Tray delivery helpt waterstofperoxide zijn slag te slaan op biofilm
door Jeanne Bosecker, BSN, RDH
Wanneer de meesten van ons aan waterstofperoxide denken, denken we aan een bruin flesje in het medicijnkastje of de EHBO-doos. Hygiënisten en tandartsen kunnen zich ook “zwart harige tongen” herinneren als bijwerking van het spoelen van de mond met waterstofperoxide.
De waarheid is dat waterstofperoxide tegenwoordig veilig en effectief wordt gebruikt in de tandheelkunde. De meest gebruikelijke toepassing is het bleken van tanden, maar er zijn ook belangrijke gezondheidsvoordelen aangetoond bij de behandeling van gingivitis en parodontitis met waterstofperoxide.
Het eerste gebruik van waterstofperoxide in de tandheelkunde vond plaats in 1913 en werd gebruikt om de vorming van tandplak tegen te gaan en “pyorrhea” of tandvleesontsteking te bestrijden. Het nu bekende mechanisme van antimicrobiële werking is het vrijkomen van zuurstof, en pathogene effecten worden gezien bij zowel grampositieve als gramnegatieve organismen.₁ Een ander mechanisme van antimicrobiële werking is het effect dat waterstofperoxide heeft op het debridement van bacteriële eeltwanden. Een 10 minuten durende blootstelling aan een waterstofperoxidegel van 1,7% penetreert de slijmmatrix van de biofilm en debrideert de celwanden van in vitro S. mutans biofilms. Microbiologen hebben ook verondersteld dat peroxide, toegediend en bewaard in de sulcus of parodontale pocket, zuurstof vrijmaakt en de subgingivale micro-omgeving verandert, waardoor het moeilijker wordt voor anaerobe bacteriën om te overleven.2,5 6
Van zuurstoftherapie is aangetoond dat het de ziekteverwekkers bij acute necrotiserende parodontitis, de meest agressieve vorm van parodontitis, sterk vermindert of uitroeit.3
Om parodontitis te behandelen, is het probleem om de waterstofperoxide in de parodontale pocket te krijgen en daar lang genoeg te houden om te kunnen werken. Studies hebben aangetoond dat spoelingen en dentrifices met waterstofperoxide weliswaar kunnen helpen, maar niet voldoende zijn om de medicatie diep in de parodontale pockets te krijgen waar de infectie gelokaliseerd is.1 Een op maat gemaakte tray (Perio Tray, Perio Protect, LLC, St. Louis, Mo, USA) is ontworpen om een oplossing zoals waterstofperoxide diep in de parodontale pockets te krijgen tegen de kracht van de creviculaire vloeistofstroom in. Als de tray met het peroxide gedurende 15 minuten wordt gedragen, blijkt het peroxide de bodem van diepe pockets te bereiken >7mm.2,5 , 6
Het is belangrijk om de medicatie op zijn plaats te houden. Van waterstofperoxide is aangetoond dat het doordringt in de slijmmatrix die een biofilm beschermt en vervolgens de bacteriële celwanden debrideert, maar studies tonen aan dat het peroxide ongeveer 10 minuten nodig heeft om dit te doen. Wanneer biofilms gedurende vijf minuten met 1,7% waterstofperoxide werden behandeld en met de “Live/Dead”-techniek werden onderzocht, werd slechts een klein deel van de celwanden aangetast. Na 10 minuten waren echter vrijwel alle celwanden van de bacteriën verstoord. Bij een controlegroep die aan een gel zonder waterstofperoxide werd blootgesteld, waren de resultaten hetzelfde als bij de groep die helemaal geen behandeling had gekregen. Deze resultaten tonen aan dat een 10 minuten durende blootstelling aan een waterige gel van 1,7% waterstofperoxide de bacteriële celwanden binnen een typische dentale biofilm kan vernietigen.2
Wanneer waterstofperoxide diep in de pocket wordt toegediend en op zijn plaats wordt gehouden, wijzen de gegevens erop dat de bacteriële belasting afneemt en daarmee ook de parodontale sondeerdiepten. In één onderzoek werden vier patiënten gevolgd met parodontitis op verschillende klinische niveaus. De doseringen waren twee keer per dag 10 minuten (parodontitis type I); vier keer per dag gedurende vijf weken (parodontitis type II); en zes keer per dag 15 minuten gedurende twee weken (parodontitis type IV). De patiënten kregen geen SRP of een andere behandeling voor hun parodontale aandoening, behalve het toedienen van medicatie via een voorgeschreven tray.
Biofilmmonsters werden genomen met behulp van absorberende papieren punten die 10 seconden op hun plaats werden gehouden in de bemonsterde parodontale pockets voordat de Perio Tray behandeling begon en opnieuw twee tot vijf weken na het begin van de dagelijkse behandeling. De punten werden gescand met elektronenmicroscopie. De kolonies werden geteld, de morfotypes van de bacteriën werden gedefinieerd en gemiddeld op drie standaardvlakken van 100 µg² en gemiddeld. Na de initiële SEM-analyse van de papierpunten werden de parodontale pockets behandeld met 1,7% waterstofperoxide en een subklinische dosis (drie druppels per tray) Vibramycine siroop, topisch aangebracht met voorgeschreven Perio Trays. De analyse werd herhaald na twee tot vijf weken dagelijkse toediening van medicatie via de Perio Trays.2
De eerste patiënt presenteerde zich met parodontitis type II met bloedingen bij sonderen. Na vijf weken behandeling met de Perio Tray, vier keer per dag, was er geen bloeding meer bij het sonderen en was de pocketdiepte verminderd met 1-2 mm. Op één van de drie plaatsen werden na vijf weken geen bacteriën gevonden. De tweede patiënt had parodontitis type I. Na het dragen van de Perio Tray twee keer per dag gedurende telkens 10 minuten, werd geen bloeding bij het sonderen geconstateerd en was de pocketdiepte 2-3 mm kleiner. Op drie van de vier bemonsterde plaatsen werden na vijf weken geen bacteriën aangetroffen.
De patiënt had 100% BOP en 74% pockets van 4-7 mm. Er werd begonnen met een Perio Tray met 1,7% waterstofperoxide-gel, en een maand later werd het debridement van de gehele mond voltooid.
De derde patiënt presenteerde zich met type IV parodontitis. Na het zesmaal daags gedurende 15 minuten dragen van de Perio Tray gedurende twee weken, werden er geen bloedingen bij de sondering geconstateerd, was de pocketdiepte verminderd met 1-5 mm en werden er na twee weken geen bacteriën aangetroffen op drie van de vijf bemonsterde plaatsen. De vierde patiënt had parodontitis type IV en werd gedurende twee weken zes maal per dag gedurende 15 minuten behandeld. Op drie van de zes bemonsterde plaatsen werden geen sondebloedingen gevonden, de pockets waren 0-5 mm kleiner en op twee plaatsen werden na twee weken behandeling geen bacteriën aangetroffen.2
Beeld genomen één week na debridement van de volledige mond en vier weken Perio Tray-levering van 1,7% waterstofperoxide.
Het in vitro en in vivo bewijs toont aan dat de op maat gemaakte Perio Tray medicijnen in voldoende concentratie in parodontale pockets kan plaatsen om een significant therapeutisch effect te hebben. Theoretische berekeningen geven aan dat waterstofperoxide in staat is om diepe parodontale pockets te bereiken, zelfs tegen de druk van gingivale creviculaire vloeistof in, en dat het werkingsmechanisme bestaat uit de orale debriderende werking van het peroxide.2
Afwijking na vier maanden tijdens het herhalingsbezoek na het schalen.
Putt et al. deden een studie met 30 patiënten met matige tot gevorderde parodontitis, die werden gerandomiseerd naar SRP alleen of SRP in combinatie met het op recept uitbrengen van 1,7% waterstofperoxide-gel (Perio Gel) in een op maat gemaakte tray (Perio Tray) gedurende een periode van drie maanden. In deze blinde klinische studie werden de pocket probing depth (PPD) en de bleeding index (BI) gemeten op de basislijn en na twee, vijf en 13 weken peroxide applicatie; SRP werd drie weken na de basislijn uitgevoerd. Het aanvullend gebruik gedurende drie maanden van 1,7% waterstofperoxide-gel, toegediend met gebruikmaking van op recept verkrijgbare aangepaste trays bij de behandeling van personen met matig tot vergevorderde parodontitis, toonde statistisch significante klinische verbeteringen aan in pocketdieptes en bloedingen in vergelijking met SRP alleen.4
Verschijning na zes maanden. De patiënt bleef de op recept verkrijgbare Perio tray met 1,7% waterstofperoxide gel (Perio Gel) gebruiken. Alle foto’s met dank aan Dr. Craig Buntemeyer
Een potentieel probleem met het op recept verkrijgbare tray-afgiftesysteem voor waterstofperoxide is dat het dagelijks gebruik vereist om effectief te zijn. Naleving door de patiënt is altijd een probleem bij elke instructie over mondhygiëne. In het onderzoek van Putt et al. waren de proefpersonen echter bereid om correct aangemeten trays te gebruiken, vooral nadat ze snelle verbeteringen in hun mondconditie hadden waargenomen.4 Er zijn verschillende beperkingen verbonden aan het gebruik van lokale toedieningsproducten voor parodontale aandoeningen, zoals beperking van de thuiszorg rond de locaties, microbiële overgroei, bacteriële resistentie tegen antibiotica, allergieën en gevoeligheden voor geneesmiddelen bij de patiënt en retentieproblemen. Het op recept verkrijgbare tray-systeem, zoals Perio Tray, ondervangt de meeste van deze problemen en biedt een aantal potentiële voordelen:
- Patiënten kunnen het systeem thuis gebruiken tussen kantoorbezoeken door
- Het is niet-invasief
- Er zijn geen beperkingen bij het poetsen of flossen rond de behandelingsplaatsen
- Volledige boogbehandeling is gunstig voor patiënten met een aanzienlijk aantal diepe pockets
- Adjunctieve interventie is eerder mogelijk dan met andere tijd-afgiftemiddelen
- Het kan medicatie in parodontale pockets van alle dieptes plaatsen,
- Het kan gel met lage concentratie waterstofperoxide toedienen, een veilig, bekend oraal ontslakkingsmiddel en wondreiniger.4
Als mondhygiënisten zijn we vrij goed op de hoogte van het gebruik van waterstofperoxide bij het bleken van tanden. Maar als middel om parodontale aandoeningen te behandelen, wisten de meesten van ons misschien niet dat waterstofperoxide een optie is. We behandelen regelmatig veel patiënten met verschillende niveaus van parodontitis, en veel patiënten voelen zich ongemakkelijk bij of weigeren zelfs behandelingen zoals SRP of chirurgie.
Het op recept toedienen van waterstofperoxide in een tray is een geweldige optie om deze patiënten te helpen die weigerachtig staan tegenover SRP of chirurgie. De tray toediening van medicatie is niet-invasief en naar verluidt comfortabel, Hoewel het het beste gebruikt kan worden als aanvulling op conventionele therapie methoden, is aangetoond dat het alleen een gunstig effect heeft. Vermindering van de biofilm bacteriële belasting in de pockets houdt het weefsel gezonder, vermindert bloedingen, en kan de patiënt gezonder houden, zelfs als hij of zij SRP of chirurgie weigert.
Bij patiënten bij wie de tandvleesaandoeningen nog niet zo ver gevorderd zijn dat chirurgie noodzakelijk is, kan de voorgeschreven tray toediening van waterstofperoxide in een zo vroeg mogelijk stadium worden gebruikt als een aanvullende therapie. Er zijn geen beperkingen voor de pocketdiepte bij het toedienen van de tray op recept, dus geïnfecteerd weefsel in pockets van 3-5 mm kan met succes worden behandeld voordat de ziekte verergert, en er is geen bezorgdheid over het losraken van medicatie uit een pocket. Dit kan een belangrijke preventieve behandelingsstap zijn, vooral voor die patiënten bij wie de ziekte al lang bestaat, of met gegeneraliseerde pockets van 4-5 mm die we heel goed in de gaten willen houden.
Praat met mondhygiënisten die de tray op recept hebben gebruikt, het is gewoon logisch dat deze techniek ons werk als mondhygiënisten gemakkelijker en beter maakt. Wij houden ervan dat ons werk gemakkelijker en beter wordt. En met het voordeel dat de patiënt gezonder is, is het voor iedereen een win-win situatie. RDH
1. Marshall MV, Cancoro LP, Fischman SL. Waterstofperoxide. A Review of its uses in dentistry. J. Periodontol. 1995; 66:786-96.
2. Dunlap T, Keller DC, Marshall MV, Coserton JW, Schaudinn C, Sindelar B, Cotton JR. Subklinische toediening van orale debriderende middelen: Een bewijs van concept. J. Clin Dent. 2011;22:149-58.
3. Gaggl AJ, Rainer H, Grund E, Chiari FM. Local Oxygen Therapy for treating Acute Necrotizing Periodontal Disease in Smokers. J. Periodontol. 2006; 77:31-38.
4. Putt MS, Proskin HM. Custom Tray Application of Peroxide Gel as an Adjunct to Scaling and Root Planing in the Treatment of Periodontitis: A Randomized, Controlled Three-Month Clinical Trial. J. Clin Dent. 2012; 23:48-56.
5. Schaudinn C, et al. Manipulation of the Microbial Ecology of the Periodontal Pocket. World Dental. 2010 Feb-Mar; 2(1): 14-18.
6. Schaudinn C, et al. Periodontitis: An Archetypical Biofilm Disease. J. Am Dent Assoc. 2009 Aug; 140(8): 978-86.
Jeanne Bosecker, BSN, RDH, is een geregistreerd mondhygiëniste die in de noordwestelijke buitenwijken van Chicago woont. Ze heeft een bachelor in verpleegkunde afgerond, maar vond haar passie in de tandheelkunde toen ze als tandartsassistente werkte. Ze houdt van het dagelijkse patiëntencontact en grijpt elke gelegenheid aan om haar patiënten voor te lichten. Momenteel werkt ze zes dagen per week in twee algemene tandartspraktijken. Ze is drie keer afgestudeerd aan CareerFusion, een keer RDH Under One Roof bijgewoond, en een twee keer afgevaardigde naar de Illinois Dental Hygiene Association via haar onderdeel de West Suburban Dental Hygiene Society. Ze is te bereiken op [email protected].
Hydrogen Peroxide
Hyperbarische zuurstoftherapie wordt in de geneeskunde gebruikt om slecht genezende wonden in weke delen en botten te helpen behandelen.3 Een zuurstofrijk milieu remt altijd de groei van anaerobe micro-organismen, waardoor antibiotica- en operatietherapie effectief worden ondersteund.3 Bovendien bevordert een zuurstofrijk milieu de functie van leukocyten, waardoor de lokale afweermechanismen van het lichaam worden geactiveerd of ondersteund in gebieden die toch al vaak slecht doorbloed zijn, wat op zijn beurt het genezingsproces versnelt.3
Zuurstofperoxide is een natuurlijk voorkomende stof die in de menselijke lever, moedermelk en witte bloedcellen wordt aangemaakt als onderdeel van het immuunreactiesysteem van het lichaam. Het is officieel geregistreerd als een OTC (vrij verkrijgbaar) oraal ontslakkingsmiddel en oraal wondreinigingsmiddel. OTC-concentraties waterstofperoxide (≤ 3%) zijn verkrijgbaar in vloeibare vorm en in gelvorm. 10% carbamide (ureum) peroxide valt uiteen in ongeveer 3% waterstofperoxide en ureum.
Patiënt presenteerde zich met 100% BOP en 74% pockets van 4-7mm. Er werd begonnen met een Perio Tray met 1,7% waterstofperoxide-gel, en een maand later was het debridement van de hele mond voltooid. Met dank aan Dr. Craig Buntemeyer.
Terugblik na vier maanden tijdens het controlebezoek na het schalen. Met dank aan Dr. Craig Buntemeyer.
Beelden genomen een week na debridement van de volledige mond en vier weken Perio Tray-levering van 1,7% waterstofperoxide. Op dit moment is er nog niet geschraapt. Met dank aan Dr. Craig Buntemeyer.
Blijken na zes maanden. De patiënt bleef de voorgeschreven Perio Tray met 1,7% waterstofperoxide gel (Perio Gel) gebruiken. Met dank aan Dr. Craig Buntemeyer.
Bijwerkingen
De zwart behaarde tong is een zeldzame bijwerking van het spoelen met waterstofperoxide. Wanneer het gebruik van waterstofperoxide beperkt blijft tot trays voor parodontale therapie, komt de zwarte harige tong zelden voor. Er is weinig informatie beschikbaar over het gebruik van waterstofperoxide of carbamideperoxide voor het bleken van tanden als oorzaak van deze bijwerking.
De peroxideconcentratie voor aanvullende parodontale therapieën moet laag zijn. Hogere concentraties kunnen als bijwerking hebben dat de tanden gevoelig worden. Daarom worden tandenbleekmiddelen met een veel hogere concentratie peroxiden, tot 35% in carbamideperoxidegels, gebruikt in trays die de middelen weghouden van het tandvleesweefsel. Deze producten worden daarom niet aanbevolen voor parodontale therapie.1 Wanneer peroxidegels in lagere concentraties worden gebruikt in speciaal gevormde trays op recept die zijn ontworpen om de middelen in de sulcus of pocket af te geven en te houden (bijvoorbeeld de Perio Tray met een concentratie waterstofperoxide van 1,7%), zijn de meldingen van gevoeligheid gering4 en kan dit gemakkelijk worden verholpen met een fluorideproduct dat met de speciale tray wordt meegeleverd.
Een bekende bijwerking van het gebruik van peroxide is het bleken van de tanden. Patiënten die een tray met een lage concentratie waterstofperoxide gebruiken om gingivitis of parodontitis te behandelen, melden wittere tanden. Hoewel deze resultaten niet zo grondig zijn als bij bleekbehandelingen met hogere concentraties peroxide, gelden er bij het gebruik van 1,7% gel geen beperkingen ten aanzien van eten en drinken zoals bij blootstelling aan hoge doses, en de lagere concentratie veroorzaakt minder snel gevoeligheid dan de hogere concentraties.1
Zwavelwaterstofperoxide bij oraal gebruik is uiterst veilig. Toxische effecten van waterstofperoxide zijn geconstateerd bij ingestie van het peroxide, niet bij uitwendig gebruik. Over carbamideperoxide zijn weinig gegevens beschikbaar. Er zijn geen significante schadelijke genotoxische effecten waargenomen bij dieren of zoogdiercellen.1 Acute toxiciteit werd waargenomen bij ratten bij 5mg/kg van een tandbleekmiddel dat 35% carbamideperoxide bevatte, wanneer dit via een maagsonde werd toegediend.1 Een latere studie wees uit dat carbamideperoxide-bevattende producten niet genotoxisch waren, noch giftiger dan tandheelkundige materialen die momenteel in gebruik zijn.1 Voor oraal gebruik waarbij geen peroxidematerialen worden ingenomen, lijkt toxiciteit geen probleem te zijn.
Vorige RDH-uitgaven