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Cosa ogni medico deve sapere:

La polmonite è l’infiammazione e il consolidamento del tessuto polmonare dovuto a un agente infettivo. È l’ottava causa di morte negli Stati Uniti e causa la più alta morbilità e mortalità agli estremi dell’età. Le linee guida dell’Infectious Disease Society of America e dell’American Thoracic Society (IDSA/ATS) definiscono la polmonite come un nuovo infiltrato polmonare più l’evidenza clinica che l’infiltrato è di origine infettiva che include una nuova comparsa di febbre, espettorato purulento, leucocitosi e un calo dell’ossigenazione. Le infezioni sono spesso classificate come polmonite acquisita in comunità (CAP) rispetto alla polmonite acquisita in ospedale (HAP) al fine di individuare quali popolazioni di pazienti sono a rischio di organismi multi-resistenti (MDR).

Tra i pazienti con infezioni acquisite in ospedale, la HAP è la principale causa di morte e causa il 22% di tutte le infezioni acquisite in ospedale. La polmonite associata al ventilatore (VAP) è definita come una polmonite che si verifica >48 ore dopo l’intubazione. L’HAP e la VAP sono associate a un grande grado di morbilità e mortalità. Il 52% dei pazienti con HAP sviluppa complicazioni gravi come insufficienza respiratoria, versamenti pleurici, shock settico, insufficienza renale ed empiema. La mortalità nei pazienti non in terapia intensiva con HAP è stata riportata al 26%. In terapia intensiva, il tasso di mortalità dell’HAP si avvicina al 36%, che è simile al tasso di mortalità per i pazienti con VAP.

Classificazione:

Le linee guida del 2016 definiscono l’HAP come polmonite che si verifica 48 ore o più dopo l’ammissione e non sembrava essere in incubazione al momento dell’ammissione. Le linee guida distinguono la HAP dalla VAP che si verifica 48 ore dopo l’intubazione endotracheale.

Oltre a definire HAP e VAP, le linee guida IDSA/ATS del 2005 hanno classificato la polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP) come entità distinta dalla CAP. Negli ultimi anni, dato il crescente carico di malattie croniche e l’invecchiamento della popolazione, c’era la preoccupazione che questi pazienti che avevano frequenti contatti con il settore sanitario, fossero a più alto rischio di infezione con patogeni MDR. In risposta a ciò, le linee guida IDSA/ATS del 2005 hanno definito l’HCAP come polmonite che si è verificata in pazienti che sono stati ricoverati per >48 ore negli ultimi 90 giorni, che risiedevano in una casa di cura o in una struttura di assistenza estesa, che erano stati sottoposti a dialisi cronica nell’ultimo mese o che avevano ricevuto antibiotici per via endovenosa, o che avevano ricevuto chemioterapia o cura delle ferite a domicilio negli ultimi 30 giorni. L’obiettivo era di identificare i pazienti con HCAP, HAP e VAP poiché si pensava che questi ospiti fossero a maggior rischio di infezioni MDR. A prima vista, i pazienti a rischio di HCAP assomigliavano ai pazienti a rischio di CAP poiché si presentavano al pronto soccorso dalla comunità; tuttavia, i loro incontri recenti o frequenti con il sistema sanitario li mettevano a rischio per i patogeni che è più probabile incontrare nella popolazione di pazienti HAP o VAP.

Dati più recenti hanno dimostrato che non tutti i pazienti che soddisfano i criteri per HCAP sono a maggior rischio per i patogeni MDR e non ci sono prove che trattare questi pazienti per i patogeni MDR porti a risultati migliori. Quindi le linee guida IDSA/ATS del 2016 non hanno incluso l’HCAP. Ora si suggerisce che i fattori di rischio per gli organismi MDR dovrebbero essere rivisti caso per caso per determinare la copertura antibiotica necessaria. I fattori di rischio per i patogeni MDR, ad esempio, l’uso recente di antibiotici, le comorbilità, lo stato funzionale e la gravità della malattia dovrebbero essere valutati.

Sei sicuro che il tuo paziente abbia una polmonite acquisita in ospedale? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

Le caratteristiche cliniche della HAP sono indistinguibili da altre forme di polmonite. I pazienti presenteranno spesso tosse, dolore toracico pleuritico, dispnea e produzione di espettorato. I sintomi meno specifici includono febbre, rigori, brividi e affaticamento. Altre caratteristiche meno comuni sono mal di testa, nausea, vomito, diarrea e mialgie.

Per la PAC, l’80% dei pazienti ha febbre e il 45-70% dei pazienti ha tachipnea. Uno studio ha dimostrato un rapporto di probabilità negativo di 0,18 per la diagnosi di polmonite se la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la temperatura sono normali. Se la prevalenza della polmonite è del 5% nella popolazione, un paziente con segni vitali normali avrebbe una <1% di probabilità di polmonite. La tachipnea e la tachicardia possono essere un segno più sensibile di polmonite negli adulti più anziani che hanno meno probabilità di avere aumenti di temperatura. La popolazione anziana è anche più a rischio di cambiamenti dello stato mentale che possono essere un’indicazione di un’infezione sottostante come la polmonite.

All’esame se c’è consolidamento nei polmoni, l’opacità alla percussione e l’aumento del fremito tattile possono essere sentiti sull’area di consolidamento. All’auscultazione, i crepitii si trovano nell’80% dei pazienti con polmonite. La pectoriloquia sussurrata, un aumento del volume di un sussurro, e l’egofonia, un aumento della risonanza o della qualità nasale dei suoni, possono essere presenti nei pazienti con polmonite. Anche se questi risultati sono utili, non c’è un singolo esame che può escludere la polmonite.

Per diagnosticare definitivamente la polmonite, una CXR è considerata il gold standard. Un’opacità sulla CXR può rappresentare una polmonite, ma deve essere interpretata tenendo presente l’anamnesi/fisica, poiché l’anomalia potrebbe anche essere legata a edema polmonare, sangue, malignità o infiammazione.

Attenzione: ci sono altre malattie che possono simulare una polmonite associata all’assistenza sanitaria

E’ importante considerare altre diagnosi quando si considera la HAP. Atelettasia, CHF, ARDS, embolo polmonare con infarto, emorragia polmonare, contusione polmonare (da trauma) e polmonite da aspirazione possono tutti simulare la polmonite. Le linee guida IDSA/ATS del 2016 raccomandano che i criteri clinici con un nuovo infiltrato polmonare siano usati per diagnosticare la HAP; tuttavia, come menzionato sopra, i risultati clinici sono aspecifici. I criteri clinici includono febbre di nuova insorgenza, leucocitosi, ipossia ed espettorato purulento. Nel valutare l’accuratezza di diversi criteri clinici per diagnosticare la VAP, uno studio ha dimostrato che la presenza di un infiltrato nuovo o progressivo più ≥ 2 caratteristiche cliniche, sia febbre, leucocitosi o espettorato purulento, ha portato ad una sensibilità del 69% e 75% di specificità per la diagnosi di polmonite. Il punteggio di infezione polmonare clinica (CPIS) che include i criteri clinici precedentemente menzionati più l’ossigenazione e l’aspirazione tracheale non ha dimostrato di essere superiore ai criteri clinici convenzionali. Le tecniche di campionamento non invasive e invasive hanno valori diagnostici comparabili ai criteri clinici.

Come e/o perché i pazienti sviluppano una polmonite acquisita in ospedale?

La polmonite si verifica a causa della microaspirazione della flora orale. Il quarantacinque per cento degli adulti sani aspira durante il sonno e l’incidenza dell’aspirazione aumenta nei malati cronici e negli anziani. Il settantacinque per cento dei pazienti gravemente malati si colonizza con la flora dell’ospedale entro 48 ore dall’ammissione. Questi pazienti sono a rischio di aspirare la flora orale e causare la polmonite con organismi acquisiti in ospedale che tendono ad essere più resistenti di quelli acquisiti in comunità. Gli HAPs/VAPs sono composti da patogeni nosocomiali tra cui batteri gram positivi, ad esempio, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae, nonché bacilli gram negativi, ad esempio, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp e Acinetobacterspp.

Quali individui sono a maggior rischio di sviluppare polmonite acquisita in ospedale MDR? Quando si è in posizione supina, la testa del letto dovrebbe essere elevata a 30-45°, il che ha dimostrato di prevenire l’aspirazione e il conseguente sviluppo di polmonite. Anche l’uso di farmaci per aumentare il pH gastrico è stato identificato come un fattore di rischio per l’HAP. Altri fattori di rischio includono l’età > 55 anni, malattia polmonare cronica, coscienza depressa, malnutrizione, insufficienza renale cronica, anemia e precedente ospedalizzazione.

La maggior parte delle prove dei fattori di rischio per i patogeni MDR deriva dalla letteratura sulla VAP. I fattori di rischio per MDR nella VAP includono l’uso di antibiotici per via endovenosa negli ultimi 90 giorni, ≥ 5 giorni di ospedalizzazione prima della comparsa della polmonite, shock settico al momento della polmonite, ARDS prima della polmonite e terapia di sostituzione renale prima della polmonite. Inoltre, si dovrebbe essere consapevoli dei modelli di suscettibilità dei patogeni nosocomiali all’interno del loro ospedale sulla base dell’antibiogramma. Un’unità di terapia intensiva con >10% di isolati Gram negativi resistenti alla monoterapia e con >10-20% di MRSA mette i pazienti a rischio di patogeni MDR. L’antibiogramma è uno strumento utile per aiutare a informare i fornitori sull’uso appropriato degli antibiotici.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero ordinare per aiutare a fare la diagnosi, e come si dovrebbero interpretare i risultati?

La polmonite è sospettata in un paziente con nuovi cambiamenti su CXR con una costellazione clinica di febbre, leucocitosi ed espettorato purulento con un calo dell’ossigenazione. La diagnosi di polmonite si basa sull’evidenza clinica e sui risultati radiografici, non sulle prove di laboratorio; tuttavia, gli studi di laboratorio possono essere utilizzati per sostenere o confutare la valutazione clinica. In particolare, l’emocromo è importante quando si valuta un paziente per la HAP. La leucocitosi o la leucopenia, pur non essendo specifiche per la polmonite, possono essere usate per sostenere un’eziologia infettiva come la polmonite.

Le linee guida IDSA/ATS raccomandano il campionamento non invasivo dell’espettorato, come l’aspirato endotracheale per diagnosticare la HAP piuttosto che un campionamento invasivo come la broncoscopia. Raccomandano anche di non usare la procalcitonina, la proteina C-reattiva e il punteggio CPIS per la diagnosi.

L’evidenza per le emocolture è controversa. Il 15% dei pazienti affetti da VAP sono batteremici, quindi le linee guida precedenti raccomandano di ottenere le emocolture nei pazienti sospetti di VAP. L’evidenza per le emocolture nei pazienti HAP è ancora più limitata, dato che solo una minoranza di pazienti è batteremica. Le emocolture, tuttavia, possono fornire ulteriori indicazioni per il trattamento e la de-escalation della terapia antibiotica specifica dell’organismo.

Quali studi di imaging saranno utili nel fare o escludere la diagnosi di HAP?

Gli studi di imaging per aiutare nella diagnosi o nell’esclusione della HAP includono:

• Radiografie del torace

• CT

• Suono del torace (US)

Le CXR sono il pilastro per la diagnosi radiografica della HAP ma la CT del torace e gli US stanno diventando più comuni. Gran parte dell’utilità della CXR si basa sulla sua convenienza. La CXR può essere eseguita senza trasportare il paziente fuori dal reparto, viene interpretata rapidamente ed è in grado di identificare le complicazioni della polmonite come i versamenti parapneumonici. Un’assenza di anomalie di imaging dovrebbe portare il clinico a considerare una diagnosi alternativa.

La TC del torace è spesso utilizzata come modalità aggiuntiva per la valutazione della polmonite. Una TC permette una visualizzazione più dettagliata dei campi polmonari e la localizzazione di risultati anormali che possono fornire indizi diagnostici. Per esempio, un modello interstiziale può portare il medico a considerare patogeni virali o atipici rispetto a un modello consolidativo che può suggerire tipici patogeni batterici come eziologia. Inoltre, le scansioni CT del torace possono aiutare a identificare regioni specifiche dei polmoni che si potrebbe desiderare di eseguire un campionamento invasivo, come indicato di seguito.

L’US del torace è una modalità recentemente utilizzata per l’imaging del parenchima polmonare. Studi recenti hanno dimostrato che l’US del torace al letto del paziente è equivalente alla CXR per la diagnosi di CAP in utenti esperti e i dati suggeriscono che è altrettanto sensibile per la HAP. Questa modalità può anche identificare le complicazioni della polmonite e distinguere tra consolidamento ed edema polmonare. L’US al letto, come una CXR, è portatile e fornisce informazioni diagnostiche rapide per l’utente; tuttavia, l’utente deve essere esperto sia nell’esecuzione che nell’interpretazione delle immagini.

Quali studi diagnostici polmonari non invasivi saranno utili per fare o escludere la diagnosi di HAP?

N/A.

Quali procedure diagnostiche saranno utili per fare o escludere la diagnosi di HAP?

La coltura batterica è considerata il gold standard per la conferma della polmonite. Le colture possono essere ottenute da espettorato, aspirazione nasotracheale, broncoscopia o emocoltura. La polmonite può essere complicata da versamenti pleurici ed empiemi e una toracentesi può rivelare uno spazio pleurico infetto coerente con un versamento parapneumonico.

L’utilità diagnostica della coltura dell’espettorato varia in quanto la contaminazione orale e tracheale può portare a risultati falsi positivi, soprattutto in pazienti con malattie polmonari croniche o tracheostomia cronica. La HAP non è sempre dovuta a un’infezione batterica e una coltura dell’espettorato negativa non esclude la HAP. I tamponi orofaringei virali possono essere considerati nel contesto clinico appropriato.

Quali studi patologici/citologici/genetici saranno utili per fare o escludere la diagnosi di HAP?

La diagnosi di polmonite tramite coltura dell’espettorato può essere ritardata a causa del tempo necessario per la crescita dei batteri in vitro. Il rilevamento rapido degli organismi infettivi può portare a una somministrazione più appropriata della terapia antibiotica empirica ai pazienti. La reazione a catena della polimerasi multiplex di campioni di espettorato è attualmente in fase di test come mezzo potenziale di identificazione rapida dei batteri, ma le prestazioni del test rimangono scarse rispetto alle colture microbiologiche convenzionali.

Se si decide che il paziente ha l’HAP, come dovrebbe essere gestito il paziente?

Una volta deciso che il paziente è affetto da HAP, il medico dovrebbe prendere in considerazione le seguenti perle di trattamento:

• Stabilire la necessità di supporto respiratorio o emodinamico per i pazienti instabili

• Ottenere campioni microbiologici dall’espettorato, Aspirati tracheali o broncoscopia e ottenere emocolture

• Rivedere l’antibiogramma locale per i modelli di resistenza

• Determinare il rischio di infezione da MRSA e la necessità di antibiotici contro MRSA

• Determinare il rischio di mortalità. Se il rischio è basso, trattare con un solo antibiotico antipseudomonico.

• Se il rischio di mortalità è alto, trattare con due antibiotici antipseudomonici di classi diverse.

• Considerare un trattamento empirico come sopra durante il trattamento iniziale, specialmente se gli studi microbiologici sono in sospeso. De-escalare e restringere gli antibiotici secondo l’identificazione colturale dei microrganismi e la loro sensibilità.

La polmonite è associata a complicazioni come l’insufficienza respiratoria acuta e lo shock settico. Assicurarsi che i pazienti con HAP abbiano un supporto adeguato per mantenere l’ossigenazione e la ventilazione e una pressione arteriosa media sufficiente per perfondere gli organi vitali è fondamentale.

Dopo aver stabilizzato i pazienti potenzialmente critici, si dovrebbero ottenere colture microbiologiche del sangue e dell’espettorato. L’acquisizione di colture dell’espettorato e del sangue prima della somministrazione della terapia antimicrobica è preferibile. La raccolta di colture dopo la somministrazione di antibiotici può portare a risultati di coltura meno falsi negativi; tuttavia, ritardare la terapia antimicrobica appropriata per la raccolta di colture di sangue ed espettorato non è raccomandato.

La terapia antibiotica dovrebbe essere adattata all’organismo patogeno più probabile che dipende dalle caratteristiche cliniche del paziente. Si devono considerare i dati forniti dalle colture precedenti, i modelli di resistenza agli antibiotici nel paziente e gli antibiogrammi locali. Le recenti linee guida HAP delineano la strategia di trattamento e categorizzano i pazienti in base al rischio di mortalità e al rischio di MRSA (Tabella I). L’alto rischio di infezione da MRSA è considerato nei pazienti con uso precedente di antibiotici negli ultimi 90 giorni, ammissione in un ospedale con isolati di S. aureus positivo per MRSA >20% mentre la mortalità ad alto rischio è definita come necessità di supporto ventilatorio o shock settico.

Tabella I.

Tutti i pazienti dovrebbero essere trattati empiricamente con antibiotici che hanno attività antipseudomonale e altri gram-negativi come pipercillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin o un carbapenem. Se il paziente non è ad alto rischio di mortalità ma ha un rischio aumentato di MRSA, si dovrebbe aggiungere un antibiotico anti-MRSA, come la vancomicina o il linezolid. Nei pazienti ad alto rischio di mortalità o che hanno ricevuto antibiotici per via endovenosa negli ultimi 90 giorni, devono essere iniziati empiricamente due antibiotici antipseudomonici (non della stessa classe) e un antibiotico anti-MRSA.

Un aspetto importante del trattamento della HAP è la de-escalation tempestiva e appropriata degli antibiotici empirici. Anche se i sistemi di punteggio clinico non sono raccomandati nel processo decisionale per l’inizio o la sospensione della copertura antibiotica empirica, l’indice modificato di gravità della polmonite clinica e le procalcitonine seriali possono aiutare a ridurre gli antibiotici o a interrompere il trattamento empirico. Un punteggio dell’indice di gravità della polmonite clinica modificata <6 o un basso livello di procalcitonina in pazienti con una diagnosi clinica di polmonite indicano che la polmonite batterica è meno probabile. In queste circostanze, un breve ciclo di trattamento, di soli tre giorni, può essere considerato.

Qual è la prognosi per i pazienti gestiti nei modi raccomandati?

I pazienti con diagnosi di HAP hanno una mortalità complessiva del 27-51%. I fattori di rischio per una maggiore mortalità includono età avanzata, malattia parenchimale polmonare sottostante, insufficienza cardiaca, malattia renale e immunosoppressione.

Quali altre considerazioni esistono per i pazienti con HAP?

I pazienti che soddisfano i criteri diagnostici per la polmonite possono non avere un’eziologia infettiva per i loro sintomi. Esacerbazioni acute di malattie polmonari infiammatorie possono simulare una polmonite clinica. Si consiglia l’intervento di uno pneumologo nei pazienti con malattie polmonari infiammatorie. I pazienti che presentano una polmonite ricorrente e non risolutiva dovrebbero essere considerati per una possibile malignità come eziologia dei loro sintomi.

La tabella I è adattata da Kalil et al. Scelta antibiotica empirica basata sul rischio di mortalità e infezione da MRSA. La mortalità ad alto rischio include l’insufficienza respiratoria dipendente dal ventilatore o lo shock settico. MRSA ad alto rischio include una precedente coltura positiva per MRSA, > 20% di S. aureus isolato come MRSA nell’unità, o esposizione agli antibiotici IV nei 90 giorni precedenti. MRSA: Staphylococcus aureus resistente alla meticillina.