Die 5-Alpha-Reduktase-Hemmer Finasterid und Dutasterid sind neben Minoxidil grundlegende Wirkstoffe zur Behandlung der androgenetischen Alopezie bei Männern. Beide Inhibitoren sind für die benigne Prostatahyperplasie zugelassen, aber nur Finasterid ist (seit 1997) für die männliche androgenetische Alopezie vorgesehen. Finasterid, ein hochselektiver Inhibitor der 5-Alpha-Reduktase Typ 2, senkt den Spiegel von 5-Alpha-Dihydrotestosteron. Dutasterid hingegen ist ein potenter Inhibitor der Isoenzyme der 5-alpha-Reduktase Typ 1 und 2 und seine antiandrogenetische Wirkung ist der von Finasterid überlegen. Aufgrund der antidopaminergen Aktivität von Finasterid in bestimmten Hirnregionen wurden diese Medikamente auch zur Behandlung neuropsychologischer Störungen (Parkinsonismus und Tourette-Syndrom) vorgeschlagen.1 Eine kürzlich durchgeführte klinische Studie, in der eine 1-mg-Dosis von Finasterid mit verschiedenen Dosen von Dutasterid und Placebo verglichen wurde, zeigte, dass Dutasterid in einer Dosierung von 0,5 mg/d wirksamer ist als die Vergleichsdosis von Finasterid und natürlich Placebo weit überlegen, bei einem ähnlichen Sicherheitsprofil.2
Diese Medikamente wurden traditionell mit einem leicht erhöhten Risiko für unerwünschte sexuelle Wirkungen in Verbindung gebracht.3 Obwohl die Symptome im Allgemeinen geringfügig und gut verträglich sind, wurde vor einigen Jahren ein Post-Finasterid-Syndrom beschrieben.4 Dieses Syndrom fasst sexuelle und nicht-sexuelle Nebenwirkungen zusammen, die nach der Behandlung mit diesem Medikament aufgetreten sind. Die sexuellen Auswirkungen betrafen am häufigsten eine verminderte Libido, erektile Dysfunktion und Ejakulationsstörungen; erektile Dysfunktion wurde bei 2 bis 7 % der Patienten unter Finasterid beschrieben.5 Einige Autoren haben vorgeschlagen, dass dieselben unerwünschten Wirkungen häufiger bei Patienten unter Dutasterid auftreten,6 und dass die Hemmung der Stickstoffmonoxid-Synthase-Aktivität der Mechanismus sein könnte, der die erektile Dysfunktion erklärt.7
Unsere klinische Erfahrung deutet darauf hin, dass diese unerwünschten Wirkungen reversibel sind und sich auflösen, wenn das Medikament abgesetzt wird, oder dass sie bei langfristiger Einnahme des Medikaments weniger stark ausgeprägt sind; allerdings wurde berichtet, dass die Wirkungen bei anfälligen Patienten irreversibel oder anhaltend sein können und dass sie sogar zu Suizidgedanken führen können.8,9 Diese Unterschiede zu unserer klinischen Erfahrung können auf Selektionsverzerrungen und das Fehlen eines Placebos in den zitierten Studien zurückzuführen sein. Eine andere Studie hat kürzlich gezeigt, dass Patienten mit männlicher androgenetischer Alopezie Anzeichen für psychosoziale Veränderungen aufgrund eines veränderten Körperbildes im Zusammenhang mit der Glatzenbildung zeigen, die möglicherweise Veränderungen des sexuellen Verlangens und der Erektionsfähigkeit in einer Weise beeinflussen, die nicht strikt mit den Medikamenten selbst zusammenhängt.10 Unerwünschte Wirkungen sollen häufiger bei Personen auftreten, die falsche Informationen darüber erhalten haben, manchmal von Verwandten und Freunden, was darauf hindeutet, dass der zugrunde liegende Mechanismus eher psychologisch als pharmakologisch ist. Dieses Phänomen ist als Nocebo-Effekt bezeichnet worden. Eine weitere Überlegung ist, dass die häufigsten Gründe für den Abbruch einer Finasterid-Therapie nichts mit dem Vorhandensein unerwünschter sexueller Wirkungen zu tun haben, sondern eher mit der Nichterfüllung der von den Patienten erwarteten klinischen Ergebnisse.11 In jedem Fall könnten uns gut konzipierte Studien und adäquate Pharmakovigilanz-Programme in Zukunft mehr Informationen liefern.
Männer mit androgenetischer Alopezie haben ein höheres Risiko für eine benigne Prostatahyperplasie12 , da beide Erkrankungen gemeinsame pathophysiologische Mechanismen aufweisen. Ein leicht erhöhtes Risiko für Prostatakrebs wurde auch für Männer mit Scheitelglatze beschrieben.13 Daher ist es besonders wichtig, den Zusammenhang der Finasterid-Therapie mit diesem Krebs zu betrachten. Obwohl diesen Medikamenten ursprünglich eine chemoprotektive Wirkung gegen Krebs zugeschrieben wurde, zeigte eine 2013 veröffentlichte Studie, dass Finasterid zwar das Gesamtrisiko für niedriggradigen Prostatakrebs reduziert, aber dennoch das Risiko für hochgradigen Prostatakrebs (3,5 %) im Vergleich zu Placebo (3 %) leicht erhöht.14 Es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede im Gesamtüberleben oder im Überleben nach der Krebsdiagnose beobachtet. Das erhöhte Risiko, das mit der androgenetischen Alopezie selbst und der Anwendung von Finasterid assoziiert ist, rechtfertigt ein Screening dieser Patienten vor der Behandlung, da eine Finasterid-Dosis von 1 mg die Plasmaspiegel des prostataspezifischen Antigens um 20 % senkt, insbesondere bei Personen unter 26 Jahren.15
Obwohl einige Studien einen Zusammenhang zwischen Brustkrebs bei Männern und der Anwendung von 5-Alpha-Reduktase-Hemmern nahegelegt haben, berichteten zwei große Fall-Kontroll-Studien kürzlich über keinen Hinweis auf ein solches Risiko, weder bei Kurz- noch bei Langzeittherapie mit einem der beiden Medikamente.16,17 Allerdings wurde gezeigt, dass eine einseitige Gynäkomastie bei Männern eine Komplikation der Finasterid-Behandlung ist, die sich jedoch in vielen Fällen zurückbildet, wenn die Behandlung abgesetzt wird.18
Die kardiovaskulären Auswirkungen der Therapie mit 5-Alpha-Reduktase-Hemmern werden diskutiert, aber die Informationen sind begrenzt, da die relevanten Variablen in den meisten klinischen Studien nicht analysiert wurden. Erste Studien zeigten, dass die Behandlung mit einer 1-mg-Dosis Finasterid mit einer Senkung des glykosylierten Hämoglobinspiegels und einem leichten Anstieg der Insulinresistenz verbunden war.19 Es wurde auch berichtet, dass diese Inhibitoren die Cortisolkonzentration verändern und in einem Tiermodell mit einer höheren Insulinresistenz und Hyperglykämie assoziiert sind.20 In einer Studie zur metabolischen Dysfunktion bei Patienten, die mit Finasterid und Dutasterid im Vergleich zu Kontrollen behandelt wurden, war die Hemmung beider Enzyme der 5-alpha-Reduktase durch Dutasterid mit höheren peripheren Insulinspiegeln verbunden.21 Eine präklinische Studie bestätigte diese Daten: Das Fehlen des Isoenzyms der 5-alpha-Reduktase Typ 1 bei Ratten wurde mit hepatischer Steatose, Insulinresistenz und veränderter Fettspeicherung in Verbindung gebracht.22 Somit wären die metabolischen Auswirkungen der Behandlung mit Dutasterid größer als mit Finasterid. Obwohl weitere klinische Studien erforderlich sind, um diese Effekte bei Patienten, die mit 5-Alpha-Reduktasehemmern behandelt werden, zu bestätigen, ist es wichtig, ein Screening auf metabolisches Syndrom und Insulinresistenz durchzuführen, wenn die Kandidaten über 35 Jahre alt sind oder einen Ebling-Grad höher als III haben, was bei bis zur Hälfte der von uns untersuchten Patienten der Fall sein könnte.23
Eine weitere kürzlich beschriebene Nebenwirkung ist ein veränderter Knochenstoffwechsel. Eine Fall-Kontroll-Studie zeigte, dass das Osteoporoserisiko bei Patienten, die Finasterid zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie einnahmen, im Vergleich zu Kontrollen um den Faktor 1,52 anstieg.24 Zudem war das Risiko dosisabhängig. Der Zusammenhang zwischen der Hemmung der 5-alpha-Reduktase Typ 1 und dem Verlust der Knochendichte wurde auch in einem Tiermodell nachgewiesen.25 Diese Daten sind jedoch vorläufig, und es sind weitere Studien erforderlich, um dieses Risiko genauer zu analysieren, bevor eine Knochendichtestudie für Patienten empfohlen wird, die eine Finasterid-Therapie bei androgenetischer Alopezie beginnen.
Eine erhöhte Prävalenz von Symptomen der Depression und Angst, die nicht mit sexueller Dysfunktion assoziiert sind, wurde auch bei Patienten berichtet, die Finasterid einnahmen, aber die Symptome verschwanden nach Absetzen der Behandlung.26 Wir sind in unserer klinischen Erfahrung nicht auf diese Art von unerwünschten Wirkungen gestoßen, weisen aber darauf hin, dass niedrigere Spiegel bestimmter Steroidhormone solche Symptome erklären könnten.
5-Alpha-Reduktase-Hemmer – insbesondere Finasterid – stellen laut zahlreicher Studien eine sichere und wirksame Option zur Behandlung der androgenetischen Alopezie bei Männern dar. Allerdings wurde in den letzten Jahren über das Risiko unerwünschter sexueller Wirkungen berichtet, die potenziell irreversibel sind. Wir sind daher der Meinung, dass alternative sichere, effektive therapeutische Ziele untersucht werden sollten. Patienten mit androgenetischer Alopezie sollten umfassend über die möglichen unerwünschten Wirkungen dieser Medikamente informiert werden, damit sie eine informierte Entscheidung treffen können, insbesondere wenn man bedenkt, dass das Problem, für das sie eine Behandlung suchen, rein kosmetischer Natur ist. Es wurde auch vorgeschlagen, die Finasterid-Behandlung mit einer niedrigeren Dosis (0,5 mg) bei Patienten zu beginnen, die über unerwünschte Wirkungen besorgt sind.27