Heading

DISCUSSION

De normale heupgewrichtsruimtebreedte vertoont grote interindividuele variabiliteit: de SD ligt dicht bij 1 mm, bij een gemiddelde waarde dicht bij 4 mm, afhankelijk van de plaats van meting; extreme waarden in onze serie waren 3-8 mm (superolaterale JSW), 2-7 mm (apicale JSW), en 2-6 mm (superomediale JSW) (tabel 2). Deze waarden liggen niet ver van andere gepubliceerde resultaten. In de voornaamste studies bedroegen de gemiddelde (range) JSW-waarden aan de apicale zijde (vaak de enige gemeten plaats) 4 (2-7) mm,14 3,83 tot 3,98 (2,2-6,3) mm,12 en 4,33 (2,2-7,5) mm.8 De laatste van deze studies was waarschijnlijk de meest betrouwbare, aangezien gebruik werd gemaakt van een vergrootglas met schaalverdelingen van 0,01 mm, in plaats van een eenvoudige liniaal. Een studie van 118 normale heupen van Turkse proefpersonen, waarbij een schuifmaat met schaalverdeling van 0,02 mm werd gebruikt, gaf gemiddelde waarden van 3,62 (0,59) mm.10 De plaats van meting was echter het “smalste punt” van de JSW, en er werden röntgenfoto’s van de rugbuik in plaats van bekkenfoto’s gebruikt.

In die studie hadden, net als in de meeste andere, mannen een grotere JSW dan vrouwen (3,78 (0,67) mm tegen 3,43 (0,4) mm, d.w.z. een gemiddeld verschil van 0,35 mm). Gebruikmakend van het smalste punt van de JSW op intraveneuze urografie-films, toonde een recente Engelse studie een vergelijkbaar JSW-verschil tussen mannen (n = 257) en vrouwen (n = 276): 0,34 mm (95% CI 0,24 tot 0,44).9 Wij bevestigen dat de JSW groter is bij mannen dan bij vrouwen.

De JSW wordt niet nauwer met de leeftijd,10-12 behalve, volgens Lanyon et al, bij vrouwen.9 In onze serie hadden de waarden de neiging lager te zijn op de superolaterale plaats bij jonge volwassenen (16-50 jaar) dan in de leeftijdsgroep 51-88 jaar (4,77 (1,02) mm v 4,89 (1,06) mm) (tabel 3). Dit verschil werd echter kleiner wanneer de 16-24-jarigen werden uitgesloten van de groep “jongvolwassenen” (tabel 3, laatste kolom). Het is opmerkelijk dat een anatomische studie van de kraakbeendikte van de femurkop aantoonde dat hyalien kraakbeen zijn maximale dikte niet bereikt vóór de leeftijd van 25 jaar.19

De minimale normale heup JSW-waarde is belangrijk voor epidemiologische studies van OA, waar over het algemeen een diagnostisch afkappunt van 2,5 mm wordt gebruikt 20; dit lijkt geschikt wanneer de JSW wordt gemeten op de superolaterale plaats, maar de plaats van meting wordt niet altijd vermeld. In onze serie waren de minimale JSW-waarden respectievelijk 3 mm, 2 mm en 2 mm op de superolaterale, apicale en superomediale plaats (tabel 2). In onze studie waren alle heupen met JSW <2 mm geassocieerd met osteofyten en/of cysten, en werden daarom uitgesloten van de analyse van normale waarden. Om een drempelwaarde te bepalen waaronder de JSW als pathologisch kan worden beschouwd, kan men ofwel de minimale waarde op de juiste plaats kiezen, ofwel de lagere normale waarden, gedefinieerd als gemiddelde – 2SD, aannemen, die respectievelijk 2,72, 2,35 en 1,81 mm bedragen op de drie plaatsen. Deze waarden lagen dicht bij het algemeen gebruikte afkappunt, behalve voor JSW op de superomediale plaats, die zelden op zichzelf wordt beschouwd voor het bepalen van een grens tussen normaal en pathologisch JSW. Er zijn weinig gegevens gepubliceerd over dit punt, en onze resultaten die een relatief dunne superomediale JSW laten zien bij normale heupen zijn daarom moeilijk te vergelijken met eerdere studies. Het lijkt redelijk om minimale JSW-waarden van 3 mm, 2 mm, en 2 mm te gebruiken voor de drie beschouwde plaatsen (tabel 2).

Een JSW-gradiënt, met een afname van de superolaterale plaats naar de superomediale plaats (fig. 1), werd gevonden in ongeveer 80% van de heupen in onze serie. Voor zover wij weten is deze JSW gradiënt slechts in twee eerdere rapporten vermeld. Reis et al. maten de JSW op alle drie plaatsen op bekkenradiografieën van 171 gezonde proefpersonen, met behulp van een vergrootglas met schaalverdelingen van 0,1 mm, en vonden hogere waarden op de superolaterale plaats dan op de apicale (“superointermediate”) plaats, en hogere waarden op de apicale plaats dan op de superomediale plaats (tabel 7),8 met een verdeling die vergelijkbaar is met die van hier (tabel 2). In een andere studie van liggende bekkenradiografieën van 25 gezonde mannen in de leeftijd van 45-65 jaar werd ook een significant verschil gevonden tussen de gemiddelde JSW op de superolaterale en superomediale plaatsen (respectievelijk 4,9 (1) en 4,3 (0,6) mm).21 In de meeste gevallen is het mogelijk om de JSW-gradiënt “in één oogopslag” te beoordelen: theoretisch is JS-vernauwing afwezig als het kenmerk ruwweg symmetrisch is en osteofytose afwezig is. Indien bij een bepaalde patiënt de JSW gradiënt twijfelachtig is, is het dan nuttig om de JSW op de drie plaatsen te meten? Wij denken van niet, omdat de verschillen in JSW naar gelang van de plaats van meting gemiddelde waarden zijn die wellicht niet voor alle individuele proefpersonen gelden.

Interessant is dat we bij 15,2% van onze patiënten identieke JSW-waarden op de drie plaatsen vonden, en bij 6,2% van de patiënten lagere waarden op de superolaterale plaats dan op de apicale of superomediale plaats. Dit impliceert dat een lagere JSW waarde in de doelheup dan aan de contralaterale zijde niet voldoende is om de diagnose OA vast te stellen wanneer de meting alleen aan de superolaterale zijde wordt verricht.

De diagnose van vroege of milde OA is gewoonlijk, gedeeltelijk, gebaseerd op een vergelijking van de indexheup en de contralaterale heup. Asymmetrie bij normale proefpersonen is betrekkelijk zeldzaam: als alleen rekening wordt gehouden met rechts/links-verschillen boven de grens van overeenstemming (d.w.z. 1,45 mm), vonden wij 13 proefpersonen met een duidelijke asymmetrie van 1,5-2 mm. Evenzo vonden Reis et al, in een op liniaal gebaseerd onderzoek, asymmetrie van 0,6 mm of meer in slechts 5% van de gevallen. Net als in onze serie vonden Reis et al dat JSW asymmetrie het meest voorkwam op de superolaterale plaats.8

De prevalentie van acetabulaire dysplasie is interessant om te overwegen. Het kan echter onderschat zijn in onze populatie (gemiddelde leeftijd 51,3 jaar), omdat OA – dat per definitie uitgesloten was van onze studie – vaak voor de leeftijd van 50 jaar aanwezig is in gevallen van dysplasie. In de huidige studie was acetabulaire dysplasie aanwezig in acht of negen personen, afhankelijk van de definitie, en het was bilateraal in slechts één persoon (zie “Resultaten”). Daarentegen was coxa valga, dat wil zeggen een NSA hoek ⩾140°, bij de meeste proefpersonen bilateraal. De grenswaarde (140°) werd in vijf gevallen bereikt (bilateraal in twee) en lag tussen 141° en 144° bij acht proefpersonen (bilateraal in zeven). Wij vonden geen gevallen van acetabulaire protrusie zoals gedefinieerd door Armbuster et al.13 Coxa profunda, gedefinieerd als een overmaat aan bedekking (VCE = 45°), werd bij 16 proefpersonen gevonden (tabel 6).

We vonden geen studies die de relatie tussen JSW-waarden en de congenitale acetabulaire architectuur onderzochten. Deze architectuur wordt gekenmerkt door de VCE- of Wiberg-hoek en door de HTE-hoek (scheefstand van het dak ten opzichte van de horizontale as)14,15 (fig. 2). Wij vonden een matig maar significant verband tussen JSW en de VCE-hoek (negatieve correlatie), en tussen JSW en de HTE-hoek (positieve correlatie) (tabel 5). Daarentegen vonden we geen verband tussen JSW en acetabulaire diepte of de NSA-hoek. De gemiddelde JSW was significant groter in heupen met acetabulaire insufficiëntie en kleiner in heupen met coxa profunda (tabellen 5 en 6). Wij hebben eerder gesteld dat deze kenmerken verklaard kunnen worden door een zelfregulerende toename van de dikte van het gewrichtskraakbeen tijdens de groei (fig. 4)22; de druk op het heupkraakbeen zou hoger zijn bij acetabulaire insufficiëntie, wat leidt tot dikkere groei, terwijl het omgekeerde zou gelden bij coxa profunda. Bijgevolg zou bij patiënten met unilaterale dysplasie, de heup met een normaal acetabulair dak een dunnere JSW hebben dan de dysplastische heup, en dit zou niet noodzakelijk een gewrichtsruimtevernauwing impliceren die OA weerspiegelt. Omgekeerd moet bij een heup met unilaterale acetabulaire insufficiëntie aan OA gedacht worden als de JSW aan beide zijden gelijk is: de mogelijkheid dat de dysplastische heup een bepaald deel van zijn normale overmatige JSW verloren heeft, moet overwogen worden. In twijfelgevallen kan het valse profiel van de heup helpen bij de diagnose van vroege OA.23

Een soortgelijke relatie tussen mechanische prikkels (dynamische en statische krachten) en een gegeven anatomische configuratie tijdens de ontwikkeling en de dikte van een kraakbeen of een schijf wordt gevonden in een andere studie. De hoogte van de lumbosacrale schijf is afhankelijk van de configuratie van de L5-S1 verbinding: hoe minder beweeglijk het L5 wervellichaam (diep gelegen tussen, en nauw vastgehecht aan, de mediale iliacale wanden), hoe dunner de L5-S1 schijf: r = 0.618 (p<0.0001).24 Ook op deze plaats van de schijf kan een cybernetische hypothese worden toegepast: de auteurs suggereren dat de hoogte van de schijf L5-S1 kan worden geëvalueerd en geïnterpreteerd in samenhang met deze anatomische variabele, namelijk de ligging (het niveau) van het wervellichaam L5, zoals we hierboven hebben aangegeven voor de anatomie van de acetabula.

Verschillende soorten acetabulaire dakcurve afwijkingen (dakdysmorfieën) (fig. 5) werden gevonden in 21,5% van de heupen in onze serie, zonder correlatie met geslacht, de aangedane zijde, of dysplasie. Deze dakdysmorfieën veranderen duidelijk de vorm van de gewrichtsruimte. Deze bevinding impliceert geen OA bij afwezigheid van andere criteria zoals osteofyten of cysten. Wij vonden geen gepubliceerde studies van dergelijke dakvormafwijkingen, en geen informatie over de vraag of zij al dan niet een risicofactor vormen voor OA van de heup.

Deze studie heeft verschillende beperkingen. De relatie van JSW met lengte en gewicht is vastgesteld in eerdere studies. Wij hebben dit punt niet opnieuw onderzocht, omdat bij een aanzienlijk deel van onze patiënten het gewicht en zelfs de lengte waren veranderd ten gevolge van de ziekte waarvoor radiologisch onderzoek was geïndiceerd. Wij hebben geen vroegere sportactiviteit, de dominante zijde, of eventuele beroepsmatige overbelasting tijdens de adolescentie, die mogelijke oorzaken van JSW-vergroting zijn, geregistreerd. De correlatie van de JSW tussen de rechter- en de linkerheup werd niet in aanmerking genomen; er werd echter een duidelijke asymmetrie vastgesteld (5,9%), die vergelijkbaar was met die welke in een andere studie werd gevonden.8 De door ons gekozen statistische methode beschouwde alle afzonderlijke heupen als onafhankelijk, hetgeen betwistbaar is. Deze keuze werd prospectief gemaakt, om te vermijden dat bepaalde zeldzame maar belangrijke unilaterale afwijkingen zouden worden gemist. Wij hebben inderdaad zeven unilaterale dysplastische heupen waargenomen (3,1% in onze serie). Indien slechts één heup voor elk bekken röntgenonderzoek willekeurig was geselecteerd, zou de prevalentie zijn gedaald tot 1,5%, en zou het risico van het missen van een dergelijke gebeurtenis in een serie van 223 proefpersonen 10-15% hebben bedragen.

In conclusie, JSW waarden van 446 normale heupen varieerden sterk, van 3 tot 8 mm en van 2 tot 6 mm op de superolaterale en superomediale plaatsen, respectievelijk. In het algemeen neemt JSW af van de superolaterale locatie naar de superomediale locatie. In 21% van de heupen wordt een dergelijke JSW gradiënt echter niet gevonden, hetgeen impliceert dat dit kenmerk alleen onbetrouwbaar is voor de diagnose van OA. Evenzo vertoont een klein deel van de gezonde proefpersonen (5,9% in deze serie) een duidelijke rechts/links JSW asymmetrie.

Ten slotte moet de JSW beoordeeld worden aan de hand van de acetabulaire configuratie, die groter is bij dysplasie en kleiner bij coxa profunda, onafhankelijk van OA. Evenzo kunnen afwijkingen aan de dakcurve (overmatige of onvoldoende kromming, of hoekigheid) pseudo-JS-vernauwing veroorzaken, om voor de hand liggende geometrische redenen.