Description
Een 69-jarige vrouw meldde zich bij haar lokale hoofd-halskliniek met een 6 maanden lange voorgeschiedenis van keelpijn aan de rechterzijde en intermitterende dysfagie, met een normale stem. Bij onderzoek bleek een longitudinale, pulsatiele laesie in de rechter posterolaterale farynxwand te beginnen op de overgang van de orofarynx en de nasofarynx, en zich te hebben uitgebreid naar de valleculaire. Flexibele nasendoscopie was verder normaal. Haar medische geschiedenis omvatte astma, gastro-oesofageale reflux, hypertensie en tonsillectomie. Ze is een niet-roker en drinkt af en toe alcohol.
CT angiogram toonde een kronkelige rechter interne halsslagader (ICA) die een mediale lus maakte ter hoogte van de orofarynx, uitpuilend in de rechter keelwand alvorens lateraal terug te keren om het halsslagkanaal binnen te gaan in zijn normale anatomische positie (figuren 1 en 2). Beeldvorming toonde een normale aortaboog, geen verder aneurysma of vasculaire afwijking en de linker halsslagader was volledig normaal.
CT-scan: coronale doorsnede die een kronkelige rechter inwendige halsslagader toont (pijl).
CT-scan: axiale doorsnede toont kronkelige rechter interne halsslagader (pijl).
Een afwijkende cervicale ICA ten opzichte van de faryngeale wand1 2 wordt verondersteld tussen 0,2% en 2% van de bevolking te treffen. De meerderheid is asymptomatisch3; deze patiënt presenteerde zich ongewoon met intermitterende dysfagie en keelpijn. Men denkt dat het dysfagiesymptoom van deze patiënt secundair is aan een globus-sensatie in de orofarynx, gezien de gevoeligheid van dit anatomische gebied. Andere gevallen melden symptomen van een pulserende massa, heesheid, pijn, een belemmerend gevoel in de keel2 4 en minder vaak dysfagie5 6; lichte hoest, globus-sensatie en aspiratie5 kunnen ook voorkomen. In zeldzame gevallen kunnen patiënten zich presenteren met tijdelijke blindheid, objectieve tinnitus,6 7 faryngitis8 of nekmassa.8
Een tortuous ICA is een belangrijke differentiële diagnose bij verdenking van een peritonsillair abces en parafaryngeale neoplasma vanwege de noodzaak van fijne naaldaspiratie of biopsie en het daarmee gepaard gaande risico van grote bloedingen. Deze anatomische afwijking komt zelden voor, maar de bekendheid ervan is essentieel om morbiditeit en mortaliteit te voorkomen. Sommige gevallen maken melding van veranderingen in de ICA die tijdens chirurgische ingrepen zijn aangetroffen en van zorgvuldige aanpassingen die vervolgens tijdens de operatie zijn aangebracht.6 In één geval werd een ICA ontdekt 1 cm links van de amandelen tijdens tonsillectomie; dit wijst op de tastbare risico’s voor deze patiënten.6 Verder blijkt uit onderzoek dat tortuositeit van de ICA een risicofactor is voor cerebrale ischemische beroerte.9
Risico’s van carotis tortuositeit moeten worden overwogen voorafgaand aan neurochirurgie, zoals beschreven door Brachlow et al,10 naar aanleiding van het overlijden van een 30-jarige man die cerebrale ischemie en hersendood onderging na rotatie van het hoofd voor chirurgische positionering.
Extra zijn er anesthetische risico’s te overwegen. Hoewel dit zelden voorkomt, kan intubatie iatrogene schade aan de keelholte veroorzaken bij patiënten zonder tortueuze ICA,11 12 waardoor de kans op massale bloedingen bij cervicale tortueuze ICA toeneemt.11
Het vasculaire multidisciplinaire team concludeerde dat het in dit geval om een normale variant ging, die geen verder vasculair onderzoek of interventie vereiste.
Leerpunten
-
Een kronkelige cervicale interne halsslagader moet deel uitmaken van de differentiaaldiagnose voor elke faryngeale massa.
-
De symptomen kunnen zijn: heesheid, abnormaal gevoel in de keel, pijn in de keel en dysfagie.
-
Een pulserende massa moet grondig worden onderzocht met een CT-angiogram voorafgaand aan een interventie of ingreep.