeel is wanneer dit haalbaar is.3,7

Wij doen verslag van een interessant geval van een 64-jarige vrouwelijke patiënt bij wie een adenocarcinoom in het eerste deel van de twaalfvingerige darm werd vastgesteld zonder tekenen van darmobstructie.

Presentatie van het geval

Een 64-jarige rokende en alcoholvrije Nepalese vrouw meldde zich op de polikliniek van een universitair ziekenhuis met klachten van epigastrische pijn sinds tweeëneenhalve maand. Deze pijn ging niet gepaard met abdominale distensie, misselijkheid of braken, en haar darmgewoonten waren normaal. Er was geen voorgeschiedenis van koorts, melena, hematemesis, en geelzucht. Haar epigastrische pijn ging echter gepaard met anorexia en gewichtsverlies van ongeveer zes kg in de voorgaande twee maanden. Ze had zes jaar geleden een vaginale hysterectomie ondergaan vanwege een uterovaginale prolaps.

Bij onderzoek was haar algemene conditie redelijk, en de vitale functies waren stabiel. Er was geen icterus, en ze was koortsvrij. Buikonderzoek toonde een lichte gevoeligheid in de epigastrische regio. Er was echter geen waakzaamheid, stijfheid, of terugkaatsende gevoeligheid in enig kwadrant van de buik. Darmgeluiden waren overal in de buik te horen. De rest van de systemische onderzoeken waren normaal.

Baseline bloedonderzoek toonde anemie, normale bloedsuikerspiegel, leverfunctietests, nierfunctietests, en serologie. Bovenste gastro-intestinale (UGI) endoscopie toonde een ulceroproliferatieve groei met verhoogde en onregelmatige rand in het eerste deel van het duodenum en een misvormde pylorus. Desondanks leidde de massa niet tot vernauwing van het duodenale lumen. In dezelfde zitting werd ook een biopsie van de massa genomen en opgestuurd voor histopathologische evaluatie.

Na endoscopie van de UGI werd contrastversterkte computertomografie (CECT) van het abdomen gepland voor verdere evaluatie van de massa. De CECT-scan toonde een heterogeen versterkende, circumferentiële, asymmetrische verdikking in het eerste deel van de twaalfvingerige darm en meerdere levermetastasen (figuren 1 en 2). Biopsie van de massa toonde fragmenten van duodenaal weefsel met infiltrerende kwaadaardige cellen gerangschikt in een klierpatroon en afzonderlijk verspreid (Figuren 3 en 4). De tumorcellen waren matig pleomorf, hadden een verhoogde nucleus/cytoplasmatische ratio, en vertoonden vesiculaire kernen met prominente nucleoli. Het tussenliggende stroma vertoonde infiltratie gemengd met ontstekingscellen. Aldus werd de definitieve diagnose van matig gedifferentieerd adenocarcinoom van de twaalfvingerige darm gesteld.

Figuur 1 CECT-beeld van het abdomen – op het beeld is een asymmetrische verdikking van de duodenale wand te zien (pijl).

Figuur 2 CECT-beeld van het abdomen – op het beeld zijn meerdere levermetastasen te zien (pijl).

Figuur 3 Histopathologisch beeld van de tumor – het beeld toont kwaadaardige cellen gerangschikt in tubuli (pijl) en vaste nesten. H&E (x100).

Figuur 4 Histopathologische afbeelding van de tumor – de afbeelding toont tumorcellen met een matige hoeveelheid cytoplasma en ronde tot ovale vesiculaire kernen en prominente nucleoli. H&E (x400).

Ondanks dat de behandeling van eerste keus een radicale chirurgische resectie is, hebben we bij deze patiënte geen operatie uitgevoerd omdat de tumor zich al in een vergevorderd stadium bevond. De patiënte en haar familieleden werden geadviseerd over palliatieve chemotherapie; maar omdat zij de prognose van haar ziekte begrepen, weigerden zij chemotherapie. Zij kreeg ondersteunende zorg tijdens haar verblijf in het ziekenhuis. Een unieke bevinding bij onze patiënte was dat zij tot de laatste dag van haar leven voedsel kon consumeren voordat zij 49 dagen na haar opname in het ziekenhuis overleed.

Discussie

Dit case report bespreekt een zeldzame vorm van gastro-intestinale tumor en de unieke presentatie daarvan bij onze patiënte. Er zijn zeer weinig gerapporteerde gevallen van PDA in het eerste deel van het duodenum dat zich presenteert zonder stenose en nog minder uit Nepal. In dit opzicht kan deze casusbeschrijving ons helpen onze kennis en begrip van het onderwerp te verbreden.

De dunne darm is de minst voorkomende plaats voor primaire maligniteit in het maagdarmkanaal. Gegevens van de Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) over 15 jaar van 1992 tot 2006 laten zien dat de gemiddelde jaarlijkse leeftijdsgecorrigeerde incidentie van dunne darmcarcinoom in de Amerikaanse bevolking 1,45 en 1,00 per 100.000 inwoners bedraagt voor respectievelijk mannen en vrouwen.6,8 Zoals de gegevens suggereren, hebben mannen een hogere incidentie van PDA dan vrouwen en is er een verhoogde incidentie van deze kwaadaardige tumor na de leeftijd van 40 jaar.9 Adenocarcinoom vertegenwoordigt het grootste deel van de dunne darmkanker, gevolgd door carcinoïde tumor, lymfoom, en leiomyosarcoom.2 Echter, wanneer beschouwd in een bredere context van alle gastro-intestinale maligniteiten, is PDA nog steeds een relatief zeldzame tumor. De meeste PDA ontstaan in het tweede deel van de twaalfvingerige darm, gevolgd door het derde, vierde en eerste deel met een incidentie van respectievelijk 50-75%, 14-33%, 5-17%, en 1-15%.7

De etiologie van PDA is niet duidelijk geïdentificeerd, maar bepaalde groepen mensen hebben een hoger risico om PDA te ontwikkelen tijdens hun leven. Daartoe behoren patiënten met Familiaire Adenomateuze Polyposis, de ziekte van Crohn, Coeliakie, het syndroom van Peutz-Jeghers en Erfelijke Niet-Polyposis Colorectale Kanker.8,10 In de studie van Dabaja et al. waren buikpijn en intestinale obstructie verreweg de meest voorkomende klinische presentaties bij patiënten met PDA, gevolgd door bloedingen.10 Hoewel intestinale obstructie een veel voorkomende presentatie is secundair aan de stenotische laesie in het duodenum, was dit afwezig bij onze patiënt. Patiënten kunnen zich ook presenteren met misselijkheid, braken, geelzucht, vermoeidheid, zwakte, bloedarmoede en gewichtsverlies.4,7 Het probleem bij het stellen van de diagnose PDA is tweeledig. Ten eerste is het mogelijk dat patiënten pas symptomen gaan vertonen als de tumor groot genoeg is of in een zeer vergevorderd stadium is. Ten tweede zijn de eerste symptomen zeer aspecifiek en vaag. Om deze redenen is een gemiddelde vertraging van 2-15 maanden tussen het begin van de symptomen en de uiteindelijke diagnose van PDA gebruikelijk.5,11 Bovendien worden deze aspecifieke symptomen vaak verward met andere aandoeningen, en dit percentage van verkeerde diagnose van PDA was maar liefst 56% in een studie van Zhou et al.12

Esophagogastroduodenoscopie en bariumcontrastonderzoek blijven de eerstelijns diagnostische modaliteiten voor de evaluatie van PDA.2,7 Endoscopie maakt directe visualisatie van het slijmvliesoppervlak van het duodenum en biopsie van de massa mogelijk. Bariumonderzoek toont intraluminale massa laesies, stenose of obstructie, en helpt om andere oorzaken uit te sluiten.4 CECT moet worden uitgevoerd in alle biopsie-bevestigde gevallen om kanker te stadiëren, de resectabiliteit te bepalen, en de nodige interventie te plannen.2,5 Kwaadaardige laesies verschijnen meestal als een exophytische of intramurale massa met centrale necrose en ulceratie, terwijl benigne laesies volledig intraluminaal verschijnen.7 Carcino-embryonaal antigeen (CEA) en koolhydraat-antigeen 19-9 (CA 19-9) zijn verhoogd bij 40-50% van de patiënten met ampullaire en niet-ampullaire duodenale tumoren; het is echter niet zeer gevoelig of specifiek om een significante rol te spelen bij de diagnose.11

Voor het kiezen van een specifieke ingreep voor PDA moeten veel factoren in overweging worden genomen: de plaats van de tumor, het stadium van de tumor, de beschikbaarheid van deskundige faciliteiten en de conditie van de patiënt.11 Radicale resectie van de tumor blijft de eerste keuze voor genezing.2 Aangezien de tumor aspecifieke symptomen en een slecht gedefinieerde natuurlijke geschiedenis heeft, wordt hij meestal in een gevorderd stadium gediagnosticeerd wanneer de mogelijkheid van curatieve resectie bijna onbestaande is.1 Als deze niet-haalbare gevallen buiten beschouwing worden gelaten, blijft pancreaticoduodenectomie de voorkeursoperatie voor adenocarcinoom van het eerste en tweede deel van het duodenum en wordt segmentale resectie vaak gereserveerd voor adenocarcinoom van het derde en vierde deel.5,11 Pancreaticoduodenectomie wordt beschouwd als een superieure chirurgische ingreep dan segmentale resectie omdat de resectiemarge breder is en de regionale lymfeklieren ruimer zijn.3

Kawahira et al bestudeerden retrospectief de uitkomsten bij 21 patiënten met PDA en vonden dat tumorgrootte, tumordiepte, tumordifferentiatie en lymfekliermetastasering een significant negatieve invloed hadden op de overleving. In dezelfde studie werd de gemiddelde overleving van de patiënten met PDA op 1, 3 en 5 jaar na de operatie vastgesteld op respectievelijk 66,2%, 48,2% en 38,6%.3 In een grootschalige studie van 217 patiënten door Dabaja et al, was de 5-jaars overall survival rate significant hoger in de chirurgische groep vergeleken met degenen die geen operatie ondergingen.10

In de gepresenteerde casus klaagde de patiënt over vage symptomen zoals epigastrische pijn, anorexie, en gewichtsverlies. Bij nadere evaluatie met endoscopie, biopsie en CECT werd de diagnose PDA gesteld. De patiënt had echter geen klinische manifestatie van darmobstructie. Bovendien bleek uit het onderzoek geen stenose in het eerste deel van de twaalfvingerige darm, waar de tumor was gegroeid. De zeldzame presentatie van de tumor bij onze patiënte wordt nog duidelijker als men bedenkt dat het eerste deel van het duodenum de minst voorkomende plaats is waar de tumor voorkomt en dat stenose met kenmerken van obstructie zeer vaak voorkomt bij PDA. De ongewone presentatie heeft hoogstwaarschijnlijk geleid tot een vertraagde diagnose en de tumor in staat gesteld een vergevorderd stadium te bereiken. Vandaar dat de patiënt slechts palliatieve zorg kreeg.

Conclusie

Primair adenocarcinoom van het duodenum is een zeldzame maligniteit, nog meer wanneer deze zich presenteert zonder stenose. Ook al zijn de klinische verschijnselen niet-specifiek, clinici moeten altijd een hoge mate van verdenking handhaven om vertraging in de diagnose of een verkeerde diagnose te voorkomen.