Diskussion
Diese Studie ergab, dass die aktuelle ATS-Leitlinie für das Management von HAP eine hohe Genauigkeit bei der Vorhersage des verursachenden Mikroorganismus aufweist (91 %). In diesem Setting und unter Berücksichtigung der In-vitro-Empfindlichkeit des Erregers war die Angemessenheit der ATS-Behandlung eher geringer (79 %). DieATS -Leitlinie erfasste vor allem hochresistente Erreger wie P. aeruginosa, S. maltophilia und MRSA nicht. Die Trouillet-Klassifikation weist eine 83%ige Genauigkeit bei der Vorhersage des ursächlichen Erregers auf. Auch hier ergab sich unter Berücksichtigung des bakteriellen Resistenzprofils eine 80%ige Angemessenheit der Behandlungsempfehlungen. Die Trouillet-Klassifikation konnte nur einen resistenten Stamm von P. aeruginosa nicht erfassen. Es wurden keine Unterschiede in der Sterblichkeit zwischen Patienten gefunden, die nach beiden Empfehlungen behandelt wurden oder nicht.
Der Zusammenhang zwischen der Sterblichkeit bei HAP und unangemessener Antibiotikatherapie wurde in den letzten Jahren intensiv untersucht. Obwohl einige Studien 3, 12 keine signifikanten Unterschiede fanden, zeigten andere eine signifikant höhere Sterblichkeit bei den Patienten, die eine inadäquate Erstbehandlung erhielten 6, 13 oder wenn es eine Verzögerung bei der Einleitung der Behandlung gab 14. Darüber hinaus besteht allgemeines Einvernehmen darüber, dass eine unzureichende Behandlung mit dem Auftreten resistenter Erreger 15, 16 und mit einem verlängerten Aufenthalt auf der Intensivstation 17 zusammenhängt. Eine unzureichende empirische Behandlung kann durch das Auftreten eines unerwarteten Mikroorganismus oder die Isolierung eines resistenten Stammes eines erwarteten Erregers erfolgen. Die Leitlinien wurden entwickelt, um die mikrobielle Ätiologie vorherzusagen und den Kliniker bei der Verschreibung einer initialen empirischen adäquaten Therapie zu unterstützen. Daher ist die klinische Validierung von Leitlinien in prospektiven Studien sehr wichtig.
Zwei Studien hatten zuvor die Angemessenheit der ATS- und Trouillet-Klassifikationen hinsichtlich der Vorhersage von Erregern untersucht, mit kontroversen Ergebnissen. Rello et al.18 fanden eine signifikante Variation in der Ätiologie der isolierten Mikroorganismen auf drei verschiedenen Intensivstationen (Sevilla und Tarragona, Spanien; Montevideo, Uruguay). Sie fanden heraus, dass sowohl die ATS-Richtlinie als auch die Trouillet-Klassifikation das Vorhandensein hochresistenter Erreger (Pseudomonas) bei einigen Patienten, die zu Niedrigrisikogruppen gehörten, nicht vorhersagen konnten. Im Gegensatz dazu fanden Leroy et al. 8 eine 100 %ige Vorhersagegenauigkeit bei Verwendung der ATS-Richtlinie zum Ausschluss des Vorhandenseins resistenter Erreger bei Patienten der Niedrigrisikogruppe. In der vorliegenden Studie wurden hochresistente Erreger bei Niedrig-Risiko-Patienten aus der ATS-Gruppe 2 und den Trouillet-Gruppen 1 und 2 gefunden. Die Gesamtvorhersagerate war für beide Klassifizierungen sehr gut. Weitere Studien sollten sich mit den spezifischen Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Auftreten unerwarteter Erreger in den Niedrigrisikoklassen der ATS-Richtlinien und der Trouillet-Klassifikation befassen. In dieser Studie wurden die meisten unerwarteten Erreger bei Patienten isoliert, die eine Lungenoperation hatten.
Eines der Probleme der Leitlinien bei der Vorhersage adäquater initialer Antibiotikaregime ist das mögliche Vorhandensein von Resistenzen von Mikroorganismen gegen Antibiotika. Dieses Thema wurde beispielsweise in den letzten ATS-Leitlinien zur ambulant erworbenen Pneumonie im Hinblick auf antibiotikaresistente Streptococcus pneumoniae 19 behandelt. Das Problem der Resistenz bei HAP ist jedoch viel komplexer, da die Resistenzmuster in den verschiedenen Einheiten und Ländern sehr unterschiedlich sind. Das Wissen um die Risikofaktoren für spezifische Resistenzen ist entscheidend für die Verabreichung adäquater empirischer Antibiotikaregime bei HAP und VAP.
Im letzten Jahrzehnt war die bakterielle Resistenz auf Intensivstationen eine ständige Herausforderung für die Kliniker. Seit 1995, als das ATS-Statement für das Management von HAP zum ersten Mal veröffentlicht wurde 1, hatte die bakterielle Resistenz eine beträchtliche Ausbreitung 4, 20 und mehrere Studien befassten sich mit den Risiken und Folgen einer Infektion durch resistente Stämme 21, 22. In dieser Studie waren 38 % der isolierten Stämme resistent und dies war die Hauptursache für das Versagen beider Behandlungsstrategien. Im Wesentlichen handelte es sich um drei Erreger: P. aeruginosa, MRSA und S. maltophilia. Bei P. aeruginosa wiesen drei der neun isolierten Stämme Resistenzen gegen beide zur Behandlung eingesetzten Antibiotika auf, was zur Unzulänglichkeit der Behandlung führte. Wie in mehreren Studien berichtet, scheint der führende ätiologische Organismus bei HAP P. aeruginosa zu sein, der in 24 % der Fälle isoliert wurde 23, was auch mit einer höheren Mortalität im Vergleich zu anderen Erregern verbunden ist 5. Lokale und regelmäßige Überwachungsstudien werden dringend empfohlen, um die Antibiotika-Empfindlichkeitsmuster dieses schwer zu behandelnden Mikroorganismus zu bestimmen.
Ein überraschender Befund in der vorliegenden Studie war, dass die traditionellen Risikofaktoren im Zusammenhang mit hochresistenten Organismen, insbesondere die frühere Verwendung von Antibiotika und der verlängerte Aufenthalt auf der Intensivstation 2, nicht immer vorhanden waren. Zum Beispiel waren zwei von acht Patienten mit einer früh einsetzenden Lungenentzündung und MRSA kein Risiko für diesen spezifischen Erreger. Unter diesen Umständen muss die Wahrscheinlichkeit einer Ausbreitung resistenter Stämme in die Gemeinschaft in Betracht gezogen werden. In einer kürzlich durchgeführten Studie24 wurde eine Reihe von Infektionen in der Gemeinde durch MRSA festgestellt, was die Aufmerksamkeit auf die Verbreitung dieses Erregers außerhalb des Krankenhausbereichs lenkt. Die Verwendung von Vancomycin bei der empirischen Behandlung von VAP wurde in einer sehr aktuellen Studie von Ibrahim et al. 25 empfohlen. Mit diesem Ansatz erreichten die Autoren eine 90%ige Angemessenheit in der empirischen Behandlung. Anschließend wurde eine Deeskalationstherapie durchgeführt. Interessanterweise wurden die Antibiotika nach 7 Tagen der Behandlung abgesetzt. Mit dieser Strategie reduzierten sie die Antibiotikaresistenz im Vergleich zu einer Kontrollpopulation. Eine ausgewogenere Betrachtung des MRSA-Problems sollte, anstatt allen Patienten mit Verdacht auf VAP wahllos Vancomycin zu geben, auch die Vorsorge gegen die Entwicklung von Enterococcus faecium mit Vancomycin-Resistenz einbeziehen. Auch hier lautet die Empfehlung der Autoren, bessere Vorhersagemodelle für das Vorhandensein einer MRSA-Infektion zu entwickeln und diese Modelle in lokale Leitlinien aufzunehmen.
Infektionen durch S. maltophilia hatten in dieser Studie eine etwas höhere Inzidenz als in anderen Berichten (4,1 % im Vergleich zu 1,7 % in der von Chastre und Fagon 23 berechneten gepoolten Inzidenz). Derzeit ist Trimethoprim-Sulphamethoxazol (TMP-SMZ) das Antibiotikum der Wahl für die Behandlung von S. maltophilia-Infektionen mit >90 % In-vitro-Empfindlichkeit, gefolgt von Ticarcillin-Clavulanat oder Ceftazidim mit 50 % Empfindlichkeit 26. Angesichts des relativen Mangels an Wirkstoffen, die eine signifikante Aktivität gegen S. maltophilia aufweisen, ist es nicht überraschend, dass dieser Erreger so gut wie nie von der Trouillet- oder ATS-Behandlung erfasst wird. Tatsächlich werden dieser Mikroorganismus und andere nicht fermentierende gramnegative Bazillen in den Listen der ATS-Richtlinie und der Trouillet-Klassifikation nicht erwähnt. Eine neuere Studie 27, berichtet über eine Reihe von Risikofaktoren für eine nosokomiale Pneumonie durch S. maltophilia bei Traumapatienten (Cefepimexposition, Tracheostomie, Lungenkontusion und erhöhte Morbidität) und schlägt die Assoziation eines Mittels mit Aktivität gegen diesen Mikroorganismus (vorzugsweise TMP-SMZ) vor, wenn diese Bedingungen gegeben sind. Neue Leitlinien sollten auch diese Problematik abdecken.
Obwohl A. fumigatus bei fünf Patienten isoliert wurde, konnte nur ein Fall in die Analyse aufgenommen werden, bei dem er definitiv als ursächlicher Erreger angesehen wurde. Der Ausschluss der anderen Fälle ist aus folgenden Gründen gerechtfertigt: 1) in den meisten Fällen war der Pilz mit einem anderen Organismus assoziiert (E. coli und S. maltophilia), was bei der Bewertung der Behandlung berücksichtigt wurde; 2) es wurde kein spezifisches Serumantigen von A. fumigatus nachgewiesen; und 3) diese Patienten waren immunkompetent und hatten keine vorherige Verwendung von Kortikoiden, einem traditionellen Risikofaktor für Pilzinfektionen. Die ATS-Leitlinien und die Trouillet-Klassifikation befassen sich jedoch nicht mit der Aspergillus-Problematik, und auch dieses Thema sollte in zukünftigen Leitlinien behandelt werden.
Beim Vergleich von Patienten, die gemäß den Leitlinien behandelt wurden oder nicht, wurden keine Unterschiede in der Mortalität oder Morbidität festgestellt, was wahrscheinlich auf eine relativ kleine Stichprobengröße zurückzuführen ist. Es ist auch wichtig zu beachten, dass es keine Patienten aus der ATS-Gruppe 1 gab, und diese Schlussfolgerungen sollten nicht auf diese Gruppe übertragen werden. Andere Studien bei ambulant erworbener Pneumonie 28 haben herausgefunden, dass die Anwendung von Leitlinien (in diesem Fall von der ATS, 1993) zu einer niedrigeren Mortalität führte. In einer neueren Studie führte die Anwendung eines spezifischen Behandlungsprotokolls für VAP zu einer geringeren Morbidität 25. Obwohl die ATS-Leitlinie und die Trouillet-Klassifikation die ätiologischen Mikroorganismen der Pneumonie in einem hohen Prozentsatz der Fälle adäquat vorhersagen, ist eine mögliche Einschränkung für die Verallgemeinerung dieser Ergebnisse die Variabilität der lokalen antimikrobiellen Resistenzprofile auf verschiedenen Intensivstationen, die die klinische Wirksamkeit dieser Empfehlungen verringern kann.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die aktuellen Klassifikationen für die empirische antibiotische Behandlung der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie (American Thoracic Society und Trouillet) eine gute Fähigkeit zur Vorhersage des beteiligten Erregers zeigen. Unter Berücksichtigung des Resistenzmusters der isolierten Erreger zeigten beide Klassifikationen jedoch eine eher geringere Behandlungsadäquanz; der Hauptgrund war die Nichtbehandlung hochresistenter Stämme. Zusätzliche Parameter, wie die lokale mikrobielle Epidemiologie und genauere Modelle zur Vorhersage von Resistenzen, sollten berücksichtigt werden, um den Abdeckungsgrad und die Angemessenheit der antibiotischen Behandlung zu verbessern. Zukünftige Leitlinien sollten die Rolle anderer Mikroorganismen wie Stenotrophomonas maltophilia und Aspergillus sp.