Heading

Casus

Een 68-jarige man met hypertensie, diabetes en een recente heupfractuur met een slechte functionele status presenteert zich vanuit een verpleeghuis met een productieve hoest, kortademigheid en rillingen die twee dagen duren. Hij heeft een week geleden een vijfdaagse kuur met cefalexine voor een urineweginfectie gehad. Zijn vitale functies vertonen een bloeddruk van 162/80 mm/Hg, een temperatuur van 101,9°F, een ademhaling van 26 ademhalingen per minuut en een zuurstofsaturatie van 88% met kamerlucht. Hij heeft grove ademhalingsgeluiden in het rechterlonggebied en op de röntgenfoto van de borstkas is een infiltraat in de rechtermiddenlong te zien.

Hij wordt opgenomen in het ziekenhuis met de diagnose zorggerelateerde longontsteking. Wat is de beste empirische antibioticabehandeling voor deze patiënt?

SCOTT CAMAZINE/ALAMY

Een röntgenfoto van de borst toont een longontsteking rechts in het midden van de lob.

Overzicht

De moderne geneeskunde bestaat uit een continuüm van zorg die wordt verleend in een groot aantal verschillende settings. Patiënten ontvangen routinematig complexe medische zorg thuis, waaronder wondverzorging en infusie van intraveneuze antibiotica. Daarnaast hebben veel patiënten regelmatig contact met het gezondheidszorgsysteem via hemodialysecentra of centra voor subacute revalidatie. Als gevolg van deze interacties worden patiënten blootgesteld aan – en gekoloniseerd door – verschillende bacteriële pathogenen die kunnen resulteren in een verscheidenheid van infecties.1

Hoewel patiënten met gezondheidszorggeassocieerde pneumonie (HCAP) zich op dezelfde manier kunnen presenteren als die met gemeenschapsverworven pneumonie (CAP) – patiënten met CAP presenteren zich normaal met een infectie van de onderste luchtwegen – dicteren de verschillen in de waarschijnlijke etiologische pathogenen dat deze patiënten in aanmerking moeten komen voor breder-spectrum empirische antibiotica. Hospitalisten zullen verantwoordelijk blijven voor de keuze van het initiële antibioticakuur voor deze patiënten, en zij moeten in staat zijn om dit ziekteproces te herkennen om het op de juiste manier te behandelen.

De gezamenlijke richtlijnen van de American Thoracic Society (ATS) en de Infectious Diseases Society of America (IDSA) die in 2005 werden gepubliceerd, benadrukken dat bepaalde klinische HCAP-risicofactoren gericht zijn op verhoogde interacties en ontmoetingen met zorginstellingen.2 Deze risicofactoren evolueren mettertijd en omvatten de functionele status van de patiënt, recent antibioticagebruik en klinische ernst.

Beschouwing van de gegevens

Verschillen tussen HCAP en CAP

HCAP is een diagnostische categorie van longontsteking die werd gecreëerd om patiënten met infecties veroorzaakt door een andere microbiologische subset van bacteriën, waaronder mogelijk multidrugresistente (MDR) organismen, te onderscheiden van patiënten met CAP. Tot dusver ondersteunen kweekgegevens deze tweedeling.3,4

Kollef en collega’s voerden een multicenter, retrospectieve cohortstudie uit van 4.543 patiënten met bacteriële respiratoire kweek-positieve pneumonie tussen 2002 en 2003. De studie onderzocht de bacteriologische verschillen tussen CAP en HCAP. In deze studie werden HCAP-patiënten gedefinieerd als patiënten met: overplaatsing van een andere zorginstelling; langdurige hemodialyse; of voorafgaande ziekenhuisopname binnen 30 dagen waarbij ze niet-ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) hadden. CAP-patiënten werden gedefinieerd als patiënten met een niet-VAP of een niet-HCAP.

Het onderzoek toonde aan dat de frequentie van Pseudomonas aeurginosa (25% HCAP vs. 17% CAP) en Staphylococcus aureus (46% vs. 25%), waaronder methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) (18% vs. 6%), significant hoger was bij patiënten met HCAP dan bij patiënten met CAP. Bovendien werd een significant lagere frequentie van Streptococcus pneumoniae (5% vs. 16%) en Haemophilus influenza (5% vs. 16%) infecties geconstateerd.3

Een single-center, retrospectieve cohortanalyse van 639 patiënten door Micek et al leverde vergelijkbare cultuurverschillen op tussen CAP- en HCAP-patiënten. In deze studie werden de criteria voor HCAP gedefinieerd als ziekenhuisopname in het afgelopen jaar, immunosuppressie, bewoner van een verpleeghuis, of hemodialyse. De auteurs van de studie stelden vast dat een significant hoger percentage HCAP-patiënten besmet was met MRSA (30% tegen 12%), Pseudomonas aeurginosa (25% tegen 4%), en andere niet-fermenterende gramnegatieve staven (GNR) (10% tegen 2%). HCAP-patiënten hadden weer aanzienlijk minder infecties met S. pneumoniae (10% vs. 40%) en Haemophilus influenza (4% vs. 17%).

Het Kollef-onderzoek toonde niet alleen een verschil aan in de bacteriologie van CAP en HCAP, maar evalueerde ook het sterftecijfer, de duur van het verblijf en de ziekenhuiskosten. Het sterftecijfer voor HCAP (19,8%) was vergelijkbaar met dat van in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP) (18,8%), en beide waren aanzienlijk hoger dan CAP (10%). De verblijfsduur en de ziekenhuiskosten stegen over het hele spectrum, van CAP tot HCAP tot HAP, met significante verschillen tussen beide.3

ATS/IDSA-richtlijnen

In 2005 heeft een gezamenlijk comité van de ATS en ISDA de oorspronkelijke richtlijnen voor nosocomiale pneumonie uit 1996 bijgewerkt. De update van de richtlijnen omvatte de nieuwe HCAP-categorie.2 Het belangrijkste doel van deze richtlijnen was de nadruk te leggen op vroegtijdige en adequate antibiotica, gevolgd door een op de kweek en klinische gegevens afgestemd behandelingsschema. Daartoe werden HCAP-risicofactoren ontwikkeld via extrapolatie van observationele gegevens van HAP- en VAP-patiënten.5,6,7

De risicofactoren zijn samengevat in tabel 1 (zie p. 19).2 De richtlijnen bepaalden dat de identificatie van een van deze risicofactoren bij pneumoniepatiënten op het moment van opname wijst op een verhoogd risico op infectie met een MDR-organisme. Deze patiënten met een hoog risico moeten in de diagnostische categorie HCAP worden ingedeeld.

klik voor grote versie

klik voor grote versie

Als bij een patiënt eenmaal HCAP is gediagnosticeerd, wordt in de richtlijnen aanbevolen kweken van de onderste luchtwegen te maken en een breedspectrumantibioticatherapie te starten. Voorgesteld werd dezelfde empirische antibioticatherapie toe te passen als bij HAP. Dit schema vereist dekking met twee anti-pseudomonale middelen, alsmede een middel met activiteit tegen MRSA.

De gedachte achter initiële dekking met twee anti-pseudomonale middelen komt voort uit de bevinding dat pseudomonas een hoge resistentiegraad heeft tegen veel antibiotica, en dat als twee middelen empirisch worden gestart, de kans op adequate dekking vanaf het begin toeneemt. Dit is belangrijk, omdat is aangetoond dat tijdige toediening van de juiste antibiotica de mortaliteit bij infecties verlaagt.8

Extra overwegingen voor een empirische antibioticabehandeling zijn onder meer de gevoeligheid van lokale microbiologische gegevens, alsmede eventuele recente antibioticaregimes die aan de patiënt zijn gegeven. Na deze brede primaire antibioticadekking werd de-escalatie aanbevolen op basis van de resultaten van kweken van de lagere luchtwegen en klinische verbetering.2

Evolutie van diagnostische criteria en empirische antibioticadekking

Sinds de publicatie van de ATS/IDSA-richtlijnen van 2005 zijn er vraagtekens gezet bij de bovengenoemde risicofactoren voor HCAP, aangezien deze nog niet door prospectief onderzoek zijn gevalideerd. Er is een groeiende bezorgdheid dat deze criteria mogelijk niet voldoende specifiek zijn en daarom zouden kunnen oproepen tot behandeling van te veel patiënten met een breder spectrum van antibiotica, waardoor de kans op het ontwikkelen van MDR-bacteriën toeneemt.

Om de HCAP-criteria verder te analyseren, schreven Poch en Ost eerder dit jaar een overzicht waarin zij de gegevens achter elk van de risicofactoren die in de ATS/IDSA-richtlijnen worden genoemd, onderzochten; zij vonden aanzienlijke heterogeniteit in grootte van het risico op MDR-infectie voor deze criteria.9 De auteurs bekeken ook studies die keken naar andere risicofactoren voor MDR-infecties bij patiënten die in verpleeghuizen wonen of met CAP zijn besmet. Zij stelden voor om bijkomende factoren zoals patiëntspecifieke risico’s (waaronder functionele status en eerdere blootstelling aan antibiotica) en contextuele risico’s (waaronder de verhouding verpleging/patiënt) te evalueren en eventueel in de criteria op te nemen.

klik voor grote versie

klik voor grote versie

Van alle patiënten met HCAP-criteria zijn bewoners van verpleeghuizen het best bestudeerd. Loeb et al, op zoek naar een manier om het aantal ziekenhuisopnames voor verpleeghuisbewoners te verminderen, toonden aan dat patiënten die een longontsteking krijgen (volgens de richtlijndefinitie HCAP) effectief ambulant kunnen worden behandeld met één antibioticum.10 Deze gerandomiseerde gecontroleerde trial van 680 patiënten, allen met HCAP, werden behandeld met oraal levofloxacine in het verpleeghuis of werden opgenomen in het ziekenhuis. Er waren geen significante verschillen tussen de mortaliteit (8% vs. 9%) en de kwaliteit van leven tussen de twee groepen. Bovendien bleek uit analyse van gegevens uit de jaren tachtig dat verpleeghuisgeïnfecteerde pneumonie effectief kon worden behandeld met enkelvoudige middelen.11,12

Om een aantal vragen over HCAP te beantwoorden, werden nationale leiders op het gebied van infectieziekten bijeengebracht om een aantal HCAP-vragen te beantwoorden.13 Een van de vragen betrof de aanbevolen empirische dekking voor HCAP. Gezien de hierboven genoemde onderzoeken bij patiënten in verpleeghuizen, bleek er onenigheid te bestaan over de noodzaak om alle HCAP-patiënten empirisch te behandelen met breedspectrumantibiotica. Daarom werd een andere beoordeling van risicofactoren voor MDR-infecties voorgesteld (zie tabel 2, blz. 20) en werd een consensus bereikt, die resulteerde in de huidige aanbevelingen. De huidige richtlijnen stellen dat als een patiënt eenmaal aan de HCAP-criteria heeft voldaan en hij of zij bijkomende MDR-risicofactoren heeft, een brede antibioticadekking wordt aanbevolen; als er echter geen bijkomend MDR-risico wordt gevonden, kan een conservatievere, beperktere dekking worden gegeven (zie tabel 3, blz. 31).13

Aanvullende overwegingen

Er is meer onderzoek nodig om de specifieke diagnostische criteria voor HCAP, evenals de MDR-infectierisicofactoren, te verfijnen en te valideren. Bovendien wordt momenteel aanbevolen om bij alle patiënten met pneumonie kweken van de onderste luchtwegen af te nemen en op basis van deze resultaten de antibioticakuren te titreren. Deze praktijk blijkt echter niet gebruikelijk te zijn. Er zijn meer gegevens nodig om de behandeling verder te sturen na het starten van empirische antibioticakuren zonder gebruik te maken van kweekgegevens en in plaats daarvan te vertrouwen op klinische parameters.

klik voor grote versie

klik voor grote versie

Terug naar de casus

Deze patiënt voldeed aan de initiële criteria voor HCAP omdat hij een verpleeghuisbewoner was, en bleek bijkomende MDR-risicofactoren te hebben (slechte functionele status en een recente antibioticakuur). Daarom werden kweken van de onderste luchtwegen verkregen, werd gestart met extra zuurstof en werd piperacilline/tazobactam plus levofloxacine en vancomycine (waarbij rekening werd gehouden met lokale resistentiepatronen) toegediend. Hij verbeterde klinisch gedurende de volgende twee dagen. Uit zijn sputumkweken werd Pseudomonas aeuroginosa gekweekt, die gevoelig was voor piperacilline/tazobactam maar resistent tegen levofloxacine.

De vancomycine en levofloxacine werden gestaakt, en hij werd behandeld met een zevendaagse kuur piperacilline/tazobactam.

Bottom Line

Voor volwassenen die zich presenteren met pneumonie vanuit de gemeenschap, moet speciale aandacht worden besteed aan bepaalde delen van de voorgeschiedenis van de patiënt om te bepalen of hij HCAP heeft.

Patiënten die HCAP hebben, kunnen baat hebben bij een breed-spectrum empirische antibioticakuur, die volgens de huidige consensus van deskundigen afhankelijk is van verdere risicofactoren voor MDR-infecties. TH

Dr. Rohde is faculteitsgeneeskundige hospitalist aan de Universiteit van Michigan in Ann Arbor.

1. Jernigan JA, Pullen AL, Flowers L, Bell M, Jarvis WR. Prevalentie van en risicofactoren voor kolonisatie met meticilline-resistente Staphylococcus aureus op het moment van ziekenhuisopname. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(6):409-414.
2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
3. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005;128(5):3854-3862.
4. Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-center experience. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.
5. Chastre J, Fagon JY. Ventilatorgeassocieerde longontsteking. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
6. Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodríguez-Roisin R, Augustí-Vidal A. Nosocomiale longontsteking: een multivariate analyse van risico en prognose. Chest. 1988;93(2):318-324.
7. Lim WS, Macfarlane JT. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia. Eur Respir J. 2001;18(2):362-368.
8. Kollef MH. Inadequate antimicrobiële behandeling: een belangrijke determinant van de uitkomst voor gehospitaliseerde patiënten. Clin Infect Dis. 2000;31 Supple 4:S131-S138.
9. Poch DS, Ost DE. Wat zijn de belangrijke risicofactoren voor gezondheidszorg-geassocieerde longontsteking? Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1):26-35.
10. Loeb M, Carusone SC, Goeree R, et al. Effect van klinisch pad om ziekenhuisopnames bij verpleeghuisbewoners met longontsteking te verminderen: een gerandomiseerde gecontroleerde trial. JAMA. 2006;295(21):2503-2510.
11. Peterson PK, Stein D, Guay DR, et al. Prospective study of lower respiratory tract infections in an extended-care nursing home program: potential role of oral ciprofloxacin. Am J Med. 1988;85(2):164-171.
12. Trenholme GM, Schmitt BA, Spear J, Gvazdinskas LC, Levin S. Randomized study of intravenous/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of hospital and nursing home patients with lower respiratory tract infections. Am J Med. 1989(5A);87:116S-118S.
13. Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, et al. Healthcare-associated pneumonia (HCAP): a critical appraisal to improve identification, management and outcomes-proceedings of the HCAP summit. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl 4:S296-S334.
14. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies van ziekte bij ouderen. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA. 1963;185:914-919.
15. El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary E. Indicators of potentially drug-resistant bacteria in severe nursing home-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2004;39(4):474-480.

Als u geïnteresseerd bent in deelname aan ons reader-involvement programma, e-mail dan redacteur Jason Carris op .