Antidepressiva zijn effectief bij de behandeling van matige tot ernstige depressie bij volwassenen. Vijf antidepressiva lijken effectiever te zijn en beter te worden verdragen dan andere.
Een grote review van 522 onderzoeken naar antidepressiva liet zien dat alle 21 onderzochte middelen beter presteerden dan placebo, in kortetermijnonderzoeken waarin de respons op de behandeling werd gemeten. De effectiviteit varieerde echter sterk.
Onderzoekers rangschikten de middelen op effectiviteit en aanvaardbaarheid na acht weken behandeling. Verschillende middelen waren effectiever en werden door minder mensen gestopt dan andere:
- escitalopram
- paroxetine
- sertraline
- agomelatine
- mirtazapine.
De review levert nieuw bewijs dat mensen kan helpen beslissen welk antidepressivum in de eerste lijn te kiezen bij matige tot ernstige depressie. Het heeft antidepressiva echter niet beoordeeld in vergelijking met andere behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie, of behandelingen in combinatie. Hoewel er enige bezorgdheid bestaat over zaken die niet door individuele trials zijn gerapporteerd, is deze review waarschijnlijk betrouwbaar. Het is uitgebreid, bevatte alleen placebogecontroleerde dubbelblinde trials en zocht succesvol naar ongepubliceerde trials.
Waarom was deze studie nodig?
Depressie is een veel voorkomende aandoening, die naar schatting 1 op de 10 volwassenen op een bepaald moment in hun leven treft. In de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg worden op grote schaal antidepressiva voorgeschreven, samen met psychologische interventies zoals cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie. Er is tegenstrijdig bewijs om te bepalen welke antidepressiva in de eerste lijn moeten worden voorgeschreven, hoewel NICE een selectieve serotonine heropname remmer (SSRI) aanbeveelt.
Er is de laatste jaren onzekerheid geweest over de effectiviteit van antidepressiva. Hun werkingsmechanisme wordt slecht begrepen, en de verbetering van de stemming is meestal bescheiden. Een meta-analyse uit 2008 suggereerde dat antidepressiva bij milde tot matige depressie weinig verbetering gaven ten opzichte van placebo.
Deze nieuwe analyse heeft veel moeite gedaan om ongepubliceerde studies en aanvullende gegevens van gepubliceerde studies te vinden, om ons het beste overzicht te geven van de huidige stand van het onderzoek.
Wat heeft deze studie gedaan?
Deze systematische review en netwerk meta-analyse vergeleken 21 antidepressiva met placebo of met elkaar, direct binnen de trials en indirect over de trials heen. Ze omvatten 522 dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij 116.477 volwassenen met een matige tot ernstige depressie.
Meer dan 100 onderzoeken waren nog niet eerder gepubliceerd. Naast publicatiedatabases, internationale trialregisters en websites voor goedkeuring van geneesmiddelen, hadden de onderzoekers contact opgenomen met alle farmaceutische bedrijven die antidepressiva op de markt brengen om te vragen naar ongepubliceerde studies.
De antidepressiva werden vergeleken op effectiviteit (ten minste 50% verbetering in symptomen) en aanvaardbaarheid (beoordeeld als uitvalpercentage). Zij vonden 380 trials met een mogelijk risico op vertekening, voornamelijk door gebrek aan rapportage van randomisatiemethoden, en 46 met een hoog risico. De onderzoeken waren echter allemaal placebogecontroleerd.
Wat heeft het onderzoek opgeleverd?
- Alle 21 antidepressiva gaven na acht weken behandeling meer kans op een behandelrespons dan een placebo. Het meest effectieve antidepressivum in vergelijking met placebo was het tricyclische antidepressivum amitriptyline, dat de kans op respons op de behandeling meer dan verdubbelde (odds ratio 2,13, 95% geloofwaardigheidsinterval 1,89 tot 2,41). Het minst effectief was de serotonine en noradrenaline heropnameremmer reboxetine, die de behandelingsrespons met 37% verhoogde (OR 1,37, 95% crI 1,16 tot 1,63).
- De uitvalpercentages na acht weken behandeling waren vergelijkbaar met placebo voor de meerderheid van de antidepressiva. Mensen hadden 30% meer kans om te stoppen met het nemen van het tricyclische clomipramine dan placebo (OR 1,30, 95% CrI 1,01 tot 1,68) en iets minder kans om te stoppen met het nemen van agomelatine (een “atypisch” antidepressivum) of de SSRI fluoxetine (OR voor agomelatine 0,84, 95% CrI 0,72 tot 0,97; OR voor fluoxetine 0..88, 95% CrI 0,8 tot 0,96).
- In head-to-head vergelijkingen tussen de geneesmiddelen, werden er vijf geïdentificeerd die een combinatie van betere effectiviteit en lagere uitvalpercentages hadden, vergeleken met andere: de SSRI’s escitalopram, paroxetine en sertraline, en atypische agomelatine en mirtazapine. Reboxetine (atypisch), trazodon (vergelijkbaar met een tricyclic) en fluvoxamine (SSRI) bleken een lagere effectiviteit en hogere uitvalpercentages te hebben.
- Hoewel absolute effectgroottes niet werden gerapporteerd in de resultaten, beschreven de onderzoekers de effectgroottes als “bescheiden”. Ze zeiden echter ook dat “non-respons op behandeling zal voorkomen.”
Wat zegt de huidige richtlijn over dit onderwerp?
De NICE 2009 richtlijn over depressie adviseert dat mensen met een matige tot ernstige depressie een antidepressivum en psychologische therapie, zoals cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie, moeten krijgen aangeboden. De richtlijn zegt dat het voorgeschreven antidepressivum “normaal gesproken een SSRI in een generieke vorm zou moeten zijn, omdat SSRI’s even effectief zijn als andere antidepressiva en een gunstige risico-batenverhouding hebben.”
De richtlijn waarschuwt dat venlafaxine meer in verband wordt gebracht met het risico op overlijden door overdosering dan andere SSRI’s, terwijl “tricyclische antidepressiva, met uitzondering van lofepramine, in verband worden gebracht met het grootste risico op overdosering.”
De richtlijn, voor het laatst bijgewerkt in 2016, wordt momenteel herzien.
Wat zijn de implicaties?
De bevindingen zijn van belang voor huisartsen en psychiaters, die moeten beslissen over de beste initiële behandeling voor volwassenen met een matige tot ernstige depressie. De vergelijkende gegevens kunnen artsen helpen geneesmiddelen met een betere werkzaamheid en bijwerkingen te selecteren.
De keuze van de behandeling zal echter worden geleid door de omstandigheden en voorkeuren van een individuele patiënt. De meta-analyse kon niet kijken naar de mogelijk verschillende effecten van de behandeling op subgroepen op basis van leeftijd, geslacht, de ernst van de symptomen of de duur van de ziekte.
De review hield geen rekening met gecombineerde medicamenteuze en psychologische behandelingen, zoals aanbevolen door NICE voor matige tot ernstige depressie, of langetermijneffecten die de toepasbaarheid beperken.
Citatie en financiering
Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018. .
Dit project werd gefinancierd door het National Institute for Health Research Oxford Health Biomedical Research Centre (BRC-1215-20005) en de Japan Society for the Promotion of Science.