Discussão
Este estudo descobriu que a actual directriz ATS para a gestão de HAP tem uma elevada precisão para prever o microrganismo causador (91%). Neste cenário, e tendo em conta a susceptibilidade in vitro do patogéneo, a adequação do tratamento ATS foi bastante inferior (79%). A directriz TheATS não conseguiu cobrir principalmente organismos altamente resistentes como P. aeruginosa, S. maltophilia e MRSA. A classificação Trouillet demonstra uma precisão de 83% no topo da previsão do patogéneo causal. Mais uma vez, ao considerar o perfil de resistência bacteriana, as recomendações de tratamento resultaram numa adequação de 80%. A classificação Trouillet apenas não conseguiu cobrir uma estirpe resistente de P. aeruginosa. Não foram encontradas diferenças na mortalidade entre pacientes que foram tratados, ou não, de acordo com ambas as recomendações.
A associação entre mortalidade de P. aeruginosa e terapia antibiótica inadequada tem sido intensamente investigada nos últimos anos. Embora alguns estudos 3, 12 não tenham encontrado diferenças significativas, outros mostraram uma mortalidade significativamente mais elevada entre os doentes que receberam tratamento inicial inadequado 6, 13 ou quando houve um atraso no início do tratamento 14. Além disso, há um consenso geral de que o tratamento inadequado está relacionado com o aparecimento de agentes patogénicos resistentes 15, 16 e com uma estadia prolongada na UCI 17. A inadequação do tratamento empírico pode ocorrer como resultado da presença de um microorganismo inesperado ou do isolamento de uma estirpe resistente de um agente patogénico esperado. As directrizes são desenvolvidas para prever a etiologia microbiana e para ajudar os clínicos a prescrever a terapia empírica inicial adequada. Consequentemente, a validação clínica das directrizes em estudos prospectivos é muito importante.
Dois estudos tinham previamente avaliado a adequação das classificações ATS e Trouillet relativamente à previsão de agentes patogénicos, com resultados controversos. Rello et al. 18 encontraram uma variação significativa na etiologia dos microrganismos isolados em três UCI diferentes (Sevilha e Tarragona, Espanha; Montevideo, Uruguai). Verificaram que tanto a directriz ATS como a classificação Trouillet não conseguiram prever a presença de agentes patogénicos altamente resistentes (Pseudomonas) em alguns pacientes pertencentes a grupos de baixo risco. Ao contrário, Leroy et al. 8 encontraram uma precisão de previsão de 100% ao utilizar a directriz ATS para excluir a presença de agentes patogénicos resistentes em doentes de baixo risco. No presente estudo, foram encontrados agentes patogénicos altamente resistentes em doentes de baixo risco do grupo ATS 2 e dos grupos Trouillet 1 e 2. A taxa global de predição foi muito boa para ambas as classificações. Outros estudos devem abordar os factores de risco específicos relacionados com a presença de agentes patogénicos inesperados em classes de baixo risco nas directrizes ATS e na classificação Trouillet. Neste estudo, a maioria dos agentes patogénicos inesperados foram isolados em doentes que fizeram cirurgia pulmonar.
Um dos problemas das directrizes, ao prever regimes antibióticos iniciais adequados, é a presença potencial de resistência dos microrganismos aos antibióticos. Esta questão foi abordada, por exemplo, nas últimas directrizes ATS sobre pneumonia adquirida na comunidade no que diz respeito ao Streptococcus pneumoniae resistente aos antibióticos 19. Contudo, a questão da resistência em HAP é muito mais complexa devido à tremenda variação dos padrões de resistência entre unidades e países. O conhecimento dos factores de risco para resistências específicas é crucial para a administração de regimes antibióticos empíricos adequados em HAP e VAP.
p>A resistência bacteriana nas UCI tem sido um desafio constante para os clínicos. Desde 1995, quando a declaração ATS para a gestão de HAP foi lançada pela primeira vez 1, a resistência bacteriana teve uma propagação considerável 4, 20 e vários estudos centraram-se nos riscos e consequências da infecção por estirpes resistentes 21, 22. Neste estudo, 38% das estirpes isoladas eram resistentes e esta foi a principal causa de fracasso em ambas as estratégias de tratamento. Basicamente, estavam envolvidos três agentes patogénicos: P. aeruginosa, MRSA e S. maltophilia. Relativamente à P. aeruginosa, três das nove estirpes isoladas mostraram resistência aos dois antibióticos utilizados no tratamento, o que resultou na inadequação do tratamento. Como foi relatado em vários estudos, o principal organismo etiológico em P. aeruginosa parece ser P. aeruginosa, isolada em 24% dos casos 23, o que também está associado a uma mortalidade mais elevada em comparação com outros agentes patogénicos 5. Estudos de vigilância local e periódica são fortemente recomendados para determinar os padrões de sensibilidade a antibióticos deste microrganismo de difícil tratamento.
Uma descoberta surpreendente no presente estudo foi que os factores de risco tradicionais relacionados com organismos altamente resistentes, especialmente o uso anterior de antibióticos e a permanência prolongada na UTI 2, nem sempre estavam presentes. Por exemplo, dois de oito pacientes com uma pneumonia de início precoce e MRSA não estavam em risco para este patogénio específico. Nestas circunstâncias, a probabilidade de propagação de estirpes resistentes para a comunidade deve ser considerada. Um estudo recente 24 encontrou uma série de infecções na comunidade por MRSA, chamando a atenção para a disseminação deste agente patogénico fora da área hospitalar. O uso de vancomicina no tratamento empírico de PAV foi recomendado num estudo muito recente de Ibrahim et al. 25. Usando esta abordagem, os autores conseguiram uma adequação de 90% no tratamento empírico. A terapia de desescalonamento foi utilizada posteriormente. Curiosamente, os antibióticos foram interrompidos após 7 dias de tratamento. Com esta estratégia, reduziram a resistência aos antibióticos quando comparados com uma população de controlo. Uma visão mais equilibrada do problema do MRSA, em vez de dar indiscriminadamente vancomicina a todos os doentes com suspeita de PAV, deveria incluir precauções para o desenvolvimento de Enterococcus faecium resistente à vancomicina. Nesta perspectiva, mais uma vez, a recomendação dos autores é desenvolver melhores modelos de previsão da presença de infecção por MRSA e incluir estes modelos nas directrizes locais.
Infecção por S. maltophilia teve uma incidência ligeiramente maior neste estudo em comparação com outros relatórios (4,1% em comparação com 1,7% na incidência conjunta calculada por Chastre e Fagon 23). Neste momento o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) é o antibiótico de escolha para o tratamento de infecções por S. maltofilia com >90% de susceptibilidade in vitro, seguido de clavulanato de ticarcilina ou ceftazidima com 50% de susceptibilidade 26. Dada a relativa falta de agentes com actividade significativa contra a S. maltofilia, não é surpreendente que este patogéneo quase nunca seja coberto pelos tratamentos Trouillet ou ATS. De facto, este microrganismo e outros bacilos de Gram-negativos não referenciados não são mencionados nas listas da directriz ATS e da classificação Trouillet. Um estudo recente 27, relata uma série de factores de risco de pneumonia nosocomial por S. maltophilia em doentes traumatizados (exposição à cefepime, traqueostomia, contusão pulmonar e aumento da morbilidade) e sugere a associação de um agente com actividade contra este microorganismo (de preferência TMP-SMZ) quando estas condições estão presentes. Novas directrizes devem também cobrir este problema.
Embora A. fumigatus tenha sido isolado em cinco pacientes, apenas um caso foi incluído na análise em que foi definitivamente considerado o agente patogénico causador. A exclusão dos outros casos é justificada pelas seguintes razões: 1) na maioria dos casos o fungo foi associado a outro organismo (E. coli e S. maltophilia), o que foi tido em conta para a avaliação do tratamento; 2) não foi detectado nenhum antigénio sérico específico de A. fumigatus; e 3) esses doentes eram imunocompetentes e não tinham uso prévio de corticoides, um factor de risco tradicional associado à infecção fúngica. Contudo, as directrizes ATS e a classificação Trouillet não lidam com o problema de Aspergillus e mais uma vez esta questão deve ser abordada em futuras directrizes.
Não foram encontradas diferenças na mortalidade ou morbilidade quando se compararam pacientes tratados, ou não, de acordo com as directrizes, e isto deve-se provavelmente a uma amostra relativamente pequena. É também importante notar que não houve pacientes do grupo ATS 1, e estas conclusões não devem ser alargadas a este grupo. Outros estudos sobre pneumonia adquirida na comunidade 28 descobriram que a aplicação das directrizes (neste caso da ATS, 1993) resultou numa mortalidade mais baixa. Num estudo recente, a aplicação de um protocolo de tratamento específico para PAV resultou numa morbidade mais baixa 25. Embora a directriz ATS e a classificação Trouillet prevejam adequadamente os microrganismos etiológicos da pneumonia numa elevada percentagem de casos, uma limitação potencial para generalizar estes resultados é a variabilidade dos perfis locais de resistência antimicrobiana entre diferentes UCIs que podem diminuir a eficácia clínica destas recomendações.
Para concluir, as actuais classificações para o tratamento empírico com antibióticos da pneumonia hospitalar (American Thoracic Society e Trouillet) mostraram uma boa capacidade para prever o patogénio envolvido. Contudo, considerando o padrão de resistência dos agentes patogénicos isolados, ambas as classificações demonstraram uma adequação de tratamento bastante inferior; a principal razão foi a incapacidade de tratar estirpes altamente resistentes. Parâmetros adicionais, tais como epidemiologia microbiana local e modelos mais precisos de previsão da resistência, devem ser considerados a fim de melhorar o nível de cobertura e adequação do tratamento antibiótico. As futuras directrizes devem abordar o papel de outros microrganismos tais como Stenotrophomonas maltophilia e Aspergillus sp.