Routes van transmissie
De manier waarop H pylori-infectie wordt verworven, blijft onduidelijk. H pylori is geïdentificeerd in drinkwater met behulp van polymerase kettingreactie (PCR)-amplificatie15 ; besmetting via besmet water is ook gesuggereerd door epidemiologisch bewijs dat de gemeentelijke watervoorziening in verband brengt met besmetting in Peru,16 en overdracht via voedsel zoals ongekookte groenten die met rioolwater zijn behandeld, is voorgesteld.17
Hoewel H pylori is geïsoleerd bij niet-menselijke zoogdieren,18 blijft de bacterie in het algemeen beperkt tot het maagslijmvlies van de mens. De bacterie is ook aangetroffen bij apen,1920 maar weinig populaties hebben nauw contact met niet-menselijke primaten. Er is ook melding gemaakt van de isolatie van H pylorif uit een commercieel gefokte huiskattensoort, wat suggereert dat het organisme een zoönotische ziekteverwekker zou kunnen zijn,21 maar harde bewijzen voor zoönotische overdracht ontbreken. De auteurs van een onderzoek onder werknemers van een slachthuis in Bologna, Italië, suggereerden dat de hoge prevalentie van infectie onder werknemers die diergerelateerde taken verrichten in vergelijking met bedienend personeel overdracht van dier op mens zou ondersteunen.22 Daarentegen bleek uit een onderzoek onder een Amerikaanse populatie dat huisdiereigenaren een lagere frequentie van H pylori-infectie hadden; de auteurs stelden echter vast dat dit verklaard zou kunnen worden door de associatie tussen huisdiereigenaarschap en een hogere sociaaleconomische status.8 De bevindingen van de Bologna-studie22 zouden ook verband kunnen houden met verschillen in sociaaleconomische status tussen kantoorpersoneel en handarbeiders.
Hoewel een gemeenschappelijke externe bron van infectie niet kan worden uitgesloten, lijkt het waarschijnlijk dat overdracht van H pylori het vaakst van persoon tot persoon plaatsvindt, zoals wordt gesuggereerd door een hoge prevalentie van infectie bij mensen die in instellingen wonen,23-25 en door intrafamiliale clustering.26-31 Er zijn zowel bewijzen voor26-29 als tegen32 overdracht tussen echtgenoten gepresenteerd, die suggereren dat dit wel voorkomt, maar misschien relatief weinig.
Overdracht van H pylori van maag naar maag is aangetoond via onvoldoende gedesinfecteerde endoscopieapparatuur.33 Evenzo was de epidemische gastritis die werd gerapporteerd bij 17 van 37 gezonde vrijwilligers die deelnamen aan een onderzoek naar zuursecretie, waarschijnlijk te wijten aan kruisbesmetting met H pylori via pH-sondes.34 Het is echter duidelijk dat rechtstreekse overdracht van maag naar maag niet de normale route is. Er zijn drie methoden geopperd om het organisme zonder tussenkomst van een externe bron van de maag van een besmette persoon over te brengen op de maag van een voorheen niet-geïnfecteerde persoon: via feces, speeksel en braaksel.35-37
DE FAECALE-ORALE ROUTE
Het bewijs dat overdracht voornamelijk in de vroege kinderjaren plaatsvindt, komt overeen met de voorgestelde fecaal-orale route, maar de argumenten voor deze wijze van overdracht zijn verre van overtuigend. Hoewel PCR-technologie is gebruikt om H pylori-DNA in feces aan te tonen,38 is de levensvatbaarheid van deze bacteriën niet bewezen en het kweken van H pylori uit ontlasting, hoewel gerapporteerd,3940 is moeilijk gebleken. Er is gesuggereerd dat de overdracht van H pylori via de feces beperkt blijft tot jonge kinderen met een acute infectie en volwassenen met een verminderde zuursecretie.41 Als de fecaal-orale route kenmerkend is voor de verspreiding van H pylori, zou men verwachten dat er prevalentiepatronen worden gevonden die vergelijkbaar zijn met die voor hepatitis A. Bewijs voor dit type is onduidelijk; hoewel vergelijkbare seroprevalentiecurves zijn gevonden in Thailand23 en Zuid-Afrika,42 waren de resultaten uit het VK niet ondersteunend.43
DE ORAL-ORAL ROUTE
De mondholte als mogelijk reservoir van H pylori is gesuggereerd, waarbij maagsap levensvatbare organismen naar de mond transporteert tijdens regurgitatie. Pogingen om de aanwezigheid van H pylori in de mond aan te tonen hebben echter onovertuigende resultaten opgeleverd, net zoals pogingen om de bacterie in de feces te isoleren. In één studie werden de bacteriën aangetroffen in tandplaque van slechts één van de 29 patiënten met een positieve maagbiopsie, terwijl alle speekselmonsters negatieve resultaten opleverden,44 terwijl een andere groep er niet in slaagde H. pylori te isoleren uit speeksel- of plaquemonsters.45 In beide studies werden monsters uit de mond genomen voorafgaand aan de endoscopie om de mogelijkheid van besmetting tijdens deze procedure uit te sluiten. Besmetting tijdens het terugtrekken van de endoscoop kan het geval zijn geweest waar H pyloriw met succes werd geïsoleerd uit gingivaspleten en tandplaque,46 een beperking die later door de onderzoeksgroep werd erkend.45
Het gebruik van eetstokjes als risicofactor voor infectie, na correcties voor andere risicofactoren, is gebruikt om te pleiten voor orale-orale transmissie,47 hoewel gesuggereerd is37 dat dit het resultaat zou kunnen zijn van meer contact met recente immigranten in Chinese gezinnen die eetstokjes gebruikten in vergelijking met degenen die dat niet deden. Tegenstrijdige resultaten in twee dierstudies zijn gebruikt om de dominantie van de orale-orale route boven de fecaal-orale route te onderbouwen. Een studie bij beagles toonde de overdracht van H pylori en soortgelijke bacteriën van geïnfecteerde naar niet-geïnfecteerde pups en er werd opgemerkt dat deze dieren de neiging hadden om elkaar uitgebreid te likken; ratten en muizen daarentegen, die coprofaag zijn maar weinig oraal-oraal contact hebben, droegen dit soort bacteriën niet over.48 Andere aanwijzingen duiden echter niet op het overwicht van de orale-orale route, bijvoorbeeld het ontbreken van een verhoogd infectierisico bij tandartsen,4950 en bij mensen met een groter aantal seksuele partners.51
DE GASTRIC-ORALE ROUTE
Er is gesuggereerd dat H pylori directer van maag naar mond kan worden doorgegeven, zonder dat een oraal reservoir nodig is. Overdracht via braaksel is als mogelijkheid geopperd52 en is recentelijk voorgesteld als de belangrijkste overdrachtsroute, met name tijdens epidemische acute H pylori-infecties bij kinderen.3653 De bovengenoemde dierstudies48 zijn ook gebruikt ter ondersteuning van de gastrisch-orale route,36 aangezien ratten en muizen niet braken. Om deze overdrachtsroute te suggereren is ook aangevoerd dat het slijmrijke braken als gevolg van acute H pylori-infectie het overlevingsmechanisme van de bacterie zou kunnen zijn, door een medium te bieden voor overdracht op nieuwe gastheren.3653
Om de maag-orale route haalbaar te maken, zou H pylori moeten kunnen overleven in braaksel, maar overleving van de bacterie in een zure omgeving zonder de aanwezigheid van ureum is beperkt54. Om dit argument te weerleggen is gesuggereerd3653 dat de periode van hypochloorhydrie waarmee een acute infectie waarschijnlijk gepaard gaat55 , de overleving van de bacterie buiten de maag kan bevorderen door een omgeving te creëren waarin braaksel zonder zuur wordt geproduceerd. Sommige studies hebben een verband aangetoond tussen H pylori-infectie bij kinderen en hun moeders, maar niet bij kinderen en hun vaders.3031 Er is gesuggereerd36 dat, hoewel dit te wijten kan zijn aan infectie die van moeder op kind wordt doorgegeven, een alternatieve verklaring zou kunnen zijn dat de infectie wordt doorgegeven van een brakend kind aan de moeder, de ouder die het meest waarschijnlijk braaksel opruimt.