Discussione
Questo studio ha rilevato che l’attuale linea guida dell’ATS per la gestione della HAP ha un’elevata precisione nel prevedere il microrganismo causale (91%). In questo contesto, e tenendo conto della suscettibilità in vitro del patogeno, l’adeguatezza del trattamento ATS era piuttosto inferiore (79%). La linea guidaATS non ha coperto soprattutto gli organismi altamente resistenti come P. aeruginosa, S. maltophilia e MRSA. La classificazione di Trouillet dimostra un’accuratezza dell’83% per quanto riguarda il patogeno causale. Di nuovo, quando si considera il profilo di resistenza batterica, le raccomandazioni di trattamento sono risultate adeguate all’80%. La classificazione Trouillet non è riuscita a coprire solo un ceppo resistente di P. aeruginosa. Non sono state riscontrate differenze nella mortalità tra i pazienti trattati o meno secondo entrambe le raccomandazioni.
L’associazione tra mortalità della HAP e terapia antibiotica inappropriata è stata intensamente studiata negli ultimi anni. Anche se alcuni studi 3, 12 non hanno trovato differenze significative, altri hanno mostrato una mortalità significativamente più alta tra i pazienti che hanno ricevuto un trattamento iniziale inadeguato 6, 13 o quando c’era un ritardo nell’iniziare il trattamento 14. Inoltre, c’è un accordo generale sul fatto che un trattamento inadeguato è legato all’emergere di patogeni resistenti 15, 16 e a una prolungata permanenza in terapia intensiva 17. L’inadeguatezza del trattamento empirico può verificarsi come risultato della presenza di un microrganismo inaspettato o dell’isolamento di un ceppo resistente di un patogeno previsto. Le linee guida sono sviluppate per prevedere l’eziologia microbica e per aiutare i clinici a prescrivere una terapia empirica iniziale adeguata. Di conseguenza, la validazione clinica delle linee guida in studi prospettici è molto importante.
Due studi avevano precedentemente valutato l’adeguatezza delle classificazioni ATS e Trouillet riguardo alla previsione dei patogeni, con risultati controversi. Rello et al. 18 hanno trovato una variazione significativa nell’eziologia dei microrganismi isolati in tre diverse ICU (Siviglia e Tarragona, Spagna; Montevideo, Uruguay). Hanno scoperto che sia la linea guida ATS che la classificazione Trouillet non sono riuscite a prevedere la presenza di patogeni altamente resistenti (Pseudomonas) in alcuni pazienti appartenenti a gruppi a basso rischio. Al contrario, Leroy et al. 8 hanno trovato un’accuratezza di previsione del 100% quando hanno usato la linea guida ATS per escludere la presenza di patogeni resistenti in pazienti a basso rischio. Nel presente studio, patogeni altamente resistenti sono stati trovati in pazienti a basso rischio del gruppo ATS 2 e dei gruppi Trouillet 1 e 2. Il tasso complessivo di predizione era molto buono per entrambe le classificazioni. Ulteriori studi dovrebbero affrontare i fattori di rischio specifici legati alla presenza di patogeni inattesi nelle classi a basso rischio nelle linee guida ATS e nella classificazione Trouillet. In questo studio, la maggior parte dei patogeni inattesi sono stati isolati in pazienti sottoposti a chirurgia polmonare.
Uno dei problemi delle linee guida, nel prevedere adeguati regimi antibiotici iniziali, è la potenziale presenza di resistenza dei microrganismi agli antibiotici. Questo problema è stato trattato, per esempio, nelle ultime linee guida ATS sulla polmonite acquisita in comunità per quanto riguarda lo Streptococcus pneumoniae resistente agli antibiotici 19. Tuttavia, la questione della resistenza nella HAP è molto più complessa a causa dell’enorme variazione dei modelli di resistenza tra unità e paesi. La conoscenza dei fattori di rischio per resistenze specifiche è cruciale per la somministrazione di adeguati regimi empirici di antibiotici nell’HAP e VAP.
Nell’ultimo decennio, la resistenza batterica nelle ICU è stata una sfida costante per i medici. Dal 1995, quando la dichiarazione dell’ATS per la gestione dell’HAP è stata rilasciata per la prima volta 1, la resistenza batterica ha avuto una notevole diffusione 4, 20 e diversi studi si sono concentrati sui rischi e le conseguenze dell’infezione da ceppi resistenti 21, 22. In questo studio, il 38% dei ceppi isolati erano resistenti e questa era la causa principale del fallimento di entrambe le strategie di trattamento. Fondamentalmente, erano coinvolti tre patogeni: P. aeruginosa, MRSA e S. maltophilia. Per quanto riguarda P. aeruginosa, tre dei nove ceppi isolati hanno mostrato resistenza a entrambi gli antibiotici utilizzati per il trattamento, con conseguente inadeguatezza del trattamento. Come riportato in diversi studi, il principale organismo eziologico nella HAP sembra essere P. aeruginosa, isolato nel 24% dei casi 23, che è anche associato a una maggiore mortalità rispetto ad altri patogeni 5. Gli studi di sorveglianza locali e periodici sono fortemente raccomandati per determinare i modelli di sensibilità agli antibiotici di questo microrganismo difficile da trattare.
Un risultato sorprendente nel presente studio è stato che i tradizionali fattori di rischio legati agli organismi altamente resistenti, in particolare l’uso precedente di antibiotici e la permanenza prolungata in terapia intensiva 2, non erano sempre presenti. Per esempio, due degli otto pazienti con una polmonite ad insorgenza precoce e MRSA non erano a rischio per questo specifico patogeno. In queste circostanze, la probabilità di diffusione di ceppi resistenti nella comunità deve essere considerata. Uno studio recente 24 ha trovato un certo numero di infezioni comunitarie da MRSA, attirando l’attenzione sulla diffusione di questo patogeno al di fuori dell’area ospedaliera. L’uso della vancomicina nel trattamento empirico della VAP è stato raccomandato in uno studio molto recente di Ibrahim et al. 25. Usando questo approccio, gli autori hanno raggiunto un’adeguatezza del 90% nel trattamento empirico. Successivamente è stata utilizzata una terapia di de-escalation. È interessante notare che gli antibiotici sono stati interrotti dopo 7 giorni di trattamento. Con questa strategia, hanno ridotto la resistenza agli antibiotici rispetto a una popolazione di controllo. Una visione più equilibrata del problema dell’MRSA, invece di dare vancomicina indiscriminatamente a tutti i pazienti con sospetto di VAP, dovrebbe includere le precauzioni dello sviluppo di Enterococcus faecium resistente alla vancomicina. In quest’ottica, ancora una volta, la raccomandazione degli autori è di sviluppare migliori modelli di previsione per la presenza di infezione da MRSA e di includere questi modelli nelle linee guida locali.
L’infezione da S. maltophilia ha avuto un’incidenza leggermente superiore in questo studio rispetto ad altri rapporti (4,1% rispetto all’1,7% nell’incidenza calcolata da Chastre e Fagon 23). Al momento il trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMZ) è l’antibiotico di scelta per il trattamento delle infezioni da S. maltophilia con >90% di suscettibilità in vitro, seguito da ticarcillina clavulanato o ceftazidime con il 50% di suscettibilità 26. Data la relativa mancanza di agenti che hanno un’attività significativa contro S. maltophilia, non è sorprendente che questo patogeno non sia praticamente quasi mai coperto dai trattamenti Trouillet o ATS. Infatti, questo microrganismo e altri bacilli Gram-negativi non fermentanti non sono menzionati nelle liste della linea guida ATS e nella classificazione Trouillet. Un recente studio 27, riporta una serie di fattori di rischio per la polmonite nosocomiale da S. maltophilia nei pazienti traumatizzati (esposizione al cefepime, tracheostomia, contusione polmonare e maggiore morbilità) e suggerisce l’associazione di un agente con attività contro questo microrganismo (preferibilmente TMP-SMZ) quando queste condizioni sono presenti. Le nuove linee guida dovrebbero coprire anche questo problema.
Anche se A. fumigatus è stato isolato in cinque pazienti, solo un caso è stato incluso nell’analisi in cui è stato definitivamente considerato il patogeno causale. L’esclusione degli altri casi è giustificata dalle seguenti ragioni: 1) nella maggior parte dei casi il fungo era associato ad un altro organismo (E. coli e S. maltophilia), che è stato preso in considerazione per la valutazione del trattamento; 2) non è stato rilevato alcun antigene sierico specifico di A. fumigatus; e 3) questi pazienti erano immunocompetenti e non avevano un precedente uso di corticoidi, un fattore di rischio tradizionale associato all’infezione fungina. Tuttavia, le linee guida dell’ATS e la classificazione di Trouillet non affrontano il problema dell’Aspergillus e anche questo tema dovrebbe essere trattato nelle linee guida future.
Nessuna differenza di mortalità o morbilità è stata trovata quando si sono confrontati i pazienti trattati o meno secondo le linee guida, e questo è probabilmente dovuto a una dimensione relativamente piccola del campione. È anche importante notare che non c’erano pazienti del gruppo 1 dell’ATS, e queste conclusioni non dovrebbero essere estese a questo gruppo. Altri studi sulla polmonite acquisita in comunità 28 hanno trovato che l’applicazione delle linee guida (in questo caso dell’ATS, 1993) ha portato a una mortalità inferiore. In uno studio recente, l’applicazione di un protocollo di trattamento specifico per la VAP ha portato a una minore morbilità 25. Sebbene la linea guida dell’ATS e la classificazione di Trouillet prevedano adeguatamente i microrganismi eziologici della polmonite in un’alta percentuale di casi, una potenziale limitazione alla generalizzazione di questi risultati è la variabilità dei profili di resistenza antimicrobica locali tra diverse unità di terapia intensiva che può diminuire l’efficacia clinica di queste raccomandazioni.
In conclusione, le attuali classificazioni per il trattamento antibiotico empirico della polmonite acquisita in ospedale (American Thoracic Society e Trouillet) hanno mostrato una buona capacità di prevedere l’agente patogeno coinvolto. Tuttavia, considerando il modello di resistenza degli agenti patogeni isolati, entrambe le classificazioni hanno dimostrato un’adeguatezza del trattamento piuttosto bassa; la ragione principale era il fallimento del trattamento di ceppi altamente resistenti. Ulteriori parametri, come l’epidemiologia microbica locale e modelli più accurati di previsione della resistenza, dovrebbero essere considerati per migliorare il livello di copertura e l’adeguatezza del trattamento antibiotico. Le linee guida future dovrebbero affrontare il ruolo di altri microrganismi come Stenotrophomonas maltophilia e Aspergillus sp.