Achtergrond
Root Cause Analysis (RCA) is een gestructureerde methode die wordt gebruikt om ernstige ongewenste voorvallen te analyseren. RCA werd oorspronkelijk ontwikkeld om industriële ongevallen te analyseren, maar wordt nu op grote schaal toegepast als een instrument voor foutenanalyse in de gezondheidszorg. Een centraal uitgangspunt van RCA is het identificeren van onderliggende problemen die de kans op fouten vergroten, waarbij de valkuil wordt vermeden om zich te richten op fouten van individuen. RCA maakt dus gebruik van de systeembenadering om zowel actieve fouten (fouten die optreden op het raakvlak tussen mensen en een complex systeem) als latente fouten (de verborgen problemen binnen gezondheidszorgsystemen die bijdragen tot ongewenste voorvallen) op te sporen. Het is een van de meest gebruikte retrospectieve methoden voor het opsporen van veiligheidsrisico’s.
RCA’s moeten over het algemeen een vooraf gespecificeerd protocol volgen dat begint met het verzamelen van gegevens en het reconstrueren van het voorval in kwestie door middel van dossieronderzoek en interviews met deelnemers. Een multidisciplinair team moet vervolgens de opeenvolging van gebeurtenissen analyseren die tot de fout hebben geleid, met als doel vast te stellen hoe de gebeurtenis heeft plaatsgevonden (door identificatie van actieve fouten) en waarom de gebeurtenis heeft plaatsgevonden (door systematische identificatie en analyse van latente fouten) (tabel). Het uiteindelijke doel van RCA is natuurlijk het voorkomen van toekomstige schade door het elimineren van de latente fouten die zo vaak ten grondslag liggen aan ongewenste voorvallen.
| Tabel. Factoren die kunnen leiden tot latente fouten | |
|---|---|
|
Type factor |
Voorbeeld |
Institutioneel/regelgevend |
Een patiënt met anticoagulantia kreeg een intramusculaire pneumokokkenvaccinatie, wat leidde tot een hematoom en een langere ziekenhuisopname. Het ziekenhuis stond onder druk van de regelgevende instanties om de pneumokokkenvaccinatie te verbeteren. |
Organisatorisch/management |
Een verpleegster ontdekte een medicatiefout, maar de arts ontmoedigde haar om deze te melden. |
|
Werkomgeving |
Het personeel van de operatiekamer had niet de juiste apparatuur om een hysteroscopie uit te voeren en improviseerde met apparatuur van andere sets. Tijdens de ingreep liep de patiënt een luchtembolie op. |
Teamomgeving |
Een chirurg voltooide een operatie hoewel hij door een verpleegkundige en de anesthesist was geïnformeerd dat de punt van de afzuigkatheter ontbrak. Het uiteinde werd vervolgens in de patiënt aangetroffen, waardoor een nieuwe operatie nodig was. |
Bemanning |
Een overwerkte verpleegkundige heeft per abuis insuline toegediend in plaats van een medicijn tegen misselijkheid, met een hypoglykemisch coma tot gevolg. |
|
Taakgerelateerd |
Een stagiaire berekende onjuist de equivalente dosis langwerkende MS Contin voor een patiënt die Vicodin had gekregen. De patiënt kreeg een overdosis opiaten en een aspiratiepneumonie, wat leidde tot een langdurig verblijf op de IC. |
|
Patiëntkenmerken |
De ouders van een jongetje hebben de instructies op een flesje acetaminofen verkeerd gelezen, waardoor hun kind leverschade opliep. |
Als voorbeeld wordt in een klassiek artikel een patiënt beschreven die een hartoperatie onderging die bedoeld was voor een andere, gelijknamige patiënt. Een traditionele analyse zou zich hebben kunnen richten op het toewijzen van individuele schuld, misschien aan de verpleegkundige die de patiënt voor de ingreep had gestuurd ondanks het ontbreken van een toestemmingsformulier. De daaropvolgende RCA bracht echter 17 verschillende fouten aan het licht, variërend van organisatorische factoren (de afdeling cardiologie gebruikte een zelfontwikkeld, foutgevoelig planningssysteem dat patiënten identificeerde aan de hand van hun naam in plaats van aan de hand van hun medisch dossiernummer) tot factoren in de werkomgeving (een coassistent neurochirurgie die de fout vermoedde, sprak de cardiologen niet tegen omdat de procedure zich in een technisch delicate fase bevond). Dit leidde ertoe dat het ziekenhuis een reeks systematische veranderingen doorvoerde om de kans op een soortgelijke fout in de toekomst te verkleinen.
RCA is een veelgebruikte term, maar velen vinden hem misleidend. Zoals wordt geïllustreerd door het Zwitserse kaasmodel, moeten meerdere fouten en systeemgebreken elkaar vaak kruisen voordat een kritisch incident de patiënt bereikt. Door een of meer van deze factoren als “oorzaken” aan te merken, kan onnodig de nadruk worden gelegd op specifieke “gaten in de kaas” en kunnen de algemene relaties tussen de verschillende lagen en andere aspecten van het systeemontwerp worden verdoezeld. Daarom hebben sommigen voorgesteld om de term “Analyse van de hoofdoorzaak” te vervangen door “systeemanalyse”
Effectiviteit van Analyse van de hoofdoorzaak
Onderzoek naar de hoofdoorzaak is een van de meest gebruikte benaderingen om de patiëntveiligheid te verbeteren, maar de effectiviteit ervan wordt in twijfel getrokken. Studies hebben aangetoond dat RCA’s vaak niet leiden tot de implementatie van duurzame oplossingen op systeemniveau. Een commentaar uit 2017 identificeerde acht veel voorkomende redenen voor de ineffectiviteit van het RCA-proces, waaronder te veel vertrouwen op zwakke oplossingen (zoals educatieve interventies en het handhaven van bestaand beleid), het niet aggregeren van gegevens over instellingen, en het niet opnemen van principes van human factors engineering en veiligheidskunde in foutenanalyse en verbeteringsinspanningen. De National Patient Safety Foundation heeft voorgesteld het proces om te dopen tot root cause analysis and action (RCA2) – waarbij wordt benadrukt dat een goed uitgevoerde RCA robuuste corrigerende maatregelen en risicovermindering moet opleveren. Zoals beschreven in een Annual Perspective uit 2016 zijn veiligheidsdeskundigen het erover eens dat een effectieve foutenanalyse de actieve betrokkenheid van het leiderschap van de organisatie vereist, evenals de opleiding van gespecialiseerde teams met expertise op het gebied van veiligheid, de focus op sterkere oplossingen op systeemniveau, en het meten van de implementatie en de impact op de resultaten. Gezien de aanzienlijke tijdsinvestering die nodig is om een formele RCA uit te voeren, kunnen in sommige gevallen meer verkorte incidentanalysetechnieken geschikt zijn.
Huidige context
De Joint Commission heeft het gebruik van RCA voor het analyseren van sentinel events (zoals verkeerde locatiechirurgie) sinds 1997 verplicht gesteld. In 2009 hebben 25 staten en het District of Columbia het rapporteren van ernstige ongewenste voorvallen verplicht gesteld (in toenemende mate aan de hand van de lijst van “Never Events” van het National Quality Forum), en veel staten vereisen ook dat RCA wordt uitgevoerd en gerapporteerd na elk ernstig voorval. Hoewel er nog geen gegevens beschikbaar zijn over dit onderwerp, is het gebruik van RCA’s waarschijnlijk toegenomen met de groei van verplichte meldingssystemen.