Heading

Indicatie/Techniek

X-rays van de hand worden veelvuldig aangevraagd, met name op de Spoedeisende Hulp afdeling. Ze worden vooral gebruikt om een fractuur te bevestigen/uit te sluiten, bij de diagnostiek van (reumatoïde) artritis, en bij functionele hand- en polsklachten.

Bij wijze van herhaling van anatomische terminologie: volar/palmar (handpalm), dorsaal (handrug), ulnar (zijde pink) en radiaal (zijde duim).
Zie ook figuur 1.

Figuur 1. Palmar flexie / volar flexie vs. dorsale flexie (dorsiflexie) & radiale abductie vs. ulnaire abductie.

Bij de vraag om een fractuur te bevestigen of uit te sluiten, moeten de hand/vingers in ten minste twee richtingen worden afgebeeld, zoals bij elke conventionele opname.

Het standaard onderzoek van de hand bestaat in het algemeen uit een posterior-anterior (PA) beeld en een PA oblique beeld (3/4 beeld).
Voor een PA beeld ligt de hand plat op de röntgenplaat, ter hoogte van de schouder met de elleboog in 90 graden flexie. De röntgenstraal gaat door de hand van dorsaal naar palmair (fig. 2).
Een PA schuine opname wordt op vergelijkbare wijze gemaakt, echter de pols/hand is nu ongeveer 45° gedraaid naar lateraal (fig. 3).

Figuur 2. Techniek voor PA-beeld van de hand.

Figuur 3. Techniek voor schuine opname van de hand.

Als er problemen zijn met de vingers, kan een gedetailleerde vingeropname worden gemaakt. Een standaard vingeronderzoek omvat een PA-opname en een laterale opname. Vooral als een fractuur moet worden bevestigd, wordt vaak een schuine opname gemaakt.
De duim wordt in twee richtingen afgebeeld. Voor de anterior-posterior (AP) opname wordt de arm inwendig gedraaid, met de dorsale zijde van de duim plat op de röntgenplaat. De röntgenstraal gaat door de hand van palmair naar dorsaal (fig. 4). Voor de laterale opname van de duim worden de andere vingers naar ulnair geabduceerd en wordt getracht de buitenkant van de duim zo vlak mogelijk op de röntgenplaat te krijgen (fig. 5).

Figuur 4. Techniek voor AP beeld van de duim.

Figuur 5. Techniek voor lateraal beeld van de duim.

Normale anatomie

De menselijke hand bestaat uit 5 vingers. Elke vinger wordt aangeduid met een Romeins cijfer:

• Digitis-I (dig-I) = de duim
• Digitis-II (dig-II) = de wijsvinger
• Digitis-III (dig-III) = de middelvinger
• Digitis-IV (dig-IV) = de ringvinger
• Digitis-V (dig-V) = de pink

De hand/vingers zijn onderverdeeld over verschillende niveaus (fig. 6):

• Carpometacarpale (CMC) gewrichten; articulatie tussen onderdelen van de carpus en de middenhandsbeentjes.
• Metacarpophalangeale (MCP) gewrichten; articulatie tussen de middenhandsbeentjes en de proximale vingerkootjes.
• Proximale interfalangeale (PIP) gewrichten; articulatie tussen de proximale vingerkootjes en middelste vingerkootjes.
• Distale interfalangeale (PIP) gewrichten; articulatie tussen de proximale vingerkootjes en middelste vingerkootjes.

De middenhandsbeentjes en vingerkootjes zijn kleine buisvormige beenderen en kunnen verder worden onderverdeeld in basis, schacht en kop (fig. 6).

♦ Figuur 6. Normale anatomie van de hand. CMC = carpometacarpaal gewricht, MCP = metacarpofalangeaal gewricht, PIP = proximale interfalangeale gewricht, DIP = distale interfalangeale gewricht en IP = interfalangeale gewricht.

Dig II – V bestaan uit 3 vingerkootjes; de proximale vingerkoot, de middelste vingerkoot en de distale vingerkoot (fig. 7). De duim heeft 2 vingerkootjes (proximale falanx en distale falanx).

♦ Figuur 7. PA/lateraal/oblique beeld. Normale anatomie dig II – V. PIP = proximaal interfalangeaal gewricht, DIP = distaal interfalangeaal gewricht.

Het bepalen van het niveau kan problematisch zijn bij het lichamelijk onderzoek van de hand. De volgende anatomische schets kan hierbij behulpzaam zijn (fig. 8).

♦ Figuur 8. Normale anatomie van de hand. PIP = proximaal interfalangeaal gewricht, DIP = distaal interfalangeaal gewricht, MCP = metacarpofalangeaal gewricht, S = scafoïd, L = lunatum, Tri = triquetrum, P = pisiform, Tm = trapezium, T = trapezoïd, C = capitatum, H = hamaat.

De handwortelbeentjes maken formeel deel uit van de pols en worden uitgebreid besproken in de cursus röntgenfoto’s van de pols.

Karakteristieken van een normale röntgenfoto van hand/vinger:

• Symmetrische gewrichten waarbij de botten elkaar niet overlappen (behalve de handwortelbeentjes en de basis van de middenhandsbeentjes).
• De gewrichtsruimten van de CMC-gewrichten zijn gelijk (gemiddeld 1 – 2 mm) en vormen een zigzag-configuratie (fig. 9).
• Het relatief beweeglijke CMC-I gewricht (zadelgewricht) veroorzaakt variaties in de gewrichtsruimte, die ten onrechte kunnen worden geïnterpreteerd als een (sub)geluxeerde stand.

♦ Figuur 9. Zigzag configuratie van CMC gewrichten. De middenhandsbeentjes articuleren proximaal met het capitaatbotje, trapeziumbotje en trapeziumbotje.

De hand bestaat uit een groot aantal botten, spieren, pezen en ligamenten. Ligamenten/pezen/spieren kunnen niet op een röntgenfoto worden beoordeeld. Toch is het belangrijk om hier enige kennis van te hebben. Weke delen beschadigingen kunnen soms indirect worden waargenomen op röntgenfoto’s en van invloed zijn op de behandeling (zie ook het hoofdstuk Pathologie).
De hand heeft een complexe anatomie; hieronder volgt een samenvatting over buig- en strekspieren van de vingers.

Flexoren:

De collaterale ligamenten (= parallelle bindweefselbanden) en de volaire plaat zorgen voor een groot deel van de stabilisatie van de MCP gewrichten en IP gewrichten.
De volaire plaat is een vezelige ligamenteuze structuur gelegen aan de palmaire zijde van de hand. Het scheidt het bot van de buigpezen en voorkomt hyperextensie van de vinger.
Flexie van dig II – V wordt bemiddeld door de oppervlakkige digitale flexor en de diepe digitale flexor. De oppervlakkige flexor insereert aan de basis van de middelste phalanx en medieert flexie van het PIP gewricht. De diepe flexor digitalis bevindt zich dieper, insereert op de distale phalanx en bemiddelt bij de flexie van het PIP-gewricht (fig. 10).
De duim is een uniek gewricht waar de lange pollicis flexor de flexie bemiddelt.

Figuur 10. Flexoren en collaterale ligamenten van graaf II – V.

Extensoren:

De strekking van de duim wordt bemiddeld door de lange pees van de m. abductor pollicis (insertie: basis van MC-I), de korte m. extensor pollicis (insertie: basis van de proximale phalanx) en de lange m. extensor pollicis (insertie: basis van de distale phalanx). De anatomische snuifdoos wordt gevormd door de lange extensor pollicis aan de ulnaire zijde en de korte extensor pollicis/ lange abductor pollicis aan de radiale zijde (fig. 11).

Figuur 11. Strekkers van de duim. Anatomische snuifdoos (*).

De primaire strekpees van de andere vingers is de pees van de gemeenschappelijke digitale strekspier. De pees verdeelt zich in drie banden. De middelste banden sluiten aan op de basis van de middelste falanx. De twee laterale banden komen distaal van het PIP-gewricht bij elkaar en grijpen samen in op de basis van de distale falanx (fig. 12).

Figuur 12. Veel voorkomende digitale strekspier.

Checklist

De volgende punten kunnen worden gebruikt als leidraad bij het beoordelen van röntgenfoto’s van de hand.

1. Is alles in beeld gebracht?
2. Is er zwelling van weke delen? Vreemd lichaam?
3. Algemene indruk van het bot; osteoporose? Ossale laesies?
4. Onderzoek alle gewrichten. Wat is hun positie? Hebben de gewrichtsruimten overal gelijke afmetingen?
5. Positie van de CMC gewrichten; is er onderbreking van de zigzag configuratie?
6. Controleer de volledige lengte van de cortex. Is er ergens een onderbreking of asymmetrie?
7. In geval van fractuur; oriëntatie van de fractuurlijn? intra- of extra-articulair? omvang en positie (dislocatie/angulatie/rotatie/verkorting)?
8. Verschuivingen ten opzichte van eerdere onderzoeken?

Pathologie

• Luxatie

• Fractuur (tuftfractuur, boxerfractuur, spiraalfractuur, CMC-I fractuur)

• Skiduim

• Volaire avulsiefractuur

• Extensorpeesbeschadiging

• Osteoartritis

Luxatie

Luxatie van de metacarpophalangeale (MCP’s) en de interfalangeale gewrichten (PIP’s & DIP’s) zijn gemakkelijk te herkennen (fig. 13).

♦ Figuur 13. Lateraal beeld en PA beeld van dig-V in de linker hand. Dorsale luxatie van het PIP-gewricht. Laterale foto; let op de overlapping van de proximale falanx en de middelste falanx.

Een luxatie van de carpometacarpale gewrichten (CMC’s) kan op röntgenfoto’s subtiel zijn. CMC luxaties komen niet vaak voor, zijn vaak het gevolg van een impact met hoge energie en worden regelmatig geassocieerd met fracturen. Een CT-scan wordt aanbevolen voor een meer gedetailleerde evaluatie van geassocieerde fracturen.

Wees alert op een CMC luxatie wanneer (fig. 14):

• De gewrichtsruimte aan de basis van de middenhandsbeentjes slecht zichtbaar is.
• Er asymmetrie is in de gewrichtsruimte van de CMC-gewrichten.
• Er zijn fracturen rond de CMC-gewrichten (basis van MC & handwortelbeentjes).
• Hamate fractuur aan de dorsale zijde (zie met name schuine handfoto) is geassocieerd met CMC-V luxatie.

♦ Figuur 14. PA-beeld van de linkerhand. Onderbreking van de zigzagconfiguratie bij een luxatie van het CMC-V-gewricht.

Fractuur

De positie van de hand en de richting van de kracht bepalen het type fractuur. De richting van de breuklijn, gewrichtsbetrokkenheid (intra- vs. extra-articulair) en de mate van dislocatie/angulatie moeten voor elke breuk worden beoordeeld. Zie de Algemene beginselen van fracturen onder Basiskennis.
De meeste handfracturen zijn extra-articulaire schachtfracturen van de vingerkootjes en middenhandsbeentjes. Extra-articulaire fracturen met weinig tot geen dislocatie zijn over het algemeen stabiel en hebben een goede prognose.
Kennis van de aanhechtingen van ligamenten en pezen is essentieel bij de beoordeling van fracturen. Betrokkenheid van pezen en ligamenten kan van invloed zijn op prognose en behandeling.
Ligament type, mate van dislocatie, pees/ligament betrokkenheid en algemene factoren zoals leeftijd, gewenst functioneel niveau etc. zijn belangrijke factoren bij de beslissing om voor conservatieve of chirurgische behandeling te kiezen.

Een aantal veel voorkomende fracturen wordt hieronder samengevat.

Tuftfractuur (figuur 15):

Een tuftfractuur is een gecomminueerde fractuur van de distale falanx en is meestal het gevolg van een crushletsel (bijv. vinger tussen de deur geklemd). Tuft fracturen worden geassocieerd met subschimmel hematomen (= hematoom onder het nagelbed). Wees daarnaast alert op beschadiging van de flexor/extensorpezen.

♦ Figuur 15. PA-beeld van dig-V in de rechterhand. Tuft fractuur.

Spiraalfractuur (fig. 16)

De spiraalfractuur van de vingerkootjes/metacarpale botjes is berucht om de rotatie en verkorting die kan optreden. Vooral bij dislocatie moet worden opgepast voor instabiliteit.

♦ Figuur 16. PA beeld en PA schuin beeld van de linker hand. Spiraalvormige fractuur van MC-II.

Boksersfractuur

Een boksersfractuur is een transversale metacarpale fractuur van de hals (= subcapitaal) en komt het meest voor in het 5e metacarpaal. Het klassieke mechanisme is een vuistslag tegen een persoon of hard oppervlak (b.v. een muur). De axiale kracht in de gebogen hand veroorzaakt een boksersfractuur, dikwijls met dislocatie van het distale deel (= de kop) naar palmair (fig. 17). In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, komt de boksersfractuur niet vaker voor bij boksers.

♦ Figuur 17. PA schuine opname en PA opname van de linker hand. Subcapitale fractuur van MC-V (= boksersfractuur).

Duimfractuur

Metacarpale fracturen in metacarpaal II – V bevinden zich meestal in de schacht en de hals. Dit in tegenstelling tot de duim, waar meestal de basis is aangedaan.
Een extra-articulaire fractuur van MC-I is meestal transversaal of schuin (fig. 18/19).

Figuur 18. Transversale & schuine extra-articulaire fractuur van de basis van middenhandsbeentje I (lateraal zicht).

♦ Figuur 19. Lateraal beeld en AP beeld van de linkerhand. Extra-articulaire transversale fractuur van de basis van MC-I.

De intra-articulaire fracturen van MC-I kunnen worden onderverdeeld in een tweedelige (Bennett fractuur), driedelige (Rolando fractuur) en een gecomminueerde fractuur (fig. 20).
Een Rolando-fractuur is een driedelige intra-articulaire fractuur van de basis van MC-I en heeft meestal een T- of Y-configuratie.

Figuur 20. Intra-articulaire MC-I fracturen. Boven: lateraal aanzicht van Bennett fractuur (tweedelig), Rolando fractuur (driedelig) en gecomminuteerde fractuur. Onder: anteroposterior aanzicht van een Rolando fractuur type Y en T.

Bennett fractuur

Een Bennett fractuur is een intra-articulaire fractuur van de ulnaire zijde van de basis van MC-I. Een veel voorkomend mechanisme is een axiale kracht waarbij de duim in flexie is, zoals bij een klap met de vuist.
Bij een Bennett fractuur dragen de adductor pollicis/ lange abductor pollicis spieren in belangrijke mate bij aan de bijbehorende dislocatie/rotatie (fig. 21).
De adductor pollicis spier is een tweekoppige waaiervormige spier aan de palmaire zijde van de hand en bemiddelt bij de adductie van de duim. De m. adductor pollicis insereert aan de mediale zijde van de basis van het kootje van de duim.
De lange m. abductor pollicis bemiddelt de abductie en flexie van de duim en insereert aan de basis van MC I (radiale zijde). Het kleine fragment aan de palmo-ulnaire zijde bij een Bennett fractuur behoudt zijn anatomische positie dankzij de lokale ligamenten. Het distale deel van het MC-I zal echter adductie en supinatie ondergaan (door de m. adductor pollicis). Daarnaast zal het MC-I in zijn geheel naar proximaal verplaatst worden (door de lange m. abductor pollicis).

♦ Figuur 21. Lateraal beeld van dig-I van de linkerhand. Bennett-fractuur.

Rolando-fractuur

Een Rolando-fractuur kan worden beschouwd als een gecomminueerde versie van de Bennett-fractuur (fig. 22). Dislocatie/rotatie kan ontstaan als gevolg van betrokkenheid van de adductor pollicis/ lange abductor pollicis spieren.
Vergeleken met een Bennett fractuur, heeft een Rolando fractuur een slechtere prognose.

♦ ♦ Figuur 22. AP-beeld (a) en CT-scan (b) van de rechterhand (a) Rolandofractuur, type Y.

Skiduim

Bij een skiduim is er sprake van ligamentschade (verdraaiing/ruptuur) van het ulnaire collaterale ligament van het MCP-I gewricht. De bandschade ontstaat door geforceerde abductie van de duim en kan uiteindelijk instabiliteit veroorzaken. Dit kan worden veroorzaakt door acuut letsel (vastraken in skistok/balsport) of door chronisch letsel (herhaaldelijk oprekken van de gewrichtsband).
Skiduim wordt ook wel jachtopzienersduim genoemd. In de 18e en 19e eeuw moesten Engelse jachtopzieners de nekken van konijnen breken, waardoor het ulnaire collaterale ligament chronisch werd belast.
Een ruptuur van het ulnaire collaterale ligament kan gepaard gaan met een avulsiefragment. Met voldoende kracht, kan het avulsie fragment de adductor aponeurosis (aponeurosis = peesachtig membraan) penetreren. De adductor aponeurosis bevindt zich dan tussen het avulsiefragment en de insertieplaats. Dit wordt een Stener laesie genoemd. Een Stener laesie geneest niet spontaan en operatief ingrijpen is geïndiceerd.

♦ Figuur 23. Skiduim & Stener laesie. UCL = ulnair collateraal ligament.

Volaire avulsiefractuur

Een avulsiefractuur is een fractuur ter hoogte van een peesaanhechting. Het bot van de aanhechtingsplaats wordt losgerukt door de pees/spier (overmatige tractie op het bot).
Een volaire avulsiefractuur ontstaat als gevolg van geforceerde hyperextensie van de vinger.
Het losse fragment is meestal alleen op de laterale foto zichtbaar en betreft vaak het PIP-gewricht (fig. 24). Een avulsiefractuur hoeft echter niet altijd aanwezig te zijn bij een volaire plaatletsel; er kan ook sprake zijn van partiële/gehele peesletsel (klinisch verminderde/afwezige flexorfunctie).
Het gewricht heeft zijn stabiliteit verloren. Uiteindelijk kan de extensorpees (zonder de weerstand van de flexorpees) een hyperextensiedeformiteit van de vinger veroorzaken.

♦ Figuur 24. Lateraal beeld van dig-V van de linkerhand. Volaire avulsiefractuur van het PIP-gewricht met duidelijke proximale dislocatie. FDS = flexor digitorum superficialis of oppervlakkige digitale flexor.

Extensorpeesletsels

Malletvinger

Bij een Malletvinger is sprake van een avulsie van de extensorpees op de distale phalanx (fig. 25). De peesruptuur verhindert actieve extensie, waardoor de distale phalanx mogelijk een flexiestand aanneemt.
Het kan gaan om een zuiver ligamenteuze avulsie (= tendineuze Mallet), die al dan niet gecombineerd kan zijn met een ossale avulsie (= ossale Mallet).
Notitie: de afwezigheid van een fractuur sluit een Mallet vinger dus niet uit. De extensie functie van het DIP gewricht vereist klinische evaluatie in deze setting.

♦ Figuur 25. Lateraal beeld van dig-V van de rechterhand. De stand van flexie van het DIP-gewricht en het onvermogen om extensie te induceren zijn tekenen van een tendineuze Mallet finger.

In ongeveer een derde van de gevallen is er sprake van ossale avulsie (fig. 26).
Mallet finger kan ook worden aangeduid als drop finger of baseball finger. Het traumamechanisme betreft vaak een baltrauma waarbij het DIP-gewricht een geforceerde hyperflexiebeweging maakt.

♦ Figuur 26. Lateraal beeld van dig-V van de rechterhand. Ossale Mallet vinger met dislocatie naar dorsaal.

Boutonniere deformiteit

Een Boutonniere deformiteit wordt ook wel knoopsgat deformiteit genoemd.
Dit is een abnormale positie die wordt gekenmerkt door flexie van het PIP-gewricht en hyperextensie van het DIP-gewricht. Deze misvorming ontstaat meestal na een breuk van de centrale band van de strekpees, bijvoorbeeld als gevolg van een fractuur of volaire luxatie). Andere oorzaken zijn osteoartritis en reumatoïde artritis.
Een breuk van de centrale band veroorzaakt een lichte flexie van het PIP-gewricht. De laterale banden zullen in palmaire richting van de oorspronkelijke as migreren en er uiteindelijk voor zorgen dat het DIP-gewricht een hyperextensie positie aanneemt (fig. 27).

♦ Figuur 27. Boutonnière deformiteit bij een ruptuur van de centrale band van de strekpees.

Osteoartritis

Osteoartritis is slijtage van het kraakbeen. Het gaat gepaard met een verscheidenheid aan symptomen. Patiënten kunnen klagen over progressieve belastingafhankelijke pijn en/of verminderde functie.
De artrose kan primair zijn zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak. Secundaire artrose kan ontstaan na b.v. een fractuur. Aanhoudende instabiliteitsklachten en veranderde krachtsoverdracht over de gewrichten na fracturen kunnen leiden tot degeneratieve veranderingen op lange termijn.
Radiologische kenmerken van artrose:

• Vergraaiing van de gewrichtsruimte (secundair aan verlies van kraakbeen).
• Subchondrale sclerose (verhoogde botaanmaak secundair aan verhoogde druk bij kraakbeenverlies).
• Osteofytvorming (botexostosen die het gewrichtsoppervlak proberen te vergroten).
• Subchondrale cysten (secundair aan microfracturen van het subchondrale bot en druk van de synoviale vloeistof).

Primaire artrose in de hand ontwikkelt zich met name in de interfalangeale gewrichten (PIP’s & DIP’s), het CMC-I gewricht en het scaphoid-trapezium-trapezoïd gewricht (STT gewricht). Vooral in het beginstadium zijn de MCP-gewrichten minder vaak aangedaan.
Er is ook een erosieve vorm van artrose, met erosieve veranderingen in het gewricht. Dit kan snel progressief zijn. Deze vorm van artrose komt vooral voor in de DIP-gewrichten (in tegenstelling tot reumatoïde artritis) bij oudere vrouwen.

♦ Figuur 28. Artrose van de DIP-gewrichten en in mindere mate ook van de PIP-gewrichten (links) versus normale PIP/DIP-gewrichten (rechts).

♦ Figuur 29. Artrose van het CMC-I gewricht en scaphoid-trapezium-trapezoid gewricht (STT gewricht). Rechts een normaal CMC-I- en STT-gewricht.

Bronnen

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen bij Volwassenen. 2006.
• Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8e druk).

Auteur

• Annelies van der Plas, MSK-radioloog Maastricht UMC+

Prof. dr. J.L. Bloem, radioloog LUMC

Met speciale dank aan S. Challiui (Advanced Practioner Radiologie LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiologie LUMC)