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Cos’è un’ulcera terminale di Kennedy (KTU)? La KTU è stata coniata per la prima volta nel 1989 per descrivere una ferita cutanea che si verifica nonostante le migliori misure preventive e risulta dallo stato funzionale moribondo e dal fallimento cutaneo sottostante associato al processo di morte (1).

• Tempistica: Le KTU possono svilupparsi e comparire nel giro di poche ore, rispetto alle normali ulcere da pressione che si sviluppano in circa 5 giorni (2). L’apparizione apparentemente improvvisa le ha portate ad essere definite la “sindrome delle 3:30”: nelle prime ore del mattino, i medici notano una pelle intatta e sana, ore dopo appaiono alcune piccole macchie nerastre che possono assomigliare a “granelli di sporco”, poi a metà pomeriggio, emergono vesciche piatte e nere che possono continuare ad espandersi in dimensioni (1,4).
• Localizzazione: Principalmente la regione sacrale, ma le KTU si vedono anche in altre prominenze ossee, come i gomiti, le spalle e i talloni (5,6).
• Descrizione: La ferita è di solito di forma irregolare, a pera o a farfalla; > 2 pollici di diametro; e può includere una colorazione rossa, gialla, nera e/o viola (3).

Chi è a rischio? Mentre l’eziologia delle KTU non è completamente determinata, esse si verificano principalmente in pazienti adulti o pediatrici nelle ultime 2 settimane di vita (2,3,6). Quindi, chiunque stia morendo attivamente è considerato a rischio di sviluppare insufficienza cutanea e KTU (2,3). L’insufficienza cutanea è un termine, non ben definito, che è stato usato nella letteratura pubblicata per concettualizzare il processo globale di degradazione della pelle come un sistema di organi che è associato alle fasi finali di una malattia cronica e progressiva e/o all’insufficienza multiorgano, anche quando viene fornita un’eccellente cura della pelle (5). Invece della ferita che si sviluppa a causa di una pressione evitabile su una parte isolata del corpo, si ritiene che le KTU si verifichino a causa del fallimento della pelle come sistema d’organo (5). Sia il fallimento della pelle che la KTU spesso non vengono diagnosticati o possono essere erroneamente diagnosticati come una normale ulcera da pressione. Il fattore più distintivo di una KTU è la rapidità dello sviluppo della ferita, che di solito si verifica in un giorno o meno, nel contesto di una malattia terminale (3,6).

Come fa un operatore sanitario a prevenire una KTU? La maggior parte delle ricerche attuali e delle raccomandazioni pubblicate sulla prevenzione delle KTU sono limitate all’opinione degli esperti e ai casi riportati (7,8). Sono necessarie ulteriori ricerche sulle cause sottostanti, sull’identificazione coerente e sulla prevenzione delle KTU. Molti esperti raccomandano una strategia di prevenzione simile per tutte le ulcere da pressione, che mira a ridurre l’umidità e l’attrito sulle prominenze ossee. Questa comprende: a) girare i pazienti moribondi ogni 2 ore, se tollerato; b) mantenere la pelle sopra le prominenze ossee asciutta e pulita; c) l’uso di dispositivi per alleviare la pressione, come materassi in schiuma di alta qualità (a cubi, morbidi o che ridistribuiscono la pressione); d) collocare cuscini sotto il ginocchio per ridurre le forze di taglio sull’osso sacro quando la testa del letto è sollevata; ed e) l’uso di medicazioni per alleviare la pressione (per esempio Mepilex) (9,10). Anche se tutte queste misure vengono seguite, purtroppo, le KTU possono ancora verificarsi in pazienti che stanno morendo attivamente (3).

Come deve essere gestita una KTU? Mentre la gestione delle KTU è simile a qualsiasi ulcera da pressione, ci sono alcuni elementi unici.

• Il supporto emotivo e la consulenza sulle KTU per i caregiver sono vitali. Dal momento che le KTU possono comparire con poco preavviso, i caregiver possono percepire questa ferita come un segno di negligenza assistenziale o addirittura di abuso, il che, senza un’adeguata educazione da parte dei medici, potrebbe creare complicati sentimenti di colpa, sfiducia o rabbia (3).
• Le KTU possono spesso essere segni di morte imminente. Quindi, affrontare i segni, i sintomi e le aspettative di morte imminente nel contesto della consulenza sulla KTU è importante (11).
• Il giudizio individuale è necessario per determinare la necessità di un riposizionamento frequente nei pazienti morenti. Riducendo al minimo la pressione sull’area localizzata per i pazienti, il riposizionamento frequente può ridurre il disagio in molti pazienti con una prognosi da alcuni giorni a una settimana. Tuttavia, molti pazienti con una prognosi di sole ore o giorni possono sperimentare più disagio che beneficio dal riposizionamento. Inoltre, i membri della famiglia potrebbero voler evitare il riposizionamento in modo che il loro caro possa riposare in pace. Una comunicazione trasparente e continua con i membri della famiglia è vitale.
• Se il paziente fa smorfie o si lamenta durante il riposizionamento, la premedicazione con un analgesico secondo necessità è un’alternativa all’interruzione del riposizionamento (10).
• Gli esperti infermieristici suggeriscono di utilizzare più di una persona per assistere al riposizionamento. Si raccomanda anche di abbassare la testata del letto e di utilizzare lenzuola scorrevoli (10).
• Mentre le KTU sono di solito irreversibili, l’uso di superfici e medicazioni per alleviare la pressione è comunque consigliato per ridurre il dolore associato alla frizione (3,4,6).
• Le KTU e la morte dei tessuti associata al cedimento della pelle possono portare al cattivo odore. L’uso di medicazioni con carbone di legna o metronidazolo topico sono stati descritti per gestire questo odore (2).

Documentazione: Non esiste un codice di diagnosi ICD 9 o ICD 10 specifico per una KTU. Tuttavia, il Centers for Medicare and Medicaid Services riconosce la KTU come una parte del processo di morte e suggerisce che i medici differenzino una KTU da un’usuale ulcera da pressione nella loro documentazione medica. Con una documentazione chiara, le KTU non dovrebbero contare contro le metriche di qualità di un’istituzione sanitaria o il rimborso (11,12).

1. Langemo, D. K. & Brown, G. (2006). Anche la pelle fallisce: Insufficienza cutanea acuta, cronica e allo stadio finale. Advanced Skin Wound care, 19(4), 206-11.
2. Schank, J. E. (2016). L’ulcera terminale Kennedy: Viva e vegeta. Journal of American College ofClinical Wound Specialists, 8(1-3), 54-55.
3. Brennan, M. R. & Trombley, K. (2010). Ulcere terminali Kennedy: L’esperienza di un’unità di cure palliative su un periodo di 12 mesi. World Council of Enterosotomal Therapists Journal, 30(3), 20-22.
4. Khan, r. (2014). Guarigione di un’ulcera terminale di Kennedy: Un caso di studio. Journal of wound ostomy and continence nursing, 41, S33.
5. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer Sally EM, Dumville JC, Cullum N. Superfici di supporto per la prevenzione delle ulcere da pressione. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(4) CD001735.
6. La prevenzione e la gestione delle ulcere da pressione nell’assistenza primaria e secondaria. Linee guida cliniche NICE, n. 179. National Clinical Guideline Centre (UK). Londra: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Apr.
7. Latimer, S., Shaw, J., Hunt, T., Mackrell, K., & Gillespie, B.(2019). Ulcere terminali di Kennedy: Una revisione scoping. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 21(4). 257-263.
8. CMS(2011). CMS LTCH Qualità segnalazione programma manuale. Sezione M. Recuperato da: http://jmlevinemd.com/wp-content/uploads/2013/07/LTCHQRP_Manual_Chapter_3_Section_M_V2.0_20130430.pdf
9. McInnes E, Jammali-Blasi A, Bell-Syer Sally EM, Dumville JC, Cullum N. Superfici di supporto per la prevenzione delle ulcere da pressione. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;(4) CD001735.
10. La prevenzione e la gestione delle ulcere da pressione nell’assistenza primaria e secondaria. Linee guida cliniche NICE, n. 179. National Clinical Guideline Centre (UK). Londra: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Apr.
11. Latimer, S., Shaw, J., Hunt, T., Mackrell, K., & Gillespie, B.(2019). Ulcere terminali di Kennedy: Una revisione scoping. Journal of Hospice and Palliative Nursing. 21(4). 257-263.
12. CMS(2011). CMS LTCH Qualità segnalazione programma manuale. Sezione M. Recuperato da: http://jmlevinemd.com/wp-content/uploads/2013/07/LTCHQRP_Manual_Chapter_3_Section_M_V2.0_20130430.pdf

Affiliazioni degli autori: Università del Maryland, Scuola di Infermieristica: Assistente Professore

Conflitti di interesse: Nessuno

Storia della versione: originariamente curato da Sean Marks MD; pubblicato per la prima volta elettronicamente nell’agosto 2019.

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