Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase, le finastéride et le dutastéride, sont des agents fondamentaux, avec le minoxidil, pour traiter l’alopécie androgénétique masculine. Les deux inhibiteurs sont autorisés pour l’hyperplasie bénigne de la prostate, mais seul le finastéride est désigné (depuis 1997) pour l’alopécie androgénétique masculine. Le finastéride, un inhibiteur hautement sélectif de la 5-alpha réductase de type 2, abaisse les taux de 5-alpha-dihydrotestostérone. Le dutastéride, cependant, est un puissant inhibiteur des isoenzymes de la 5-alpha réductase de type 1 et 2, et son effet antiandrogénétique est supérieur à celui du finastéride. Ces médicaments ont également été proposés pour traiter des troubles neuropsychologiques (parkinsonisme et syndrome de Gilles de la Tourette) sur la base de l’activité antidopaminergique du finastéride dans certaines régions du cerveau.Un essai clinique récent comparant une dose de 1 mg de finastéride à diverses doses de dutastéride et à un placebo a montré que le dutastéride à la dose de 0,5 mg/j est plus efficace que la dose de comparaison du finastéride et bien sûr bien supérieur au placebo, avec un profil de sécurité similaire2.
Ces médicaments ont traditionnellement été liés à un risque légèrement accru d’effets sexuels indésirables.3 Bien que les symptômes soient généralement mineurs et bien tolérés, un syndrome postfinastéride a été décrit il y a quelques années.4 Ce syndrome regroupe des effets secondaires sexuels et non sexuels apparus après un traitement par ce médicament. Les effets sexuels ont le plus souvent concerné une baisse de la libido, une dysfonction érectile et un trouble de l’éjaculation ; la dysfonction érectile toucherait entre 2 % et 7 % des patients sous finastéride.5 Certains auteurs ont suggéré que ces mêmes effets indésirables apparaissaient plus souvent chez les patients sous dutastéride,6 et que l’inhibition de l’activité de l’oxyde nitrique synthase pourrait être le mécanisme expliquant la dysfonction érectile7.
Notre expérience clinique suggère que ces effets indésirables sont réversibles, se résolvant à l’arrêt du médicament, ou qu’ils deviennent moins prononcés avec une utilisation à long terme du médicament ; cependant, certains ont rapporté que ces effets peuvent être irréversibles ou persistants chez des patients sensibles et qu’ils peuvent même conduire à des idées suicidaires.8,9 Ces différences par rapport à notre expérience clinique peuvent être dues à des biais de sélection et à l’absence de placebo dans les études citées. Une autre étude a récemment démontré que les patients atteints d’alopécie androgénétique masculine présentent des signes de changements psychosociaux dus à une altération de l’image corporelle liée à la calvitie, ce qui peut affecter les changements du désir sexuel et de la fonction érectile d’une manière qui n’est pas strictement liée aux médicaments eux-mêmes.10 Les effets indésirables seraient plus fréquents chez les personnes qui ont reçu des informations incorrectes à leur sujet, parfois de la part de parents et d’amis, ce qui suggère que le mécanisme sous-jacent est plus psychologique que pharmacologique. Ce phénomène a été appelé l’effet nocebo. Une autre considération est que les raisons les plus courantes d’abandon du traitement par finastéride n’ont rien à voir avec la présence d’effets sexuels indésirables, mais plutôt avec l’absence de réalisation des résultats cliniques auxquels les patients s’attendaient.11 Quoi qu’il en soit, des études bien conçues et des programmes de pharmacovigilance adéquats pourraient nous fournir davantage d’informations à l’avenir.
Les hommes atteints d’alopécie androgénétique présentent un risque plus élevé d’hyperplasie bénigne de la prostate12 car les deux affections partagent des mécanismes physiopathologiques. Une légère augmentation du risque de cancer de la prostate a également été décrite chez les hommes atteints de calvitie vertex.13 Il est donc particulièrement important d’examiner la relation entre le traitement au finastéride et ce cancer. Bien que ces médicaments aient été initialement considérés comme offrant un effet chimioprotecteur contre le cancer, une étude publiée en 2013 a montré que si le finastéride réduit le risque global de cancer de la prostate de bas grade, il augmente néanmoins légèrement le risque de cancer de la prostate de haut grade (3,5 %) par rapport au placebo (3 %).14 Cependant, aucune différence significative n’a été observée en termes de survie globale ou de survie après le diagnostic du cancer. Le risque accru associé à l’alopécie androgénétique elle-même et à l’utilisation du finastéride justifie le dépistage prétraitement de ces patients étant donné qu’une dose de finastéride de 1mg réduit de 20% les niveaux plasmatiques de l’antigène spécifique de la prostate, en particulier chez les individus de moins de 26 ans.15
Bien que certaines études aient suggéré une association entre le cancer du sein chez l’homme et l’utilisation d’inhibiteurs de la 5-alpha réductase, 2 grandes études cas-témoins ont récemment rapporté aucune preuve d’un tel risque lors d’un traitement à court ou à long terme avec l’un ou l’autre médicament.16,17 Cependant, il a été démontré que la gynécomastie unilatérale chez les hommes est une complication du traitement par le finastéride, bien que dans de nombreux cas, elle s’inverse lorsque le traitement est suspendu.18
Les effets cardiovasculaires du traitement par les inhibiteurs de la 5-alpha réductase ont été débattus, mais les informations sont limitées étant donné que les variables pertinentes n’ont pas été analysées dans la plupart des essais cliniques. Les premières études ont montré que le traitement par une dose de 1 mg de finastéride était associé à une diminution du taux d’hémoglobine glyquée et à une légère augmentation de la résistance à l’insuline.19 On a également signalé que ces inhibiteurs modifiaient les concentrations de cortisol et qu’ils étaient associés à une résistance à l’insuline et à une hyperglycémie plus élevées dans un modèle animal20. Dans une étude sur le dysfonctionnement métabolique de patients traités par finastéride et dutastéride par rapport à des témoins, l’inhibition des deux enzymes de la 5-alpha réductase par le dutastéride a été associée à des taux d’insuline périphériques plus élevés.21 Une étude préclinique a confirmé ces données : l’absence de l’isoenzyme 5-alpha réductase de type 1 chez le rat a été associée à une stéatose hépatique, à une résistance à l’insuline et à une altération du stockage des graisses.22 Ainsi, les implications métaboliques du traitement seraient plus importantes avec le dutastéride qu’avec le finastéride. Bien que d’autres études cliniques soient nécessaires pour confirmer ces effets chez les patients traités par des inhibiteurs de la 5-alpha réductase, il est important de dépister le syndrome métabolique et la résistance à l’insuline lorsque les candidats sont âgés de plus de 35 ans ou ont un grade d’Ebling supérieur à III, ce qui pourrait être le cas chez près de la moitié des patients que nous évaluons.23
L’altération du métabolisme osseux est un autre effet indésirable récemment décrit. Une étude cas-témoins a montré que le risque d’ostéoporose était multiplié par 1,52 chez les patients prenant du finastéride pour une hyperplasie bénigne de la prostate par rapport aux témoins.24 De plus, ce risque était dose-dépendant. L’association entre l’inhibition de la 5-alpha réductase de type 1 et la perte de densité osseuse a également été démontrée dans un modèle animal.25 Ces données sont toutefois préliminaires et d’autres études sont nécessaires pour analyser ce risque de manière plus détaillée avant de recommander des études de densité osseuse pour les patients commençant un traitement par finastéride pour une alopécie androgénétique.
Une augmentation de la prévalence des symptômes de dépression et d’anxiété non associés à des dysfonctionnements sexuels a également été rapportée chez des patients sous finastéride, mais les symptômes se sont résorbés à l’arrêt du traitement26. Nous n’avons pas rencontré ce type d’effet indésirable dans notre expérience clinique, mais nous notons que des taux plus faibles de certaines hormones stéroïdiennes pourraient expliquer de tels symptômes.
Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase – le finastéride en particulier – constituent une option sûre et efficace pour traiter l’alopécie androgénétique masculine selon de nombreuses études. Cependant, des risques d’effets sexuels indésirables ont été signalés ces dernières années, et ils sont potentiellement irréversibles. Nous pensons donc que d’autres cibles thérapeutiques sûres et efficaces doivent être étudiées. Les patients atteints d’alopécie androgénétique devraient recevoir des informations complètes sur les effets indésirables potentiels de ces médicaments afin qu’ils puissent prendre des décisions éclairées, surtout si l’on considère que le problème pour lequel ils cherchent un traitement est purement cosmétique. Il a également été suggéré de commencer le traitement par finastéride à une dose plus faible (0,5 mg) chez les patients qui s’inquiètent des effets indésirables27
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