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Hay pocos acontecimientos más devastadores que la pérdida de un ser querido, especialmente en circunstancias repentinas, no naturales o traumáticas. Aunque el duelo es una respuesta normal a una pérdida grave, es diferente de la depresión -aunque ambas pueden coexistir- y cuando se vuelve prolongado o incapacitante, a veces se denomina «duelo complicado (DC) «1

«La pérdida de un ser querido desencadena una reacción de duelo y un proceso de adaptación a esa pérdida», dijo a Psychiatry Advisor la doctora Natalia Skritskaya, psicóloga clínica e investigadora del Centro de Duelo Complicado de la Escuela de Trabajo Social de Columbia, en Nueva York.

El duelo es «intensamente doloroso», pero es «generalmente un proceso autolimitado «2. «Para la mayoría de las personas, la intensidad del duelo disminuye gradualmente con el tiempo y son capaces de adaptarse a la pérdida, restaurar su funcionamiento y seguir con sus vidas», dijo la Dra. Skritskaya. «Pero para una minoría de personas en duelo, esto no sucede, y la intensa reacción del duelo agudo persiste – potencialmente de forma indefinida, convirtiéndose en una condición crónica persistente en la que ese dolor inicial de la pérdida continúa.»

Cuando esto tiene lugar, el individuo experimenta «un sufrimiento y una debilidad prolongados, así como una susceptibilidad al deterioro médico general, a la depresión mayor, al abuso de sustancias y a los pensamientos y comportamientos suicidas»,1 así como a la ira y a la dificultad para confiar en los demás.3

Nomenclatura del «Duelo Complicado»

Se han utilizado diversos términos, además de CG, para identificar esta condición, incluyendo «trastorno de duelo prolongado», «duelo no resuelto», «duelo patológico» y «trastorno de duelo complejo persistente», que es el diagnóstico utilizado en el DSM-5.4,5 Todos estos términos sugieren que el «duelo es inusualmente intenso, dura mucho más que el período esperado por las normas sociales y culturales, y se acompaña de trastornos en el funcionamiento diario».2

«En el duelo complicado, también llamado duelo prolongado, la intensa reacción aguda persiste, potencialmente de forma indefinida», según la Dra. Skritskaya. «El período de tiempo más frecuente para esto que hemos visto en nuestros ensayos clínicos es de 2 años después de la pérdida, pero también hemos visto personas que permanecieron en el estado de duelo hasta 5 años después de la pérdida, y otras para las que han pasado décadas donde ese dolor inicial de la pérdida continúa.»

El DSM-IV6 excluía un primer diagnóstico de trastorno depresivo mayor (TDM) durante los primeros 6 meses del duelo, sin embargo esta «exclusión» fue eliminada en el DSM-54 porque el TDM grave puede ser desencadenado por el duelo o ambas condiciones pueden coexistir. La cuestión fue muy debatida debido a la preocupación de que el duelo normal pudiera convertirse en algo patológico.7 Sin embargo, aunque «no debemos ‘medicalizar’ el duelo normal, tampoco debemos ‘normalizar’ el grave trastorno de la depresión mayor simplemente porque se produce en el contexto de un duelo reciente».7

Los criterios actuales de la DMS-5 para el trastorno de duelo complejo persistente se enumeran en la Tabla 1.

«La terminología que se utilizará en el futuro será probablemente la de ‘trastorno de duelo prolongado’, que será utilizada por la OMS en la 11ª edición de la CIE», dijo la Dra. Skritskaya. (Tabla 2)

Sin embargo, en aras de la simplicidad y la coherencia, en este artículo se utilizará el término duelo complicado (GC).

Factores de riesgo del duelo complicado

Varios estudios han señalado una mayor prevalencia del duelo complicado en las mujeres frente a los hombres,8 aunque «no creo que entendamos del todo las razones de esto», comentó la Dra. Skritskaya. Sugirió que los componentes biológicos, sociales y culturales podrían contribuir a ello.

Algunas investigaciones han sugerido que la pérdida de un ser querido por suicidio o violencia, o la pérdida de un hijo, aumentan el riesgo. En la Tabla 3 se enumeran otros factores de riesgo.

«Me gustaría destacar que, aunque la pérdida de un ser querido por suicidio es un factor de riesgo importante para el duelo prolongado, no todas las personas que pierden a un ser querido por suicidio desarrollan esta condición. Como cualquier otro factor de riesgo, éste sólo aumenta el riesgo», dijo la doctora Skritskaya.

Añadió que las personas son muy individuales en cuanto a cómo reaccionan ante la pérdida, y ciertos patrones de pensamiento pueden «descarrilar» el proceso de adaptación.

«Cuando una persona está tratando de reescribir la realidad de una pérdida y tiene problemas para aceptar lo sucedido, esa reacción es natural. Si se ha perdido a un ser querido, nadie quiere que suceda, por lo que la reacción inicial es protestar y pensar en todas las formas en que esto realmente no tenía que suceder», observó.

Pero «si la persona se ve demasiado atrapada en este proceso y en tratar de encontrar respuestas a las preguntas de ‘por qué’ y ‘cómo’ sucedió, puede convertirse en desadaptación.»

De la misma manera, «es normal alejar el dolor porque nadie quiere sentirlo, pero si este tipo de ‘alejamiento’ es la principal respuesta al duelo y se utiliza como la principal herramienta de afrontamiento, puede ser contraproducente a largo plazo y el duelo puede prolongarse.»

Diagnóstico diferencial

La Dra. Skritskaya explicó que el GC es una «condición distinta» y se diferencia de la depresión y la ansiedad, así como del trastorno de estrés postraumático (TEPT), que son los diagnósticos diferenciales más comunes -aunque hay cierto solapamiento.9

«Tanto el duelo como la depresión se caracterizan por la tristeza, pero si se observan más detenidamente los síntomas, se ve la diferencia», dijo.

En el duelo, la tristeza se centra en la pérdida de un ser querido y la persona está triste porque el ser querido ya no está aquí, mientras que en la depresión, «la tristeza tiene que ver más con la sensación de fracaso, de no ser bueno en las cosas y de estar más centrado en uno mismo», señaló.

Además, los tipos de pensamiento rumiativo -especialmente los sentimientos de culpa- son diferentes en la depresión que en el duelo. «En el duelo, los sentimientos de culpa suelen estar más relacionados con la muerte y los acontecimientos que la rodean, y están vinculados a la pérdida de la relación. La persona siente: ‘Debería haber hecho más’. En la depresión, en cambio, es más probable que la persona se sienta culpable o autocrítica por no ser una buena persona en general o por ser incapaz de hacer las cosas bien»

Aunque tanto la depresión como el duelo pueden caracterizarse por la apatía y la anhedonia, éstas son más generalizadas en la depresión que en el duelo», señaló la doctora Skritskaya.

De forma similar, continuó la Dra. Skritskaya, existe un solapamiento entre el TEPT y el duelo prolongado, pero «en el centro de la reacción de duelo, hay una pérdida -la ausencia de alguien que era valorado- mientras que en el TEPT, ha habido un trauma y la presencia de una amenaza.» Aunque la evitación es común a ambas condiciones, está más relacionada con la pérdida en el GC y con el miedo a la supervivencia en el TEPT. Además, muchas personas que experimentan CG buscan la proximidad con el ser querido mirando las pertenencias o fotografías del fallecido, llevando su ropa o yendo al cementerio con frecuencia. Estos no son síntomas típicos del TEPT.

La Dra. Skritskaya señaló que la próxima CIE clasificará el TEPT y el duelo complicado en la misma categoría, como condiciones relacionadas con el estrés o el trauma. «Pero en el GC, la reacción es a la pérdida -la ausencia de alguien que era valorado- mientras que en el TEPT, es la presencia de una amenaza».

Enfatizó que es importante diferenciar entre el duelo normal, el GC, el MDD y el TEPT porque estas condiciones responden a diferentes tratamientos. (Tablas 4 y 5)

Diagnóstico del duelo complicado

Se ha comprobado que varios instrumentos de evaluación son útiles para diagnosticar el GC. Entre ellos se encuentra el Inventario de Duelo Complicado (ICG), de 19 ítems, que ha mostrado una buena consistencia interna y fiabilidad test-retest».10 En particular, está diseñado para distinguir entre reacciones de duelo normales y patológicas.10 El Cuestionario Breve de Duelo (BGQ) es un instrumento más corto, más adecuado para los entornos en los que los clínicos tienen limitaciones de tiempo cuando trabajan con los clientes.

Psicoterapia dirigida

La Dra. Skritskaya señaló el tratamiento del duelo complicado a corto plazo (CGT) como el «tratamiento más ampliamente probado y basado en la evidencia para el GC.»11,12

«El CGT es una intervención de 16 sesiones, basada hasta cierto punto en la TCC, pero se podría decir que ha sido influenciada por los enfoques de la «tercera ola» de la TCC, incorporando un enfoque más dialéctico y orientado a la aceptación», dijo la Dra. Skritskaya.

El CGT también «incorpora la teoría de la perspectiva del apego, porque consideramos que esa perspectiva es muy útil para entender el duelo, ya que el duelo proviene de la pérdida de una relación cercana». Las estrategias adicionales incorporadas desde otros enfoques incluyen la entrevista motivacional, así como la terapia interpersonal», dijo.

El CGT está «diseñado para eliminar los impedimentos a la adaptación y facilitar los procesos naturales de adaptación», teniendo la adaptación tanto un «enfoque de pérdida» como un «enfoque de restauración». Incluye «algunos componentes de exposición, visitas situacionales, IM y psicoeducación, normalizando las reacciones, explicando el duelo y orientando sobre qué es útil y qué estrategias podrían ser contraproducentes», señaló la doctora Skritskaya.

El CGT se construye en torno a 7 «temas centrales:»1

• Entender/aceptar el duelo
• Manejar el dolor emocional y controlar los síntomas
• Pensar en el futuro
• Fortalecer las relaciones en curso
• .
• Contar la historia de la muerte (a veces llamado «recuento restaurativo»
• Aprender a vivir con recordatorios
• Conectar con los recuerdos

De manera general, los clínicos deberían remitir al cliente a un especialista en CGT; sin embargo, pueden aplicar el tratamiento ellos mismos, con limitaciones de tiempo y frecuencia según el entorno de la consulta.

Más información y un manual de tratamiento están disponibles en:

La farmacoterapia para el CG

Las intervenciones farmacológicas no suelen ser útiles como monoterapia para el CG. Un estudio de individuos que experimentaron CG que tomaban antidepresivos solos, CGT sola, o una combinación de medicación y CGT encontró una mayor tasa de abandono entre los que recibían la medicación sola, en comparación con los que recibían CGT sola, y todos los participantes en CGT experimentaron una mejora en los síntomas de duelo, la ideación suicida, el deterioro relacionado con el duelo, la evitación y las creencias desadaptativas.11,12 Sin embargo, la terapia antidepresiva complementaria puede ser útil para algunos clientes.9

Paso a paso

Cuando se trabaja con clientes que están experimentando el duelo, el enfoque recomendado1 es:

• Reconocer si el GC está presente
• Discutir el diagnóstico con el cliente
• Proporcionar/referir a los clientes a la terapia apropiada
• Invitar al cliente a compartir la narrativa de su relación con el ser querido fallecido y la muerte
• Explorar la experiencia de duelo del cliente
• Evaluar el riesgo potencial de suicidio
• Examinar las condiciones frecuentemente comórbidas, (por ejemplo, MDD, PTSD, y trastornos de uso de sustancias)

Un componente importante del trabajo con CG es la escucha activa y el establecimiento de una alianza terapéutica. Esto permite un trabajo posterior que se basa en la relación y la conexión, dijo la Dra. Skritskaya. «La compasión y la comprensión son la base para trabajar con el CGD, al igual que con el duelo agudo, y cuando éstas están presentes, los demás componentes del tratamiento vendrán después».

1. Iglewicz A, Shear MK, Reynolds CF III, Simon N, Lebowitz B, Zisook S. Complicated grief therapy for clinicians: Un protocolo basado en la evidencia para la práctica de la salud mental. Depress Anxiety. 2020 Jan;37(1):90-98. doi:10.1002/da.22965
2. Zisook S, Reynolds CF III. Duelo complicado. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017;15(4):12s-13s. doi:10.1176/appi.focus.154S14.
3. Fields SA, Johnson WM, Mears J. Cómo tratar el duelo complicado. J Fam Pract. 2018 Oct;67(10):637-640.
4. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª edición). Washington, DC, 2013.
5. Mauro C, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Zisook S, Skritskaya N, et al. Características de rendimiento y utilidad clínica de las propuestas de criterios diagnósticos en pacientes afligidos que buscan tratamiento. Psychol Med. 2017 Mar;47(4):608-615. doi:10.1017/S0033291716002749
6. American Psychiatric Association. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed. Revisión del texto). Washington, DC, 2013.
7. Pies RW. La exclusión del duelo y el DSM-5: Una actualización y comentario. Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22.
8. Lundorff M, Bonanno GA, Johannsen M, O’Connor M. ¿Hay diferencias de género en las trayectorias de duelo prolongado? Un estudio de cohorte con muestreo de registro. J Psychiatr Res. 2020 Oct;129:168-175. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.06.030
9. Maercker A, Znoj H. The young sibling of PTSD: similitudes y diferencias entre el duelo complicado y el trastorno de estrés postraumático. Eur J Psychotraumatol. 2010;1:10.3402/ejpt.v1i0.5558. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5558
10. Jordan AH, Litz BT. Trastorno de duelo prolongado: Consideraciones de diagnóstico, evaluación y tratamiento. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836
11. Shear MK, Reynolds CF III, Simon NM, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: Un ensayo clínico aleatorio. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685-694. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0892
12. Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, et al. Tratamiento del duelo complicado en supervivientes de una pérdida por suicidio: Un informe HEAL. J Clin Psychiatry. 2018 Mar/Apr;79(2):17m11592. doi:10.4088/JCP.17m11592

Tabla 1

Criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno complejo persistente relacionado con el duelo

Muerte de un ser querido seguida de…

≥1 de los siguientes síntomas, que ocurren la mayoría de los días durante ≥12 meses después de la pérdida Ansia/anhelo por el ser queridoDolor emocional, pena intensaPreocupación por el fallecidoPreocupación por las circunstancias de la muerte

Y

≥6 de los siguientes síntomas clínicamente significativos, que ocurren en la mayoría de los días durante ≥12 meses después de la pérdida Dificultad para aceptar la pérdida Dificultad marcada para aceptar la muerteIncredulidad/mudez por la pérdidaIncapacidad de tener recuerdos positivos del ser queridoEnfado/amargura relacionados con la pérdidaAutoinculpaciónEvitar excesivamente los recuerdos del ser queridoDeseo de reunirse con el ser queridoPérdida de confianza en los demás desde la muerteSoledad/desapegoSentimiento de que la vida está vacía y no tiene sentido sin el fallecido, creencia de que uno no puede funcionar sin el fallecidoDisminución del sentido de identidadFalta de búsqueda de intereses/aficiones

Las alteraciones causan angustia o deterioro clínicamente significativo

La reacción de duelo es desproporcionada o inconsistente con las normas culturales/religiosas

Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª edición).Washington, DC, 2013.

Tabla 2

Criterios del DIC-11 para el diagnóstico del Trastorno de Duelo Prolongado

Respuesta de duelo persistente y omnipresente caracterizada por la añoranza/preocupación persistente por el fallecido y acompañada de intenso dolor emocional tristeza, culpa, ira, negación, culpa, dificultad para aceptar la muerte, sensación de haber perdido una parte de uno mismo, incapacidad de tener un estado de ánimo positivo, entumecimiento emocional o dificultad para participar en actividades sociales o de otro tipo

Una respuesta de duelo que ha persistido durante un período de tiempo anormalmente largo después de la pérdida, superando claramente las normas sociales, culturales o religiosas esperadas; esta categoría excluye las respuestas de duelo dentro de los 6 meses después de la muerte y durante períodos más largos en algunos contextos culturales

Una perturbación que causa un deterioro clínicamente significativo en el funcionamiento personal, familiar, social, educativo, ocupacional u otras áreas importantes

Eisma MC, Rosner R, Comtesse H. Criterios del trastorno de duelo prolongado de la CIE-11: Convirtiendo los retos en oportunidades con los análisis multiversales. Front Psychiatry. 2020;11:752. doi:10.3389/fpsyt.2020.00752

Tabla 3

Factores de riesgo para el desarrollo del duelo complicado

Relación con la pérdida	Factores de riesgo
Prepérdida	Sexo femeninoTrauma preexistente (especialmente trauma infantil)Pérdidas anterioresApego inseguroTrastornos del estado de ánimo y ansiedad preexistentesEnfermedad mental preexistenteNaturaleza de la relación (Ej, pérdida de un hijo)Trastornos por consumo de sustancias
Relacionado con la pérdida	Relación y roles de cuidador (cónyuges, madres de hijos dependientes, cuidadores de enfermos crónicos)Naturaleza de la muerte en sí (ej, violenta, súbita, prolongada, suicidio, relacionada con las drogas)
Peri-pérdida	Circunstancias sociales (p. ej., falta de apoyo de la familia o de la comunidad)Falta de recursos tras la muertePoca comprensión de las circunstancias de la muerte (p. ej., falta de información sobre la muerte)Interferencias con el proceso natural de salud (p. ej, Incapacidad para seguir las prácticas culturales habituales de muerte/duelo, consumo de alcohol o sustancias)Problemas económicos importantes tras la muerteConflictos graves con la familia/amigos

Simon NM. El tratamiento del duelo complicado. JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614

Tabla 4

Distinguir el duelo de los episodios depresivos mayores

Duelo	Estado depresivo mayor
Empeño/sensación de pérdida	Estado de ánimo deprimido persistenteAnhedonia
Disminuye en intensidad a lo largo de días y semanasOcurre en oleadas	Más persistente la mayor parte del díaTípicamente ocurre todos los días
Pensamientos autopensamientos despectivos (si están presentes) relacionados con los fallos percibidos con respecto al fallecido	Rumeraciones autocríticas y persistentesSentimientos de inutilidad
Pensamientos sobre la muerte/muerte típicamente centrados en el fallecido y en la posibilidad de «unirse a él»	Pensamientos sobre la muerte/muerte más típicamente centrados en acabar con la propia vida (eg, debido a la sensación de inutilidad, de no merecer la vida, o de no poder afrontar el dolor de la depresión

Parkes CM. Duelo complicado en el DSM-5: Problemas y soluciones. Arch Psychiatr Ment Health. 2020; 4: 048-051. doi:10.29328/journal.apmh.1001019

Tabla 5

Distinguir el duelo complicado del trastorno por estrés postraumático

Duelo complicado

Trastorno de estrés postraumático

Síntomas del duelo Preocupación por la persona fallecida/circunstancias de la muertePensamientos voluntarios sobre la persona fallecidaEvitación de los recuerdos de la pérdidaFalta de adaptaciónEntorpecimiento emocionalFocalización en la persona fallecida

Pensamientos involuntarios/intrusivosEvitación o esfuerzos por evitar los recuerdos angustiososHiperactividad ansiosaRecuerdos angustiosos involuntarios recurrentes del traumaReacciones disociativasFlashbacksPesadillasAgresiónReacciones fisiológicas a los recordatorios del traumaIncapacidad de recordar aspectos importantes del traumaEvitación de pensamientos o sentimientos angustiosos relacionados con el traumaEvitación de recordatorios externos del traumaFocalización en la amenaza

Jordan AH, Litz BT. Trastorno de duelo prolongado: Consideraciones de diagnóstico, evaluación y tratamiento. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836