Een 54-jarige blanke man meldt zich bij de plaatselijke spoedeisende hulp met acute pijn in beide schouders en in zijn linkerhand, die ook diffuus opzwelt. De patiënt legt uit dat hij 2 weken eerder in het ziekenhuis was opgenomen na een hartaanval. Uit de gegevens blijkt dat de patiënt een ST-elevatie myocardinfarct (MI) had doorgemaakt; de behandeling bestond uit een percutane interventie (PCI) en het plaatsen van een drug-eluting stent, en een antiplateletbehandeling met een hoge dosis clopidogrel.
Omdat zijn MI was gecompliceerd door linkerventrikel trombus, neemt de patiënt een dubbele antiplatelettherapie met clopidogrel en aspirine wanneer hij zich op de spoedeisende hulp meldt met bilaterale schouderpijn en pijn en zwelling van zijn linkerhand.
Bij het doornemen van zijn medicatiegeschiedenis vermoeden de artsen dat zijn symptomen statine-geïnduceerde myalgie zijn, en atorvastatine wordt gestaakt. Ook wordt de dosis furosemide aangepast in verband met acute nierinsufficiëntie.
Binnen een week komt de man terug op de afdeling Spoedeisende Hulp met de mededeling dat de pijn in zijn schouders is verergerd. Hij merkt op dat hij nu tintelingen en enig gevoelsverlies in beide handen en armen ervaart, evenals nieuwe pijn in zijn linkerhand en zijn rechterheup.
Clinische evaluatie
De patiënt zit comfortabel tijdens zijn onderzoek; zijn hartslag is 88 spm, zijn bloeddruk is 156/57 mmHg, en zijn temperatuur is 37,8°C.
Neurologische beoordelingen wijzen op een normale zintuiglijke functie, normale diepe peesreflexen en normale kracht in alle extremiteiten, met één uitzondering: de kracht in zowel de proximale als de distale spieren van zijn linkerbovenhand is 4/5.
Bij onderzoek van de gewrichten van de patiënt worden talrijke problemen vastgesteld, waaronder de volgende:
- Heberdenknobbels en Bouchardknobbels op de vingers 2 tot en met 5 van beide handen
- Zwelling en gevoeligheid in het dorsum van de linkerhand en -pols, met verlies van bewegingsvrijheid
- Beperkte actieve en passieve bewegingsvrijheid in beide schouders
- Minimale effusie zonder gevoeligheid en normale bewegingsvrijheid in de rechterknie
Laboratorium- en beeldvormingsonderzoeksresultaten
- Het aantal witte bloedcellen: 13,5 K/mm3 (normaal = 3,7-10,5 K/mm3) met 78% neutrofielen, 8,1% lymfocyten, en 0,9% normale eosinofielen
- Bloedureumstikstof: 38 mg/dL (normaal = 10-20 mg/dL)
- Serumcreatinine: 1.3 mg/dL (normaal = 0,7-1,3 mg/dL)
- Erytrocytenbezinkingssnelheid (ESR): 101 mm/h (normaal = 0-15 mm/h)
- C-reactief proteïne (CRP): 29.7 mg/dL (normaal = 0-0,5 mg/dL)
De patiënt testte binnen de normale waarden voor serumurinezuurgehalte, leverfunctie en serumcreatinekinase.
Een MRI van de halswervelkolom stelde een ernstige stenose bij C5-C6 vast als oorzaak van de tintelingen en gevoelloosheid in beide armen, evenals de zwakte in zijn linkerhand. De patiënt krijgt een zachte halskraag om de halswervelkolom te stabiliseren. De arts stelt een electieve operatie voor op een moment dat de patiënt de antistolling en anti-bloedplaatjesmedicatie kan verdragen.
Dag 3: Lopende onderzoeken
Op zijn derde dag in het ziekenhuis is de linkerhand van de patiënt niet meer gezwollen of pijnlijk. Hij heeft nu echter dezelfde pijn in zijn rechterhand en -arm, en er zijn aanwijzingen voor een diffuse zwelling van de zachte weefsels.
De ontsteking houdt aan, met aanhoudend verhoogde ESR (116 mm/u) en CRP (26,6 mg/dL). De mogelijkheid van een infectieziekte-etiologie wordt geëlimineerd nadat de laboratoriumtestresultaten negatief zijn.
Dag 4: Uitsluitingsdiagnose
De voorlopige diagnose clopidogrel-geïnduceerde acute polyarticulaire inflammatoire artritis wordt gesteld op basis van uitsluiting van andere mogelijke oorzaken, waaronder statine-geïnduceerde myalgie, een infectieus proces, kristalartropathie, reumatoïde artritis en immuungemedieerde reactie op andere medicatie.
De clinici staken clopidogrel en vervangen het door prasugrel 10 mg oraal per dag samen met continu aspirine ter preventie van post-PCI trombose. Binnen 24 uur verdwijnen de zwelling en de pijn in de rechterarm van de patiënt. Ook tonen de tests een afnemende ontsteking aan, met een verlaging van de ESR van 11 mm/u en van de CRP van 5,1 mg/dL. De symptomen komen niet terug, waardoor een artrocentese niet nodig is.
Terwijl ernstige stenose aan C5-C6 bilaterale tintelingen en gevoelloosheid in de handen en armen van de patiënt blijft veroorzaken, evenals zwakte in zijn linkerarm, blijven deze symptomen stabiel.
Q2:
Discussie
De clinici die over deze casus rapporteren1 merken op dat clopidogrel-gerelateerde inflammatoire artritis een zeldzame aandoening is die een hoge mate van verdenking vereist. Zij merken op dat het identificeren van de etiologie van inflammatoire artritis bij een patiënt die clopidogrel gebruikt uitgebreide evaluatie vereist, aangezien het een diagnose van exclusie is.
Andere oorzaken die moeten worden overwogen zijn myalgie veroorzaakt door statine, infectieuze kristalartropathie, reumatoïde artritis, en immuungemedieerde reactie op andere medicijnen.
Karakteristieken van deze casus die helpen migrerende polyartritis te onderscheiden van polyarticulaire jicht zijn onder meer dat bij jicht de symptomen in elk gewricht doorgaans ongeveer 3-10 dagen aanhouden zonder actieve interventie,2 terwijl de symptomen van deze patiënt na 1-2 dagen naar een ander gewricht migreerden.
Ook zijn de serum urinezuurspiegels vaak normaal tot laag tijdens een acute jichtaanval,3 terwijl deze patiënt verhoogde serum urinezuurspiegels had (die de auteurs toeschrijven aan acute nierinsufficiëntie). En de mogelijke etiologie van een acute allergische reactie wordt uitgesloten door het feit dat het aantal eosinofielen van de patiënt binnen de normale grenzen lag.4-6
In hetzelfde rapport beschreven de auteurs een soortgelijke reactie op clopidogrel bij een 77-jarige blanke man die zich presenteerde met pijn in de linkerschouder en linkerheup. Hij had een voorgeschiedenis van hypertensie, lymfoom, en recent gediagnosticeerde crescendo angina waarvoor enkele weken eerder PCI nodig was.
In het geval van de tweede patiënt waren de initiële symptomen van migrerende gewrichtspijn en zwelling intermitterend — misschien deels te wijten aan behandeling met hydromorphone en colchicine — en gingen gepaard met subjectieve koorts, koude rillingen, gewichtsverlies, en asthenie.
De auteurs merkten op dat in het geval waarover hier wordt gerapporteerd, slechts 2-3 dagen verstreek tussen de behandeling met clopidogrel en de ontwikkeling van de symptomen. Dit in tegenstelling tot de tweede patiënt, bij wie de symptomen zich ongeveer 1 week na het begin van de dubbele anti-plaatjestherapie met clopidogrel en aspirine ontwikkelden. Beide patiënten hadden dezelfde initiële laaddosis clopidogrel gekregen.
Post-MI dual-platelet therapie wordt al enkele decennia gebruikt bij de behandeling van coronaire hartziekte,7 en is belangrijk om het risico van stenttrombose, MI, en mogelijk cardiovasculair overlijden te verminderen,8,9 merken de auteurs van de casus op. In alle gerapporteerde gevallen keerden de ontstekingsmarkers terug naar de uitgangswaarde en verdwenen de symptomen nadat clopidogrel was gestaakt.
Clopidogrel is een thienopyridine, selectieve, irreversibele adenosinedifosfaat (ADP)-receptor/P2Y12-remmer. Hoewel het mechanisme van het bekende ontstekingsbevorderende effect van clopidogrel onbekend is, kan het te wijten zijn aan een onbekend effect op cellen, in plaats van op bloedplaatjes, via een toename van ontstekingsbevorderende cytokines zoals interferon-γ, interleukine (IL)-6, en IL-1β.10
Hoewel een gelijkaardig geval van ontstekingsartritis is gemeld bij een patiënt die ticlopidine kreeg, lijken deze zeldzame gevallen geen effect van de medicatieklasse te vertegenwoordigen. Alternatieve antiplatelettherapie-opties die niet in verband zijn gebracht met deze bijwerking zijn onder meer ticagrelor of prasugrel.
Notably, the ticlopidine case report11 generated a cautionary comment12 entitled “Onzorgvuldig praten kan levens kosten bij het toeschrijven van bijwerkingen aan ADP-receptorantagonisten.”
The authors of this case emphasize the importance of reporting such adverse effects in order to increase awareness and improve accurate and timely diagnosis.
1. Ayesha B, et al: Clopidogrel-Associated Migratory Inflammatory Polyarthritis. Am J Case Rep, 2019; 20: 489-492
2. Schlee S, et al: Kristalartritiden – jicht en calciumpyrofosfaatartritis: Deel 2: Klinische kenmerken, diagnose en differentiaaldiagnostiek. Z Gerontol Geriatr 2018; 51(5): 579-584
3. Badulescu M, et al: Acute jichtaanval met normale serumurinezuurspiegels. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi, 2014; 118(4): 942-945
4. Calogiuri GF, et al: A joint allergist/cardiologist classification for thienopyridines hypersensitivity reactions based on their symptomatic patterns and its impact on the management strategies. Int J Cardiol, 2016; 222: 509-514
5. Dong P, et al: Genetisch polymorfisme van CYP2C19 en remmende effecten van ticagrelor en clopidogrel naar post-percutane coronaire interventie (PCI) bloedplaatjesaggregatie bij patiënten met acute coronaire syndromen. Med Sci Monit 2016; 22: 4929-4936
6. Jia M, et al: Novel oral P2Y12 inhibitor prasugrel vs. clopidogrel bij patiënten met acuut coronair syndroom: Evidence based on 6 studies. Med Sci Monit 2015; 21: 1131-1137
7. Muller KA, et al: Platelets, inflammation and anti-inflammatory effects of antiplatelet drugs in ACS and CAD. Thromb Haemost 2015; 114(3): 498-518
8. Dalby AJ, et al: Dual antiplatelet therapy in patients with diabetes and acute coronary syndromes managed without revascularization. Am Heart J 2017; 188: 156-166
9. Lettino M, et al: Antiplatelet- en antitrombotische behandeling voor secundaire preventie bij ischemische hartziekten. Eur J Prev Cardiol 2017; 24(3 Suppl.): 61-70
10. Garcia AE, et al: Clopidogrel, een P2Y12-receptorantagonist, versterkt de ontstekingsreactie in een rattenmodel van peptidoglycaanpolysaccharide-geïnduceerde artritis. PLoS One 2011; 6(10): e26035
11. Dakik HA, et al: Drug points: Ticlopidine geassocieerd met acute artritis. BMJ 2002; 324(7328): 27
12. Groen MJ, et al. Commentaar: Careless talk may cost lives in attributing adverse events to ADP receptor antagonists. BMJ 2002; 324:1039