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O que é uma Clearinghouse de Reclamações?
Uma câmara de compensação de reclamações médicas é um estabelecimento centralizado que recolhe, classifica e distribui as reclamações médicas às partes apropriadas. Essencialmente, são os intermediários entre os prestadores de cuidados de saúde e os pagadores de seguros.
Porque é que os prestadores e os pagadores utilizam as Câmaras de Compensação?
Existem várias razões pelas quais um prestador de serviços utilizaria uma câmara de compensação de sinistros como parte do seu processo. As câmaras de compensação podem ultrapassar problemas de compatibilidade entre o software de facturação do fornecedor e o software de facturação do pagador. Tentar enviar ao pagador do seguro uma factura através de um programa de software incompatível poderia fazer com que a reclamação fosse negada e enviada de volta ao fornecedor, atrasando completamente todo o processo.
As câmaras de compensação também podem tirar muito do sofrimento do processamento de reclamações e pagamentos entre fornecedor e pagador. Sem câmaras de compensação, cada fornecedor teria de estabelecer a sua própria ligação directamente a cada pagador. Da mesma forma, cada pagador teria de construir milhares de ligações para se ligar a cada fornecedor. Através da utilização de câmaras de compensação, as ligações são consolidadas, resultando que os pagadores apenas teriam de lidar com as ligações directas de volta à sua câmara de compensação em vez de múltiplas ligações para outros destinos.
As câmaras de compensação também podem reduzir erros e atrasos dispendiosos devido ao reprocessamento. Os dados das reclamações podem ser validados de imediato e quaisquer erros conhecidos podem ser imediatamente identificados e devolvidos ao fornecedor para correcção e reapresentação.
Como é que uma câmara de compensação funciona?
Cada Pagador é identificado através do seu número de intercâmbio electrónico de dados (EDI). Os prestadores submetem as reclamações à identificação do pagador que actua como endereço das câmaras de compensação para saber para onde enviar os dados das reclamações. Em alguns casos, o pagador e o fornecedor podem utilizar a mesma câmara de compensação ou podem utilizar câmaras de compensação diferentes. Quando um pagador utiliza uma câmara de compensação diferente do fornecedor, a reclamação é enviada para a câmara de compensação do fornecedor que faz referência à identificação, encontra a câmara de compensação apropriada para esse pagador, e retransmite a transacção. As câmaras de compensação gerem estas trocas simplificando as interacções tanto para os provedores como para os pagadores.
Analogia para ajudar a compreender o processo da câmara de compensação
Por vezes a melhor forma de descrever algo é com uma analogia relatável. Chegámos a esta para ajudar a compreender como funciona o processo de Clearinghouse do princípio ao fim.
- Bob e Karen têm ambos telemóveis
- Para ligar à Karen, Bob só tem de marcar o número de telefone da Karen.
- Se Bob e Karen utilizam a mesma companhia telefónica, a sua companhia telefónica apenas encaminha a chamada internamente entre os seus 2 clientes.
- Se Bob e Karen utilizam 2 companhias telefónicas diferentes, Bob marca o número de telefone da Karen. A companhia telefónica do Bob vê que o número de telefone da Karen é tratado por outra companhia telefónica, pelo que a chamada é reencaminhada para a companhia telefónica da Karen que liga a chamada ao telefone da Karen.
Obviamente, isto é apenas um exemplo, mas o processo é semelhante à forma como o processo de encaminhamento de reclamações funciona, substituindo apenas as chamadas telefónicas por reclamações médicas.
Benefícios da utilização de uma câmara de compensação electrónica de reclamações
Existem muitos benefícios em submeter reclamações electronicamente através de uma câmara de compensação:
- O software da câmara de compensação apanha erros que podem atrasar o processamento de reclamações.
- Divulgações múltiplas podem ser submetidas de uma só vez.
- As confirmações são devolvidas automaticamente, fornecendo confirmação de recepção.
- As reclamações são pagas mais rapidamente, graças à redução do tempo de processamento.
- Pode submeter para múltiplos destinos através do seu único canal de ligação.
Procedimento de Clearinghouse da Smart Data Solutions
Smart Data Solutions é tanto uma câmara de compensação de entrada para os pagadores como uma câmara de compensação de saída para os fornecedores. Como câmara de compensação de saída, aceitamos reclamações de fornecedores e enviamo-las a jusante para os destinos dos pagadores. Como câmara de compensação de entrada, recolhemos as reclamações dos vários fornecedores que se submetem ao pagador e consolidamo-las num único fluxo de dados para o pagador aceitar.
Construímos inúmeras ligações para racionalizar a interacção entre fornecedores e pagadores. Além disso, fornecemos muito mais do que processos de clearinghouse, tais como soluções de captura de dados, conjuntos de ferramentas reforçadas com AI, soluções de fluxo de trabalho personalizadas, e uma equipa profissional altamente treinada para fornecer uma porta de acesso sem descontinuidades aos nossos clientes. Para mais informações, preencha este breve formulário e será contactado logo que possível.