Heading

Algemene informatie:

De postpartumperiode

Tijdens de postpartumperiode ervaart ongeveer 85% van de vrouwen een of andere vorm van stemmingsstoornis. Bij de meesten zijn de symptomen mild en van korte duur; 10 tot 15% van de vrouwen ontwikkelt echter ernstiger symptomen van depressie of angst. Psychiatrische aandoeningen na de bevalling worden gewoonlijk in drie categorieën onderverdeeld: (1) postpartum blues, (2) postpartum depressie en (3) postpartum psychose. Het kan nuttig zijn om deze stoornissen te zien als bestaande langs een continuüm, waarbij postpartum blues de mildste en postpartum psychose de meest ernstige vorm van postpartum psychiatrische ziekte is.

Postpartum blues

Het blijkt dat ongeveer 50 tot 85% van de vrouwen postpartum blues ervaart tijdens de eerste paar weken na de bevalling. Gezien hoe vaak dit soort stemmingsstoornissen voorkomt, is het wellicht juister om de blues te beschouwen als een normale ervaring na de bevalling in plaats van een psychiatrische ziekte. In plaats van gevoelens van droefheid, melden vrouwen met de blues vaker stemmingswisselingen, huilerigheid, angst of prikkelbaarheid. Deze symptomen bereiken meestal hun hoogtepunt op de vierde of vijfde dag na de bevalling en kunnen een paar uur of een paar dagen aanhouden, waarna ze binnen twee weken na de bevalling spontaan verdwijnen. Hoewel deze symptomen onvoorspelbaar en vaak verontrustend zijn, staan ze het functioneren van de vrouw niet in de weg. Er is geen specifieke behandeling nodig; wel moet worden opgemerkt dat de blues soms een voorbode is van de ontwikkeling van een ernstiger stemmingsstoornis, vooral bij vrouwen met een voorgeschiedenis van depressie. Als de symptomen van depressie langer dan twee weken aanhouden, moet de patiënt worden geëvalueerd om een ernstiger stemmingsstoornis uit te sluiten.

Postpartum Depressie

Postpartum Depressie ontstaat meestal in de eerste twee tot drie postpartum maanden, maar kan op elk moment na de bevalling optreden. Sommige vrouwen merken het begin van mildere depressieve symptomen al tijdens de zwangerschap. Postpartum depressie is klinisch niet te onderscheiden van depressie die op andere momenten in het leven van een vrouw voorkomt. De symptomen van een postpartum depressie zijn onder meer:

• Depressieve of verdrietige stemming
• Vreesdheid
• Verlies van interesse in gebruikelijke activiteiten
• Gevoelens van schuld
• Gevoelens van waardeloosheid of onbekwaamheid
• vermoeidheid
• slaapstoornissen
• verandering in eetlust
• slechte concentratie
• suïcidale gedachten

Significante angstsymptomen kunnen ook optreden. Gegeneraliseerde angst komt vaak voor, maar sommige vrouwen krijgen ook paniekaanvallen of hypochondrie. Er is ook melding gemaakt van een postpartum obsessieve-compulsieve stoornis, waarbij vrouwen verontrustende en opdringerige gedachten hebben om hun kind iets aan te doen. Vooral in mildere gevallen kan het moeilijk zijn om een postpartum depressie vast te stellen, omdat veel van de symptomen die worden gebruikt om een depressie vast te stellen (bv. slaap- en eetluststoornissen, vermoeidheid) ook voorkomen bij postpartum vrouwen zonder depressie. De Edinburgh Postnatale Depressie Schaal is een 10-item vragenlijst die kan worden gebruikt om vrouwen met PPD te identificeren. Op deze schaal zijn een score van 12 of hoger of een bevestigend antwoord op vraag 10 (aanwezigheid van suïcidale gedachten) zorgwekkend en wijzen op de noodzaak van een grondigere evaluatie.

Postpartum Psychose

Postpartum psychose is de ernstigste vorm van postpartum psychiatrische aandoening. Het is een zeldzame gebeurtenis die voorkomt bij ongeveer 1 tot 2 op de 1000 vrouwen na de bevalling. De presentatie is vaak dramatisch, met het begin van de symptomen al in de eerste 48 tot 72 uur na de bevalling. De meerderheid van de vrouwen met een kraambedpsychose ontwikkelt de symptomen binnen de eerste twee weken na de bevalling.

Het lijkt erop dat een kraambedpsychose in de meeste gevallen een episode van bipolaire ziekte vertegenwoordigt; de symptomen van een kraambedpsychose lijken het meest op die van een snel evoluerende manische (of gemengde) episode. De eerste tekenen zijn rusteloosheid, prikkelbaarheid en slapeloosheid. Vrouwen met deze stoornis vertonen een snel wisselende depressieve of geëxalteerde stemming, desoriëntatie of verwarring, en grillig of ongeorganiseerd gedrag. Waanvoorstellingen zijn gebruikelijk en concentreren zich vaak op de zuigeling. Auditieve hallucinaties die de moeder opdragen zichzelf of haar kind iets aan te doen, kunnen ook voorkomen.

–

Depressie en Obsessief Compulsieve Symptomen tijdens de Postpartum Periode

Ondanks verschillende studies die beginnen aan te tonen dat moederlijke angst tijdens de zwangerschap een negatieve invloed kan hebben op de neurologische ontwikkeling van het nageslacht, is er zowel door clinici als door onderzoekers weinig aandacht besteed aan moederlijke angst na de bevalling. Dit kan te maken hebben met de klinische overlap tussen depressie en angstsymptomen. Routine postpartum screening omvat over het algemeen het beoordelen van symptomen van depressie, maar angststoornissen worden vaak gemaskeerd. Voorlichting aan artsen over postpartum angst kan zeer nuttig zijn voor patiënten.

Nieuwe studies tonen aan dat zwangerschap en bevalling vaak worden geassocieerd met het begin van de Obsessieve Compulsieve Stoornis (OCD), een type van angststoornis. Sommige vrouwen hebben geen OCD, maar hebben wel last van obsessief-compulsieve symptomen.

Miller en collega’s wilden in hun twee recente studies (Miller, Hoxha, Wisner, & Gossett, 2015a, 2015b) licht werpen op postpartum depressie en angst, met en zonder obsessies.

Een prospectieve cohortstudie bij 461 vrouwen werd uitgevoerd om de fenomenologie en de meest voorkomende obsessieve en dwangmatige symptomen aanwezig bij postpartumvrouwen zonder een diagnose van obsessieve compulsieve stoornis (OCD) te onderzoeken. Van de 461 geïncludeerde vrouwen scoorde 11,2% positief voor OCD na 2 weken postpartum, terwijl 37,5% subklinische obsessies of compulsies rapporteerde. Zowel op 2 als op 6 weken, onder de vrouwen die negatief scoorden voor OCD, waren de meest gemelde obsessies agressie en besmetting, en de meest gemelde compulsies schoonmaken/wassen, controleren. Vrouwen met compulsies, met agressieve, religieuze en somatische obsessies en obsessies met symmetrie hadden meer kans om positief te screenen voor OCD . De gegevens van Miller en collega’s toonden ook aan dat vrouwen met subklinische obsessies of compulsies veel meer kans hadden op een depressie, aangezien bijna 25% van deze vrouwen ook positief screenden op depressie.

In een secundaire analyse van hun prospectieve cohortstudie onderzochten Miller en collega’s het klinische beloop van postpartum angst en zij bevestigden de klinische overlap tussen postpartum angst en depressie. Een groot aantal vrouwen met een postpartum depressie had angstsymptomen en obsessieve-compulsieve symptomen in de onmiddellijke postpartum periode. Op 2 weken postpartum hadden 19,9% van de vrouwen met een depressie meer kans op comorbide state-trait anxiety, vergeleken met 1,3% vrouwen die negatief screenden op depressie. Zowel 2 als 6 weken na de bevalling hadden vrouwen met een depressie vaker last van obsessies en dwanghandelingen dan vrouwen zonder depressie. Terwijl de angstsymptomen na verloop van tijd verdwenen, bleven de obsessieve-compulsieve symptomen bestaan. Na 6 maanden postpartum waren er geen verschillen in angstsymptomen tussen vrouwen met en zonder depressie, maar het verschil in obsessieve-compulsieve symptomen bleef bestaan (p=0,017). Dit alles betekent ernstige onrust voor vrouwen en therapeutische implicaties voor clinici.

Gezien de mogelijke nadelige effecten van onbehandelde stemmings- en angstsymptomen op zowel de moeder als het kind, wordt zorgvuldige screening en vroege herkenning van angstsymptomen tijdens de postpartumperiode aanbevolen.

What Causes Postpartum Depression?

De postpartumperiode wordt gekenmerkt door een snelle verschuiving in de hormonale omgeving. In de eerste 48 uur na de bevalling dalen de oestrogeen- en progesteronconcentraties dramatisch. Aangezien deze gonadale steroïden neurotransmittersystemen moduleren die betrokken zijn bij de regulatie van de stemming, hebben veel onderzoekers een rol voor deze hormonale shirts in het ontstaan van postpartum affectieve ziekte voorgesteld. Hoewel er geen consistente correlatie blijkt te bestaan tussen serumspiegels van oestrogeen, progesteron, cortisol of schildklierhormonen en het optreden van postpartum stemmingsstoornissen, veronderstellen sommige onderzoekers dat er een subgroep vrouwen is die bijzonder gevoelig zijn voor de hormonale veranderingen die na de bevalling optreden. Deze groep vrouwen zou kwetsbaarder kunnen zijn voor PPD en voor andere hormonaal aangedreven stemmingsstoornissen, zoals die zich voordoen tijdens de premenstruele fase van de menstruatiecyclus of tijdens de perimenopauze.

Overige factoren kunnen een rol spelen in de etiologie van PPD. Een van de meest consistente bevindingen is dat bij vrouwen die melding maken van ontevredenheid over hun huwelijk en/of onvoldoende sociale steun, postpartum depressieve ziekte vaker voorkomt. Verschillende onderzoekers hebben ook aangetoond dat stressvolle gebeurtenissen tijdens de zwangerschap of rond de bevalling de kans op een postpartum depressie lijken te vergroten.

Hoewel al deze factoren samen PPD kunnen veroorzaken, is het ontstaan van deze stoornis waarschijnlijk een weerspiegeling van een onderliggende kwetsbaarheid voor affectieve ziekten. Vrouwen met een voorgeschiedenis van depressie of bipolaire stoornis zijn kwetsbaarder voor PPD, en vrouwen die PPD ontwikkelen, hebben vaak ook terugkerende episoden van depressie die niets met de zwangerschap of bevalling te maken hebben.

Wie loopt risico op een postpartum depressie?

Alle vrouwen zijn kwetsbaar voor een postpartum depressie, ongeacht hun leeftijd, burgerlijke staat, opleidingsniveau of sociaaleconomische status. Hoewel het onmogelijk is te voorspellen wie PPD zal ontwikkelen, zijn er wel bepaalde risicofactoren voor PPD geïdentificeerd, waaronder:

• Eerdere episode van PPD
• Depressie tijdens zwangerschap
• Historie van depressie of bipolaire stoornis
• Recente stressvolle levensgebeurtenissen
• Onvoldoende sociale steun
• Huwelijksprobleem

Klik hier om een blogpost uit 2005 te lezen over risicofactoren voor PPD.

Klik hier om te lezen over obesitas in verband met risico na de bevalling.

Behandeling van postpartumziekte

Postpartumdepressie komt voor langs een continuüm, en het type behandeling dat wordt gekozen is gebaseerd op de ernst en het type van de aanwezige symptomen. Voordat een psychiatrische behandeling wordt gestart, moeten echter medische oorzaken voor stemmingsstoornissen (bijv. schildklierdisfunctie, bloedarmoede) worden uitgesloten. De eerste evaluatie moet een grondige anamnese, lichamelijk onderzoek en routine laboratoriumonderzoek omvatten.

Non-farmacologische therapieën zijn nuttig bij de behandeling van postpartum depressie. In een gerandomiseerd onderzoek werd aangetoond dat kortdurende cognitieve gedragstherapie (CGT) even effectief was als behandeling met fluoxetine bij vrouwen met een postpartum depressie. Interpersoonlijke therapie (IPT) is ook effectief gebleken voor de behandeling van vrouwen met een milde tot matige postpartum depressie. IPT is niet alleen effectief voor de behandeling van de symptomen van depressie, vrouwen die IPT krijgen, profiteren ook van aanzienlijke verbeteringen in de kwaliteit van hun interpersoonlijke relaties. Lees deze blogpost uit 2004 en deze post uit 2007 voor meer informatie over CGT als behandeloptie.

Deze niet-farmacologische interventies kunnen met name aantrekkelijk zijn voor patiënten die terughoudend zijn ten aanzien van het gebruik van psychotrope medicatie (bijvoorbeeld vrouwen die borstvoeding geven) of voor patiënten met mildere vormen van depressieve ziekte. Vrouwen met een ernstiger postpartum depressie kunnen kiezen voor een farmacologische behandeling, als aanvulling op of in plaats van deze niet-farmacologische therapieën.

Tot op heden hebben slechts enkele studies systematisch de farmacologische behandeling van postpartum depressie beoordeeld. Conventionele antidepressiva (fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, en venlafaxine) hebben hun werkzaamheid bij de behandeling van postpartum depressie bewezen. In al deze onderzoeken waren de standaard doseringen van antidepressiva effectief en werden ze goed verdragen. Bij de keuze van een antidepressivum moet rekening worden gehouden met de eerdere reactie van de patiënt op antidepressiva en met het bijwerkingenprofiel van een bepaald medicijn. Specifieke serotonine heropname remmers (SSRI’s) zijn ideale eerstelijns middelen, omdat ze anxiolytisch, niet sederend en goed te verdragen zijn. Voor vrouwen die SSRI’s niet kunnen verdragen, kan bupropion (Wellbutrin) een alternatief zijn; hoewel één pilotstudie suggereert dat bupropion mogelijk niet zo effectief is als SSRI’s. Tricyclische antidepressiva (TCA’s) worden vaak gebruikt en zijn, omdat ze meer kalmerend werken, wellicht geschikter voor vrouwen die zich presenteren met opvallende slaapstoornissen. Gezien de prevalentie van angstsymptomen in deze populatie, kan aanvullend gebruik van een benzodiazepine (bijv. clonazepam, lorazepam) zeer nuttig zijn.

Perperale psychose wordt beschouwd als een psychiatrische noodsituatie die gewoonlijk intramurale behandeling vereist. Acute behandeling met hetzij typische of atypische anti-psychotische medicatie is geïndiceerd. Gezien de bewezen relatie tussen kraambedpsychose en bipolaire stoornis, moet een kraambedpsychose worden behandeld als een affectieve psychose en is een stemmingsstabilisator geïndiceerd. Elektroconvulsietherapie (ECT) wordt goed verdragen en is snel effectief bij ernstige postpartum depressie en psychose.

Gebruik van geneesmiddelen tijdens het geven van borstvoeding

De voordelen van borstvoeding voor de voeding, immunologie en psychologie zijn goed gedocumenteerd. Vrouwen die van plan zijn borstvoeding te geven moeten ervan op de hoogte zijn dat alle psychotrope medicijnen, inclusief antidepressiva, worden uitgescheiden in de moedermelk. De concentraties in de moedermelk blijken sterk te variëren. De hoeveelheid medicatie waaraan een zuigeling wordt blootgesteld hangt af van verschillende factoren, waaronder de dosering van de medicatie, de snelheid van het metabolisme van de medicatie bij de moeder, en de frequentie en het tijdstip van de voedingen (Llewelyn en Stowe).

In de afgelopen vijf jaar zijn er gegevens verzameld over het gebruik van verschillende antidepressiva tijdens de borstvoeding (besproken in Newport e.a. 2002). De beschikbare gegevens over de tricyclische antidepressiva fluoxetine, paroxetine en sertraline tijdens de borstvoeding zijn bemoedigend en suggereren dat significante complicaties gerelateerd aan neonatale blootstelling aan psychotrope middelen in de moedermelk zeldzaam lijken te zijn. Hoewel er minder informatie beschikbaar is over andere antidepressiva, zijn er geen meldingen van ernstige bijwerkingen in verband met blootstelling aan deze medicijnen.

Voor vrouwen met een bipolaire stoornis kan borstvoeding problematischer zijn. Ten eerste is er de zorg dat borstvoeding op verzoek de slaap van de moeder aanzienlijk kan verstoren en daardoor haar kwetsbaarheid voor terugval tijdens de acute postpartumperiode kan vergroten. Ten tweede zijn er meldingen van toxiciteit bij zogende zuigelingen in verband met blootstelling aan verschillende stemmingsstabilisatoren, waaronder lithium en carbamazepine, in de moedermelk. Lithium wordt in hoge concentraties uitgescheiden in de moedermelk, en de serumspiegels van zuigelingen zijn relatief hoog, ongeveer een derde tot de helft van de serumspiegels van de moeder, waardoor het risico van neonatale toxiciteit toeneemt. Blootstelling aan carbamazepine en valproïnezuur in de moedermelk is in verband gebracht met hepatotoxiciteit bij de zogende zuigeling.

Lees meer in ons specialisme Borstvoeding en psychiatrische medicatie.

Hoe PPD te voorkomen

Hoewel het moeilijk is om betrouwbaar te voorspellen welke vrouwen in de algemene bevolking postpartum stemmingsstoornissen zullen ervaren, is het mogelijk om bepaalde subgroepen van vrouwen te identificeren (d.w.z., vrouwen met een voorgeschiedenis van stemmingsstoornissen) die kwetsbaarder zijn voor postpartum affectieve ziekte. Huidig onderzoek geeft aan dat profylactische interventies kunnen worden ingesteld nabij of op het moment van de bevalling om het risico van postpartum ziekte te verminderen. Verschillende studies tonen aan dat vrouwen met een bipolaire stoornis of kraambedpsychose baat hebben bij een profylactische behandeling met lithium, die ofwel vóór de bevalling (bij 36 weken zwangerschap) of uiterlijk binnen de eerste 48 uur na de bevalling wordt ingesteld. Voor vrouwen met een voorgeschiedenis van postpartum depressie hebben verschillende studies een gunstig effect beschreven van profylactische antidepressiva (hetzij TCA’s of SSRI’s) die na de bevalling worden toegediend. Patiënten met postpartum psychiatrische aandoeningen worden een verscheidenheid aan diensten aangeboden door clinici met bijzondere expertise op dit gebied:

• Clinische evaluatie voor postpartum stemmings- en angststoornissen
• Medicatiebeheer
• Consultatie met betrekking tot borstvoeding en psychotrope medicatie
• Aanbevelingen met betrekking tot niet-farmacologische behandelingen
• Verwijzing naar ondersteunende diensten binnen de gemeenschap

Klik hier om een blogpost te lezen over de preventie van PPD.

Voor de meest recente informatie over psychiatrische stoornissen na de bevalling kunt u terecht op onze blog.

Hoe krijg ik een afspraak?

Consulten over behandelmogelijkheden kunnen worden ingepland door te bellen met onze intakecoördinator op 617-724-7792.

Als u zwanger bent of een zwangerschap plant, kunt u geïnteresseerd zijn in inschrijving in het Nationaal Zwangerschapsregister. Meer informatie over dit register vindt u hier. Voor een lijst van onze andere actieve onderzoeken kunt u terecht op onze onderzoekspagina.