Vol. 14 -Issue 1 – Page 12
CCS Prep!
Procedurele codering van de inbreng van centrale veneuze toegangsprocedures: CPT vs. ICD-9-CM
Prepared by HSS Inc. staff
Simpel gezegd is veneuze katheterisatie een manier om toegang te krijgen tot aderen. Een centraal veneuze toegangskatheter of -apparaat wordt gebruikt om medicijnen of intraveneuze vloeistoffen toe te dienen of bloedmonsters te nemen. Centrale veneuze toegangskatheters en centrale veneuze toegangstoestellen (VAD’s) zijn twee verschillende methoden van veneuze katheterisatie. De juiste procedurele codering van centrale veneuze katheters en centrale veneuze apparaten (CVD) is enigszins problematisch voor veel codeurs. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de terminologie die artsen gebruiken wanneer ze de ingebrachte katheters en hulpmiddelen beschrijven. Sommige artsen gebruiken de term “vascular access device” voor elk type centrale veneuze katheterisatie zonder voldoende informatie te verstrekken over het precieze type dat is ingebracht, of het nu gaat om een niet-ge-tunnelde of getunnelde centrale veneuze katheter of om het inbrengen van een getunnelde, implanteerbare, gedeeltelijk of volledig centrale VAD zoals gedefinieerd in Coding Clinic en CPT Assistant. Ook is het mogelijk dat de arts niet altijd documenteert of de inbrengplaats centraal of perifeer is. Dit gebrek aan precieze documentatie voor de procedures veroorzaakt verwarring en frustratie bij de codeur. Dit artikel zal de procedures en de bijbehorende codes voor het inbrengen van intraveneuze centrale veneuze toegangskatheters of -apparaten verduidelijken, zowel vanuit CPT- als ICD-9-CM-perspectief.
Centrale veneuze katheters of centrale lijnen, zoals ze ook wel worden genoemd, worden in grote aders geplaatst, zoals de subclavianus of de jugularus. Deze aders bevinden zich in de hals of de borst. Er is een ander type centrale veneuze katheter die perifeer wordt ingebracht in de arm of het bovenbeen. Dit wordt de perifeer ingebrachte centrale katheter of PICC genoemd. Perifere veneuze katheters worden ingebracht in oppervlakkige aderen, meestal in de armen, benen, voeten of het hoofd. Het inbrengen van de perifere veneuze katheter gebeurt meestal door een verpleegster aan het bed. Om als centrale lijn te worden beschouwd, moet een katheter eindigen in de subclavische, brachiocephale, innominate of iliacale venen, of op de kruising van een van deze venen met de vena cava superior of inferior.
CVD’s zijn ook bekend als implanteerbare CVD’s, als implanteerbare vasculaire of VAD’s, als implanteerbare veneuze toegangspoorten en als totaal implanteerbaar vasculair toegangsapparaat (TIVAD). Het vaattoegangshulpmiddel wordt in het lichaam geïmplanteerd om gemakkelijke toegang tot het vasculaire systeem te verschaffen. VAD’s zijn ontworpen om langdurige, herhaalde toegang tot het vasculaire systeem te verschaffen zonder het trauma van herhaalde naaldprikken. Patiënten die totale parenterale voeding (TPN), chemotherapie, dialyse, enz. nodig hebben, zijn goede kandidaten voor deze hulpmiddelen.
Een volledig geïmplanteerde VAD, ook bekend als een poort, bestaat uit twee delen, een injectiepoort die eruitziet als een klein hoedje en een steriel kathetersysteem. Het inbrengen van deze poort is een operatieve ingreep. Dit is een andere aanwijzing voor de codeur om op te letten bij de codering van een implanteerbaar CVD, een operatief verslag. De katheter zelf wordt geplaatst in centrale, grote, diepe aders, zoals de subclavische en de jugulara in plaats van perifere aders en vervolgens getunneld door het subcutane weefsel. Deze tunneltechniek is een andere zeer belangrijke aanwijzing voor de codeur bij het bepalen van de juiste code om toe te kennen. De katheter wordt dan verankerd op of onder het subcutane weefsel. De katheter is dus volledig ingebed. Na het inbrengen van de katheter maakt de chirurg een kleine ruimte onder de huid, een zogenaamde “pocket”, om de poort in op te nemen. Dit is meestal in de borststreek, maar kan ook op de arm zijn. De katheter wordt dan op de poort aangesloten en de poort wordt op zijn plaats gehecht. De pocket wordt dan gesloten. De poort kan dan zo nodig percutaan worden geopend met een niet-snijdende naald, zoals een Huber of Angiocath. Enkele voorbeelden van implanteerbare veneuze toegangspoorten zijn Medi-port, Port-a-cath, Infus-a-port, P.A.S. Port en Groshong port.
Een ander type VAD is een gedeeltelijk geïmplanteerde VAD, die bestaat uit een getunnelde katheter, een katheter die langer is dan een gewone veneuze katheter omdat hij van onder het tepelniveau tot het subclaviculaire gebied moet reiken. De plaatsing ervan is ook een operatieve ingreep, net als de totaal implanteerbare poort. De katheter wordt meestal ingebracht in de subclavische ader net onder het sleutelbeen of in de inwendige halsader. Vervolgens wordt hij door het onderhuidse weefsel getunneld en naar buiten gebracht en meestal aan de huid gehecht. De toegang tot de ader gebeurt via het uiteinde van de katheter zelf. Het maken van deze tunnel is een specifieke en afzonderlijke chirurgische stap, en niet een eenvoudige huidincisie met een verwijding van een kanaal. Deze stap in de tunnel is een zeer belangrijke aanwijzing voor de codeur om de juiste code te bepalen. Voorbeelden van gedeeltelijk geïmplanteerde VAD’s, getunnelde katheters, zijn Hickman, Broviac, Leonard en Ventra.
Samenvattend zijn er twee soorten VAD’s: een volledig geïmplanteerde en een gedeeltelijk geïmplanteerde. Beide soorten VAD’s zijn ontworpen om herhaalde toegang tot het vasculaire systeem te verschaffen zonder het trauma of de complicaties van meerdere venapuncturen. Net als gewone veneuze katheters worden VAD’s, wanneer ze niet worden gebruikt, gespoeld met een zoutoplossing of een oplossing met heparine om de doorgankelijkheid te behouden. In tegenstelling tot gewone katheters kunnen VAD’s echter weken of maanden op hun plaats blijven in plaats van dagen. VAD’s worden over het algemeen geplaatst bij patiënten die een langdurige toegang nodig hebben voor chemotherapie, totale parenterale voeding (TPN) of bloedafname. Deze patiënten hebben meestal een verzwakt immuunsysteem, waardoor ze vatbaar zijn voor een verhoogd aantal infecties. VAD’s zorgen voor de nodige vasculaire toegang met minimale manipulatie en herplaatsing, waardoor het risico op infectie wordt beperkt. Het volledig geïmplanteerde apparaat wordt meestal een poort genoemd, terwijl het gedeeltelijk geïmplanteerde apparaat een getunnelde katheter is. Beide procedures zijn operatieve procedures en worden uitgevoerd in de operatiekamer, interventionele radiologie suite of een speciale procedure kamer.
Voor het jaar 2004, heeft CPT nieuwe, afzonderlijke codes voor niet-tunneled en getunnelde centrale veneuze toegang procedures. Daarom zijn de eerste woorden waarop men zich moet concentreren bij het coderen van de inbrenging van centrale veneuze toegangsprocedures “niet getunneld” en “getunneld”. Het volgende sleutelwoord is katheter of apparaat. De niet-ge-tunnelde centrale veneuze toegangskatheter kan centraal of perifeer worden geplaatst, met een verschillende reeks codes toegewezen volgens de plaats van inbrenging, centraal of perifeer, en volgens de leeftijd van de patiënt. Niet-tunnelvormige, centraal geplaatste veneuze toegangskatheters en niet-tunnelvormige, perifeer ingebrachte centrale veneuze katheters zullen geen poort of pomp hebben. De nieuwe codes zijn: 36555 (inbrengen van een niet-tunnelvormige, centraal geplaatste centrale veneuze katheter, jonger dan 5 jaar), en code 36556 voor de leeftijd van 5 jaar of ouder. Het inbrengen van een niet getunnelde, perifeer ingebrachte centrale veneuze katheter, of PICC, wordt ook uitgesplitst naar leeftijd. De nieuwe codes zijn 36568 (inbrengen van een niet getunnelde, perifeer ingebrachte centrale veneuze katheter, zonder subcutane poort of pomp, jonger dan 5 jaar), en 36569 voor de leeftijd van 5 jaar of ouder.
CPT heeft ook nieuwe codes verstrekt voor het inbrengen van getunnelde centrale VAD’s, ongeacht of het katheters of apparaten zijn, en voor perifeer ingebrachte centrale VAD’s. De codes voor getunnelde centrale veneuze katheters zijn uitgesplitst naar leeftijd. De code voor het inbrengen van een getunnelde centraal geplaatste centrale veneuze katheter, zonder subcutane poort of pomp, jonger dan 5 jaar is 36557, en code 36558 voor de leeftijd van 5 jaar of ouder. Er zijn vijf nieuwe codes voor centraal ingebrachte centrale VAD’s, elk met verschillende kwalificaties. De codes voor een getunnelde centraal ingebrachte centrale VAD met een subcutane poort zijn uitgesplitst naar leeftijd. De code voor het inbrengen van een getunneld CVD met een pomp is een op zichzelf staande code en wordt niet uitgesplitst volgens leeftijd. Bovendien worden de twee nieuwe codes voor het inbrengen van katheters van het Tesio-type, waarbij de getunnelde centraal ingebrachte centrale VAD twee katheters vereist via twee afzonderlijke veneuze toegangspunten, gekwalificeerd door het gebruik of het gebrek daaraan van een subcutane poort of pomp. Ze worden niet ingedeeld volgens leeftijd. Daarnaast zijn er twee nieuwe codes voor perifeer ingebrachte centrale VAD’s, met subcutane poorten, opnieuw onderverdeeld volgens de leeftijd van de patiënt.
Code 36560 is voor de inbrenging van een getunnelde centraal ingebrachte centrale VAD met subcutane poort, jonger dan 5 jaar, en code 36561 is voor de leeftijd van 5 jaar of ouder. Code 36563 is voor de inbrenging van een getunnelde centraal geplaatste centrale VAD met subcutane pomp. Code 36565 is voor de inbrenging van een getunnelde centraal geplaatste centrale VAD, waarvoor twee katheters nodig zijn via twee afzonderlijke veneuze toegangspunten, zonder subcutane poort of pomp (bv. katheter van het Tesio-type), en code 36566 is voor hetzelfde maar met een subcutane poort(en). De nieuwe codes voor het inbrengen van een perifeer ingebrachte centrale VAD, met een subcutane poort, onder de 5 jaar is 36570, en 36571, voor de leeftijd van 5 jaar of ouder. Men moet in gedachten houden dat als de term apparaat wordt gebruikt, poort inherent is aan die definitie.
Samenvattend kunnen centraal ingebrachte centrale veneuze katheters niet-tunnelvormig of getunneld zijn. Zij kunnen worden geplaatst bij patiënten jonger dan 5 jaar of 5 jaar en ouder. De centraal geplaatste katheters, of ze nu niet getunneld of getunneld zijn, hebben geen subcutane poort of pomp. Als de centraal geplaatste centrale veneuze katheters getunneld zijn, worden ze ook gedeeltelijk geïmplanteerde vasculaire toegangshulpmiddelen genoemd. Centraal veneuze toegangshulpmiddelen worden ingebracht met behulp van een tunneltechniek. Ze staan ook bekend als VAD’s. De codes voor het centraal veneus toegangshulpmiddel met een subcutane poort worden gedifferentieerd volgens de leeftijd van de patiënt. De code voor de centrale VAD met een subcutane pomp is dat niet, aangezien er slechts één code voor deze procedure is. De codes voor het inbrengen van een CVD waarbij twee katheters nodig zijn via twee afzonderlijke veneuze toegangspunten (bv. katheters van het Tesio-type) worden onderscheiden op basis van de aan- of afwezigheid van de subcutane poort of pomp, zonder leeftijdskwalificatie. Perifeer ingebrachte centrale veneuze katheters zijn niet-tunnelvormig, hebben geen poort of pomp, en worden geplaatst bij patiënten jonger dan 5 jaar of 5 jaar en ouder. Perifeer ingebrachte CVD’s kunnen een poort hebben en worden geplaatst bij patiënten jonger dan 5 jaar of ouder dan 5 jaar.
ICD-9-CM biedt een eenvoudiger aanpak voor de codering van het inbrengen van centrale veneuze katheters en VAD’s. Voor het inbrengen van een geheel of gedeeltelijk implanteerbare VAD is er één code, 86.07 (Inbrengen van een geheel implanteerbaar vasculair toegangshulpmiddel). Er zijn slechts twee codes voor het inbrengen van centrale veneuze katheters, code 38.93 voor veneuze katheterisatie, niet elders geclassificeerd, en code 38.95 voor veneuze katheterisatie voor nierdialyse. ICD-9-CM vereist de toevoeging van code 38.94, veneuze cutdown, indien deze benadering wordt gebruikt. Vanaf 2004 maakt de CPT geen onderscheid meer tussen veneuze toegangen die percutaan of door cutdown tot stand zijn gekomen.
Om het verder uit te leggen, een veneuze cutdown is een andere benadering voor de plaatsing van een centrale veneuze katheter. De grote vena saphena bij de enkel is de meest gebruikte plaats voor deze procedure. De ader wordt geïsoleerd en een lusdraad wordt onder de ader doorgevoerd. De apex van de lus wordt vervolgens doorgesneden. De distale ligatuur wordt geknoopt en de uiteinden van de proximale ligatuur worden zonder knopen vastgehouden. Een naald wordt gebruikt om de ader te transfixeren op de plaats waar de cannulatie moet worden aangebracht. De omtrek van de ader vóór de naald wordt bijna volledig ingesneden met een scalpel. De naald voorkomt verwonding van de achterwand van de ader en vergemakkelijkt tevens een zuivere insnijding. De intraveneuze canule zonder de binnenste naald wordt vervolgens in de venotomie-opening ingebracht, waarbij de naald de ader op zijn plaats houdt. De naald wordt vervolgens verwijderd, de proximale ligatuur wordt over de canule gebonden en de wond wordt gesloten. De code 38.94 moet worden gebruikt naast ICD-9-CM code 38.93 wanneer een centraal veneuze katheter op deze manier wordt geplaatst. Zie Coding Clinic, september-oktober, 1984, blz. 8, voor dit voorbeeld:
“Cutdown placement of central venous catheter for chemotherapy includes the following:
38.94, Venous cutdown
38.93, Other venous catheterization
99.25, Infusie van antikankermedicijn”
Een ander belangrijk verschil tussen CPT en ICD-9-CM is het feit dat CPT-codes voor centrale veneuze catheterisatie, ongeacht de leeftijd en aanpak, de volgende doeleinden omvatten: centrale veneuze druk, hyperalimentatie, hemodialyse en chemotherapie. In ICD-9-CM is er een afzonderlijk identificeerbare code voor centrale veneuze katheterisatie voor nierdialyse, code 38.95. Deze code moet alleen worden gebruikt voor de centrale veneuze katheter voor de nierdialyse. Let op: als een gedeeltelijk of volledig implanteerbaar apparaat wordt gebruikt voor nierdialyse, moet code 86.07 (insertie van een volledig implanteerbaar vasculair toegangsapparaat) worden gebruikt. Bovendien bevat ICD-9-CM ook afzonderlijke codes voor bewaking van de bloedsomloop, codes 89.60-89.69, die niet mogen worden gebruikt in combinatie met code 38.93. Ten slotte zijn veneuze katheterisaties voor hartkatheterisaties in ICD-9-CM codes 37.21-37.23 en niet code 38.93.
Procedurele codering van centrale veneuze toegangsprocedures hangt niet alleen af van de vaardigheid en kennis van de codeur, maar ook van de documentatie die door de arts in het medisch dossier wordt verstrekt. De codeur moet zorgvuldig de volledige documentatie in het dossier lezen, met inbegrip van de voortgangsnotities, operatierapporten, radiologierapporten en speciale procedure-rapporten, om correct vast te stellen welk hulpmiddel voor de patiënt werd gebruikt. Als de codeur niet zeker is van de uitgevoerde procedure, moet de arts worden ondervraagd.
Vragen
1. Een nieuw hemodialyse toegangssysteem wordt gebruikt om directe toegang te verschaffen aan patiënten met eindstadium nierziekte. Dit systeem bestaat uit twee toegangskleppen en canules die gewoonlijk onder het sleutelbeen worden geïmplanteerd en via een tunnel naar de halsader en andere centrale aders worden geleid. De kleppen zijn zo ontworpen dat een 14-gauge fistelnaald een interne klem in werking kan stellen wanneer de naald de kleppen binnengaat. Zodra de klem geopend is, stroomt het bloed. Wanneer de naald wordt teruggetrokken, stopt de bloedstroom. De canules met enkelvoudig lumen worden aan de kleppen bevestigd en op een arteriële en veneuze afzuigplaats geplaatst. Dit systeem is klaar voor gebruik onmiddellijk nadat het geïmplanteerd is. Welke ICD-9-CM procedurecode is geschikt voor het inbrengen van dit toegangssysteem?
a. 38.93
b. 86.07
c. 38.94
d. 38.99
2. Wat zijn de juiste ICD-9-CM- en CPT-codes voor het inbrengen van een PICC-lijn bij een 62-jarige patiënt? De katheter wordt ingebracht via een venapunctie met een voerdraadintroducer. De voerdraad wordt verwijderd en een verlengset wordt aan de katheter bevestigd. De inbrengplaats wordt vervolgens beveiligd met steri-strips en een verband.
a. 36568, 86.07
b. 36569, 38.91
c. 36569, 38.93
d. 36563, 38.93
3. Bij een 73-jarige patiënte werd een poort via de externe jugulaire vene in de superieure vena cava ingebracht en op zijn plaats vastgemaakt. De poort werd subcutaan in een ingesneden gebied van de linker voorste borstwand getunneld. De poort werd verbonden met een Port-A-Cath. De Port-A-Cath werd aan de pectoralis gehecht. Het onderhuidse weefsel werd gehecht en de huid werd gesloten met nietjes. Wat zijn de juiste ICD-9-CM en CPT procedure codes?
a. 36561, 86.07
b. 36565, 38.91
c. 36563, 38.93
d. 36563, 86.07
4. Indien voor het inbrengen van een centraal ingebrachte centraal veneuze katheter bij een kind van 5 1/2 jaar een niet-tunnelmethode wordt gebruikt, welke CPT-code moet dan worden gebruikt om de geleverde prestatie aan te duiden?
a. 36555
b. 36556
c. 36568
d. 36571
5. Een 55-jarige man heeft op lange termijn een centrale veneuze toegang nodig. Er wordt een getunnelde centraal veneuze dialysekatheter geplaatst. De juiste CPT- en ICD-9-CM-procedurecodes zijn:
a. 36558, 38.95
b. 36558, 86.07
c. 36561, 86.07
d. 36565, 38.95
De column van deze maand is voorbereid door Melinda Stegman, MBA, CCS, manager van klinische HIM-diensten, en Beverly Finney, RHIA, senior consultant, HSS Inc. (www.hssweb.com), die gespecialiseerd is in de ontwikkeling en het gebruik van software en e-commerce oplossingen voor het beheer van codering, terugbetaling, naleving en weigeringsbeheer in de gezondheidszorg.
Antwoorden
1. b; Wijs code 86.07 (Inbrengen van een totaal implanteerbaar vasculair toegangsapparaat ) toe, voor het inbrengen van dit hemodialyse toegangssysteem.
2. c; Er is geen sprake van een subcutane poort of pomp en de patiënt is ouder dan 5 jaar. CPT code 36569 is het meest geschikt. Omdat de katheter door de huid naar buiten is gebracht, is de juiste codetoekenning 38.93 (Punctie van bloedvat, veneuze katheterisatie, NEC).
3. a; Ken CPT-code 36561 toe omdat een poort is geïmplanteerd en een tunneltechniek is gebruikt bij een patiënt ouder dan 5 jaar. Ken code 86.07 (Inbrengen van een volledig implanteerbaar vasculair toegangsapparaat) toe, omdat de katheter op of onder de onderhuid (in dit geval op de spier) is gehecht, de katheter volledig is ingebed, en geen deel van de katheter door de huid naar buiten is gebracht.
4. b; Code 36555 en code 36556 bevatten taal die verwijst naar de leeftijd van 5 jaar als een factor voor het bepalen van het gebruik van deze codes. Omdat de codes de leeftijd van 5 jaar als referentiepunt gebruiken, moeten centrale lijnplaatsingen voor iedereen ouder dan vijf jaar (bv. vijf jaar en één dag of ouder) worden geïdentificeerd met behulp van de codes die verwijzen naar ouder dan vijf jaar. Op soortgelijke wijze identificeren de codes die verwijzen naar de leeftijd van 5 jaar of jonger de diensten die worden verleend aan iemand die jonger is dan 5 jaar (d.w.z. 4 jaar en 364 dagen oud of jonger). Daarom, in antwoord op de specifieke vraag, als een niet-ge tunnelde methode wordt gebruikt om een centraal ingebrachte centrale lijnkatheter in een 5 1/2-jarig kind te plaatsen, dan moet code 36556 worden gebruikt om de specifieke verleende dienst te identificeren.
5. b; Omdat de VAD werd geplaatst via een tunnelingtechniek zonder vermelding van een poort of pomp en de patiënt ouder is dan 5 jaar, is CPT-code 36558 het meest geschikt. Omdat een tunneltechniek werd gebruikt, moet ICD-9-CM-code 86.07 worden toegewezen.