UWAGA: UW Dept. of Bioethics & Humanities jest w trakcie aktualizacji wszystkich artykułów Ethics in Medicine pod kątem uwzględnienia kwestii sprawiedliwości, różnorodności i inkluzji. Prosimy o sprawdzenie wkrótce aktualizacji!
Tematy, którymi się zajmujemy:
- Jak zespoły pracują razem?
- Kto jest odpowiedzialny na sali operacyjnej? Czy chirurg nie jest „kapitanem statku”?
- Jakie są etyczne obowiązki członków zespołu interdyscyplinarnego w opiece nad pacjentem?
- Czy muszę robić wszystko, co mi każe lekarz prowadzący, nawet jeśli nie zgadzam się z jego planami?
- Co oznacza „pełna szacunku” wymiana poglądów?
- Jak można radzić sobie z nieporozumieniami w zespole wielodyscyplinarnym?
Z powodu rosnącej złożoności i zakresu problemów pacjentów pojawiających się w środowisku opieki zdrowotnej, opieka nad pacjentem obecnie rutynowo łączy wysiłki lekarzy różnych specjalności, wykwalifikowanych pracowników opieki pielęgniarskiej i innych pracowników służby zdrowia. Kompleksowa opieka nad pacjentem często obejmuje próby rozwiązywania problemów, które wykraczają poza zakres wiedzy specjalistycznej i szkolenia jednego dostawcy. Dlatego organizacja profesjonalistów zaangażowanych w opiekę nad pacjentem ewoluowała od hierarchii, w której lekarz zajmuje pozycję „dowodzenia”, do wielodyscyplinarnego zespołu, łączącego wiele różnych rodzajów profesjonalistów opieki zdrowotnej, z których każdy posiada odrębną i ważną wiedzę, umiejętności techniczne i perspektywy. W szpitalach klinicznych członkostwo w zespole staje się o wiele bardziej złożone w związku z obecnością studentów, stażystów, rezydentów i kolegów.
Jak współpracują ze sobą zespoły?
Pracując razem jako zespół, specjaliści muszą zachować równowagę między odpowiedzialnością, wartościami, wiedzą, umiejętnościami, a nawet celami dotyczącymi opieki nad pacjentem, a ich rolą jako członków zespołu we wspólnym podejmowaniu decyzji. Ponieważ wielu lekarzy, w szczególności, jest przyzwyczajonych do środowiska praktyki, w którym decyzje są „podejmowane” przez lekarza, a „wykonywane” przez innych specjalistów, czasami trudno jest lekarzom dostosować się do podejścia zespołowego, w którym opinia większości, zaufanie do opinii bardziej doświadczonych ekspertów, jednomyślność lub konsensus mogą być bardziej odpowiednimi metodami podejmowania decyzji niż wybór autokratyczny. Ponadto lekarze, którzy utrzymują hierarchiczną koncepcję opieki medycznej, mogą napotkać poważne problemy, gdy dochodzi do nieporozumień z innymi lekarzami o równej „randze” w zespole medycznym. Konflikty interdyscyplinarne występują we wszystkich dziedzinach praktyki medycznej, ale środowisko sali operacyjnej jest szczególnie bogate w przykłady, w których opieka nad pacjentem wymaga interdyscyplinarnej współpracy, konfliktu i kompromisu.
Kto rządzi na sali operacyjnej? Czy chirurg nie jest „kapitanem statku”?
Z pewnością w pewnym momencie szkolenia medycznego usłyszysz, że chirurg jest „kapitanem statku” na sali operacyjnej. Chociaż ostatnie decyzje prawne zasadniczo „zatopiły” tę koncepcję, ważne jest, aby zrozumieć etyczny i prawny teren. Zwrot „kapitan statku” został po raz pierwszy użyty przez Sąd Najwyższy Pensylwanii w 1949 roku w sprawie McConnell vs. Williams. W tej sprawie, stażysta w szpitalu charytatywnym był odpowiedzialny za oślepienie noworodka poprzez niewłaściwe zastosowanie kropli z azotanem srebra do jego oczu. Powszechnie obowiązujące wówczas prawo zapewniało wielu szpitalom „immunitet charytatywny” od odszkodowań prawnych, a rodzice noworodka nie byli w stanie uzyskać pieniędzy od stażysty, ponieważ działał on jako pracownik szpitala. Złożyli więc pozew przeciwko położnikowi. Sąd Najwyższy Pensylwanii zezwolił na stwierdzenie zaniedbania położnika, pomimo tego, że nie miał on bezpośredniego udziału w zaniedbaniu, specjalnie po to, aby ktoś wypłacił pieniądze rodzicom. W swojej decyzji sąd posłużył się analogią z prawa morskiego, w którym kapitan może być pociągnięty do odpowiedzialności za działania wszystkich członków załogi swojego statku.
Od 1949 roku nastąpiło kilka kluczowych zmian. Szpitale nie są już zwolnione z odpowiedzialności w większości jurysdykcji, częściowo dlatego, że szpitale zazwyczaj posiadają ubezpieczenie od zaniedbań swoich pracowników. Sądy uznają również, że zakres i złożoność praktyki medycznej jest taka, że żaden pojedynczy usługodawca nie ma pełnej kontroli nad opieką medyczną pacjenta. Różnorodność praktyki medycznej oraz różne formy szkolenia i certyfikacji wymagane do prowadzenia specjalistycznej praktyki świadczą o tym, że różni specjaliści mają różną wiedzę specjalistyczną, a zatem różny poziom odpowiedzialności za poszczególne działania w opiece nad pacjentem. W tym aspekcie prawo jest sprawiedliwe: im większy autorytet i wiedza fachowa przypisywana danemu czynowi, tym większa staje się odpowiedzialność prawna danej osoby.
W ostatnich latach wiele stanowych Sądów Najwyższych z obrzydzeniem odrzuciło doktrynę „kapitana statku”. Sprawy, w których doktryna kapitana statku została odrzucona, obejmują te, w których powodowie twierdzili, że chirurg był odpowiedzialny za czyny pielęgniarek, pielęgniarek anestezjologicznych, anestezjologów, radiologów i technologów radiologii, oraz w których powodowie twierdzili, że anestezjolog był odpowiedzialny za czyny chirurgów, pielęgniarek i anestezjologów. Jak na ironię, niektóre z ostatnich procesów sądowych zostały z powodzeniem wytoczone przeciwko chirurgom za działania innego personelu sali operacyjnej, tylko dlatego, że sam chirurg twierdził, że miał lub powinien mieć pełną kontrolę nad wszystkimi osobami znajdującymi się w sali w czasie popełnienia zaniedbania!
Jakie są etyczne obowiązki członków zespołu interdyscyplinarnego w opiece nad pacjentem?
Etycznie rzecz biorąc, każdy członek zespołu sali operacyjnej ma odrębne obowiązki wobec pacjentów, które są oparte na zawodzie świadczeniodawcy, zakresie jego praktyki i indywidualnych umiejętnościach. Członkowie zespołu mają również etyczne zobowiązania do traktowania siebie nawzajem z szacunkiem i profesjonalnie.
Relacje między specjalistami w zespole wielodyscyplinarnym są z natury rzeczy nierówne. Różna wiedza i doświadczenie w konkretnych kwestiach, zarówno etycznych jak i prawnych, nakłada nierówną odpowiedzialność i uprawnienia na tych dostawców usług, którzy mają największą wiedzę i doświadczenie do zajmowania się nimi. Ale również z powodu różnic w wykształceniu i doświadczeniu, każdy członek zespołu wnosi inne mocne strony. Członkowie zespołu muszą ze sobą współpracować, aby jak najlepiej wykorzystać wiedzę i spostrzeżenia każdego z nich.
Czy muszę robić wszystko, co powie mi lekarz prowadzący, nawet jeśli nie zgadzam się z jego planami?
Związki zawodowe istnieją nie tylko między różnymi zawodami i specjalnościami w ramach podobnych zawodów, ale także między uczniami i nauczycielami. Relacja uczeń-nauczyciel jest również nierówna, nie tylko dlatego, że nauczyciele zazwyczaj mają większą władzę niż uczniowie, w oparciu o ich szkolenia i lat doświadczenia, ale znacznie większą odpowiedzialnośćas well. Lekarz prowadzący, na przykład, może być pociągnięty do odpowiedzialności moralnej i prawnej za działania studentów lub rezydentów, niezależnie od tego, czy aprobował te działania, czy nie. Z etycznego punktu widzenia nauczyciele mają obowiązek obserwowania i kontrolowania działań młodszych członków zespołu medycznego, zarówno w celu zapobiegania szkodom wyrządzanym pacjentom przez niedoświadczonych opiekunów, jak i w celu kształcenia studentów w zakresie właściwej opieki. Studenci i rezydenci, odwrotnie, mają obowiązki wobec swoich pacjentów i swoich nauczycieli, aby nie działać lekkomyślnie lub bez wiedzy i zgody przełożonych. W każdym przypadku, gdy student lub rezydent nie zgadza się z planami lekarza prowadzącego, powinien szukać informacji od lekarza prowadzącego, zarówno o powodach, dla których należy realizować plan lekarza prowadzącego, jak i o powodach odrzucenia jej własnego. Pełna szacunku wymiana poglądów może dostarczyć obu stronom nowych informacji i z pewnością służy dalszej edukacji.
Co oznacza „pełna szacunku” wymiana poglądów?
Właśnie ze względu na nierówność władzy i odpowiedzialności w relacjach między specjalistami, lekarzami i uczniami-nauczycielami, zobowiązania do wzajemnego szacunku są szczególnie ważne w zespole wielodyscyplinarnym.
Nieporozumienia między specjalistami są powszechne i oczekiwane ze względu na różną wiedzę, doświadczenie, wartości i perspektywy poszczególnych członków zespołu. Podczas gdy nieporozumienia mogą być rozwiązywane na wiele sposobów, wzajemne zachowanie oparte na szacunku jest obowiązkową cechą profesjonalizmu. Tak więc, podczas gdy jest nie tylko możliwe, ale i oczekiwane, że członkowie zespołu opieki nad pacjentem będą się czasem nie zgadzać, nigdy nie jest dopuszczalne, aby nieporozumienia były werbalizowane w sposób nieprofesjonalny.
Zachowanie pełne szacunku zaczyna się od słuchania i rozważania wkładu innych profesjonalistów. Zadaj sobie pytanie, czy Twoje postrzeganie tego, czy jesteś szanowany, zależy bardziej od tego, czy druga strona się z Tobą zgadza, czy też, mimo że się nie zgadzasz, wysłuchała Cię i uznała Twój punkt widzenia.
Szacunek jest demonstrowany poprzez język, gesty i działania. Niezgoda może i powinna być wyrażona bez krzywdzących stwierdzeń na temat innych członków zespołu, bez gestów i słów, które wyrażają pogardę. Zarówno działania, jak i język powinny przekazywać komunikat: „Uznaję i szanuję twoją perspektywę w tej sprawie, ale z następujących powodów. Nie zgadzam się z twoimi wnioskami i uważam, że powinienem postąpić inaczej…”
Nie trzeba dodawać, że brak szacunku ze strony kolegi nie usprawiedliwia braku szacunku w zamian za to zachowanie.
Jak można radzić sobie z nieporozumieniami w zespole wielodyscyplinarnym?
W najlepszych sytuacjach brak porozumienia prowadzi do pełniejszej dyskusji międzybranżowej na temat opieki nad pacjentem, czego wynikiem jest nowy konsensus dotyczący najlepszego sposobu postępowania. Nowy konsensus może wymagać kompromisów ze strony każdej osoby.
Gdy członkowie zespołu nie mogą dojść do konsensusu w sprawie tego, co należy zrobić, pomocne może być skonsultowanie się z innymi specjalistami, którzy nie są bezpośrednio zaangażowani w opiekę nad pacjentem, w celu uzyskania obiektywnego wkładu. Jeśli nieporozumienia nadal nie można rozwiązać, innym źródłem może być szpitalna komisja etyczna, która może wysłuchać nieporozumień i pomóc w zaproponowaniu rozwiązań.