Heading

Co to jest owrzodzenie końcowe Kennedy’ego (KTU)? Nazwa KTU została po raz pierwszy użyta w 1989 r. do opisania rany skóry, która pojawia się pomimo najlepszych środków zapobiegawczych i wynika z konającego stanu funkcjonalnego oraz niewydolności skóry związanej z procesem umierania (1).

• Termin: KTU mogą rozwinąć się i pojawić w ciągu kilku godzin, w porównaniu do zwykłych owrzodzeń, które rozwijają się przez około 5 dni (2). Ich pozornie nagłe pojawienie się spowodowało, że określa się je mianem „syndromu 3:30”: we wczesnych godzinach porannych lekarze zauważają nienaruszoną, zdrową skórę, kilka godzin później pojawia się kilka małych, czarnych plamek, które mogą przypominać „plamki brudu”, a następnie w połowie popołudnia pojawiają się płaskie, czarne pęcherze, które mogą nadal powiększać się (1,4).
• Lokalizacja: Głównie okolica krzyżowa, ale KTU są również widoczne w innych miejscach kostnych, takich jak łokcie, ramiona i pięty (5,6).
• Opis: Rana ma zwykle nieregularny kształt, gruszkowaty lub motylkowaty; > 2 cale średnicy; i może zawierać czerwone, żółte, czarne i/lub fioletowe przebarwienia (3).

Kto jest zagrożony? Chociaż etiologia KTU nie jest w pełni ustalona, występują one głównie u pacjentów dorosłych lub pediatrycznych w ostatnich 2 tygodniach życia (2,3,6). Niewydolność skóry to termin, który nie został dobrze zdefiniowany, ale w literaturze przedmiotu używany jest do określenia ogólnego procesu rozpadu skóry jako systemu narządowego, który jest związany z końcowym stadium przewlekłej, postępującej choroby i/lub niewydolności wielonarządowej, nawet w przypadku doskonałej pielęgnacji skóry (5). Zamiast rany powstałej w wyniku możliwego do uniknięcia ucisku na izolowaną część ciała, uważa się, że KTU powstają w wyniku niewydolności skóry jako układu narządów (5). Zarówno niewydolność skóry, jak i KTU często pozostają nierozpoznane lub mogą być błędnie zdiagnozowane jako zwykłe owrzodzenie uciskowe. Czynnikiem wyróżniającym KTU jest szybki rozwój rany, zwykle w ciągu jednego dnia lub krócej, w warunkach choroby terminalnej (3,6).

Jak pracownik służby zdrowia może zapobiec KTU? Większość aktualnych badań i opublikowanych zaleceń dotyczących zapobiegania KTU ogranicza się do opinii ekspertów i opisów przypadków (7,8). Konieczne są dalsze badania dotyczące przyczyn, konsekwentnej identyfikacji i zapobiegania KTU. Wielu ekspertów zaleca strategię zapobiegania, która jest podobna dla wszystkich odleżyn i ma na celu zmniejszenie wilgotności i tarcia o elementy kostne. Obejmuje ona: a) obracanie konających pacjentów co 2 godziny, jeśli jest to tolerowane; b) utrzymywanie suchej i czystej skóry nad występami kostnymi; c) stosowanie urządzeń zmniejszających nacisk, takich jak materace piankowe o wysokiej specyfikacji (kostkowe, miękkie lub redystrybuujące nacisk); d) podkładanie poduszek pod kolana w celu zmniejszenia siły nacisku na kość krzyżową przy każdym uniesieniu wezgłowia łóżka; oraz e) stosowanie opatrunków zmniejszających nacisk (np. Mepilex) (9,10). Nawet jeśli wszystkie te środki są przestrzegane, to niestety u aktywnie umierających pacjentów nadal może dojść do KTU (3).

Jak należy postępować w przypadku KTU? Chociaż postępowanie w przypadku KTU jest podobne do postępowania w przypadku każdego innego owrzodzenia, istnieje kilka unikalnych elementów.

• Wsparcie emocjonalne i poradnictwo w zakresie KTU dla opiekunów są niezwykle istotne. Ponieważ KTU mogą pojawić się z niewielkim wyprzedzeniem, opiekunowie mogą postrzegać tę ranę jako oznakę zaniedbania opieki lub nawet nadużycia, co bez odpowiedniej edukacji ze strony klinicystów może wywołać skomplikowane poczucie winy, brak zaufania lub złość (3).
• KTU może być często oznaką zbliżającej się śmierci. Dlatego też ważne jest uwzględnienie oznak, objawów i oczekiwań związanych ze zbliżającą się śmiercią w kontekście poradnictwa dotyczącego KTU (11).
• W celu określenia potrzeby częstej zmiany pozycji u umierających chorych konieczna jest indywidualna ocena. Poprzez zminimalizowanie nacisku na zlokalizowany obszar u pacjentów, częsta zmiana pozycji może zmniejszyć dyskomfort u wielu pacjentów z rokowaniem od kilku dni do tygodnia. Jednak wielu pacjentów, u których rokowanie wynosi zaledwie kilka godzin lub dni, może odczuwać większy dyskomfort niż korzyści z repozycji. Również członkowie rodziny mogą chcieć uniknąć zmiany pozycji, aby ich bliski mógł odpocząć w spokoju. Niezbędna jest przejrzysta i ciągła komunikacja z członkami rodziny.
• Jeśli pacjent grymasi lub jęczy przy zmianie pozycji, alternatywą dla przerwania zmiany pozycji jest wstępne podanie leku przeciwbólowego (10).
• Eksperci w dziedzinie pielęgniarstwa sugerują, aby do pomocy przy zmianie pozycji wykorzystać więcej niż jedną osobę. Zalecane jest również obniżenie wezgłowia łóżka i użycie prześcieradeł zsuwanych (10).
• Pomimo, że KTU są zazwyczaj nieodwracalne, zaleca się stosowanie powierzchni i opatrunków zmniejszających nacisk, aby zmniejszyć ból związany z tarciem (3,4,6).
• KTU i związane z tym obumieranie tkanek w wyniku niewydolności skóry może prowadzić do powstawania przykrego zapachu. Opisywano stosowanie opatrunków z węglem drzewnym lub miejscowo metronidazolu w celu opanowania tego przykrego zapachu (2).

Dokumentacja: Nie ma określonego kodu diagnostycznego ICD 9 lub ICD 10 dla KTU. Mimo to, Centers for Medicare and Medicaid Services uznaje KTU jako część procesu umierania i sugeruje, aby klinicyści odróżniali KTU od zwykłego owrzodzenia ciśnieniowego w dokumentacji medycznej. Przy jasnej dokumentacji, KTU nie powinny być wliczane do metryk jakości instytucji opieki zdrowotnej lub zwrotu kosztów (11,12).

1. Langemo, D. K. & Brown, G. (2006). Skóra też zawodzi: Ostra, przewlekła i schyłkowa niewydolność skóry. Advanced Skin Wound care, 19(4), 206-11.
2. Schank, J. E. (2016). The Kennedy Terminal Ulcer: Alive and well. Journal of American College ofClinical Wound Specialists, 8(1-3), 54-55.
3. Brennan, M. R. & Trombley, K. (2010). Wrzody terminalne u Kennedy’ego: Doświadczenie oddziału opieki paliatywnej w okresie 12 miesięcy. World Council of Enterosotomal Therapists Journal, 30(3), 20-22.
4. Khan, r. (2014). Leczenie wrzodu terminalnego u Kennedy’ego: A case study. Journal of wound ostomy and continence nursing, 41, S33.
5. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer Sally EM, Dumville JC, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(4) CD001735.
6. The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guidelines, No 179. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Apr.
7. Latimer, S., Shaw, J., Hunt, T., Mackrell, K., & Gillespie, B.(2019). Kennedy terminal ulcers: A scoping review. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 21(4). 257-263.
8. CMS(2011). Podręcznik programu sprawozdawczości jakości CMS LTCH. Section M. Retrieved from: http://jmlevinemd.com/wp-content/uploads/2013/07/LTCHQRP_Manual_Chapter_3_Section_M_V2.0_20130430.pdf
9. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer Sally EM, Dumville JC, Cullum N. Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(4) CD001735.
10. The Prevention and Management of Pressure Ulcers in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guidelines, No 179. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Apr.
11. Latimer, S., Shaw, J., Hunt, T., Mackrell, K., & Gillespie, B.(2019). Kennedy terminal ulcers: A scoping review. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 21(4). 257-263.
12. CMS(2011). Podręcznik programu sprawozdawczości jakości CMS LTCH. Section M. Retrieved from: http://jmlevinemd.com/wp-content/uploads/2013/07/LTCHQRP_Manual_Chapter_3_Section_M_V2.0_20130430.pdf

Authors' Affiliations: University of Maryland, School of Nursing: Assistant Professor

Conflicts of Interest: Brak

Historia wersji: pierwotnie zredagowana przez Sean Marks MD; po raz pierwszy opublikowana elektronicznie w sierpniu 2019 r.

Fast Facts and Conceptsare edited by Sean Marks MD (Medical College of Wisconsin) and associate editor Drew A Rosielle MD (University of Minnesota Medical School), with the generous support of a volunteer peer-review editorial board, and are made available online by the Palliative Care Network of Wisconsin(PCNOW); the authors of each individual Fast Facts are solely responsible for that Fast Fact’s scontent. Pełen zestaw Fast Facts jest dostępny na stronie Palliative Care Network of Wisconsin wraz z informacjami kontaktowymi oraz informacjami, jak odnosić się do Fast Facts.

Copyright: Wszystkie Fast Facts i koncepcje są publikowane na licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Copyright (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Fast Facts mogą być kopiowane i rozpowszechniane tylko dla niekomercyjnych, edukacyjnych celów. Jeśli adaptujesz lub rozpowszechniasz Fast Facts, daj nam znać!

Zrzeczenie się odpowiedzialności: Fast Facts and Conceptsprovide zawiera informacje edukacyjne dla pracowników służby zdrowia. Informacje te nie stanowią porady medycznej. Fast Facts nie są stale aktualizowane, a po opublikowaniu Fast Facts mogą pojawić się nowe informacje na temat bezpieczeństwa. Pracownicy służby zdrowia powinni zawsze kierować się własną, niezależną oceną kliniczną i konsultować się z innymi odpowiednimi i aktualnymi ekspertami i źródłami. Niektóre Fast Facts mówią o stosowaniu produktu w dawce, we wskazaniu lub w sposób inny niż zalecany na etykiecie produktu. W związku z tym, przed zastosowaniem takiego produktu należy zapoznać się z oficjalną informacją o jego stosowaniu.