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Historia y examen físico

La evaluación e identificación de los soplos cardíacos benignos puede realizarse principalmente mediante una historia clínica completa y un examen físico específico.

Historia

Neonatos y lactantes

Realizar una historia perinatal, prenatal, así como materna es primordial en la evaluación de los recién nacidos con soplos cardíacos. Incluir:

• Edad materna, porque la edad materna avanzada se asocia con un mayor riesgo de todos los defectos cardíacos.
• Historia de las infecciones maternas, como el TORCH, con especial atención a la infección por rubéola en el primer trimestre, dada su alta asociación con el conducto arterioso persistente (PDA), las anomalías de las válvulas pulmonares, la estenosis pulmonar periférica y los defectos septales ventriculares (VSD).
• La diabetes mellitus materna también es importante debido a su asociación con la miocardiopatía hipertrófica asimétrica.

La historia posnatal es igual de importante, y debe centrarse en las dificultades de alimentación (sudoración mientras se alimenta), falta de crecimiento, cianosis durante la alimentación o la actividad, síntomas respiratorios (taquipnea y aumento del trabajo respiratorio).

Nótese que los soplos de grado 2/6 y más fuertes en las primeras 24 horas de vida tienen más probabilidades de tener una enfermedad cardíaca subyacente, mientras que los soplos de tono más bajo en el primer, segundo o tercer día de vida podrían estar relacionados con cambios en la resistencia vascular pulmonar, un PDA que se cierra y/o una regurgitación tricuspídea fisiológica.

La importancia de la saturación de oxígeno preductal y posductal en los recién nacidos es también una parte importante de esta evaluación inicial, ya que las diferencias inferiores al 3% con saturaciones globales normales excluyen muchas patologías cardíacas congénitas.

Niños

En niños mayores y adolescentes lo anterior sigue siendo válido, sin embargo se debe prestar especial atención al nivel de actividad. Cualquier paciente con un nuevo soplo y una disminución del nivel de actividad, o con un empeoramiento de la tolerancia al ejercicio (especialmente en comparación con sus compañeros), o con quejas de falta de aire, dolor torácico o síncope al realizar un esfuerzo, debe suscitar una gran preocupación por una patología cardíaca subyacente.

Cuando se evalúa la tolerancia al ejercicio, es importante hacerlo con un enfoque adecuado a la edad.

Examen físico

General

Al igual que con cualquier otro paciente, siempre es importante comenzar la exploración de un niño que presenta un soplo mediante una inspección general y no directamente con la auscultación. El examinador debe prestar mucha atención a cualquier rasgo dismórfico, cambios de color, esfuerzo respiratorio u otras anomalías congénitas.

Signos vitales

Todo paciente debe tener una serie completa de signos vitales, incluida la presión arterial (PA). Si ya hay una preocupación por una enfermedad cardíaca subyacente, entonces la presión arterial de 4 extremidades sería muy recomendable. Busque cualquier discrepancia en las presiones sanguíneas de las extremidades superiores e inferiores, ya que esto podría descartar una coartación aórtica. Recuerde que la PA de las extremidades inferiores suele ser de 10 a 20 mm Hg más alta que la de las extremidades superiores, y si la PA de las extremidades superiores es más alta, entonces hay que descartar la coartación.

La saturación de oxígeno también es importante. Las lesiones cardíacas cianóticas pueden no presentarse al nacer, especialmente las lesiones ductales dependientes o la Tetralogía de Fallot. Si se sospecha una derivación intra/extracardíaca, debe medirse la pulsioximetría de las extremidades superiores e inferiores.

La palpación

La palpación de los pulsos distales debe realizarse siempre en pacientes cardíacos. La calidad y el tiempo de los pulsos pueden ser muy importantes en el hallazgo físico asociado a ciertas lesiones cardíacas. En los soplos benignos, los clínicos deben ser capaces de palpar pulsos iguales y normales en todo su recorrido, teniendo en cuenta que fisiológicamente los pulsos femorales deben palparse antes que los pulsos braquiales en un paciente por lo demás normal.

La palpación del tórax también es importante ya que puede darle información de cardiomegalia debido a un punto de impulso máximo (PMI) desplazado o un precordium hiperdinámico. Los escalofríos también son importantes, ya que ayudarán a clasificar cualquier soplo (que se discutirá más adelante).

Por último, la palpación del abdomen es crucial. El examen abdominal puede dar al examinador una visión de los órganos del paciente, por ejemplo, situs inversus, así como hallazgos de insuficiencia cardíaca congestiva como hepatomegalia.

Ausculación

La exploración auscultatoria debe realizarse siempre de forma sistemática. Las 4 áreas generales del examen cardíaco (aórtica, pulmonar, tricúspide y mitral) deben examinarse en primer lugar, seguidas de las áreas de radiación como el cuello, la axila y la espalda.

Cada sonido cardíaco debe evaluarse de forma independiente para detectar cualquier anomalía, chasquidos, sonidos adicionales y, por último, la presencia de soplos.

Se debe prestar especial atención a las siguientes características de cualquier soplo:

Tiempo: Sistólica frente a diastólica. Tenga en cuenta que los soplos holosistólicos/pansistólicos se asocian con mayor frecuencia a lesiones cardíacas como la CIV. Los soplos puramente diastólicos son, por definición, siempre patológicos hasta que se demuestre lo contrario mediante ecocardiograma o cateterismo cardíaco.

Intensidad: Escala de graduación de 1 a 6. Tenga en cuenta que un especialista debe evaluar cualquier soplo con un grado superior a 3 y considerarlo patológico hasta que se demuestre lo contrario.

• El grado 1 es un sonido más suave que los sonidos del corazón
• El grado 2 es un sonido tan fuerte como los sonidos del corazón
• El grado 3 es más fuerte que los sonidos del corazón
• El grado 4 es un sonido de grado 3 más la presencia de un soplo palpable
• El grado 5 es un sonido muy fuerte que se escucha con el estetoscopio apenas sobre el tórax
• El grado 6 es un sonido muy fuerte que se escucha con el estetoscopio apenas sobre la superficie del tórax

Localización: Localización del soplo en el tórax por las regiones auscultatorias mencionadas anteriormente. Se debe especificar aquí la región en la que el soplo se escucha con mayor intensidad.

Calidad: áspero, soplante, musical y chirriante. Los soplos benignos suelen ser de calidad soplante o musical.

Tono: Bajo, medio o alto. Los soplos de tono alto suelen ser patológicos. La mayoría de los soplos benignos tienen una calidad vibratoria de tono bajo y suave.

Radiación: Los soplos suelen escucharse más fuertes en una región y más suaves en otras. Las zonas a las que se irradian los soplos deben ser objeto de atención. Específicamente la radiación a la axila unilateral como en la regurgitación mitral, o la radiación al cuello como en la estenosis aórtica. Algunos soplos benignos también pueden irradiarse como los soplos de flujo pulmonar que se irradian a la espalda o la estenosis de la arteria pulmonar periférica que se irradia a las axilas bilaterales.

Respuesta a las maniobras: Los soplos patológicos, especialmente los de origen valvular no cambiarán de intensidad con las maniobras. Otros soplos patológicos, como los de la miocardiopatía hipertrófica, pueden cambiar, pero eso no se tratará en este artículo.

Los soplos benignos suelen cambiar significativamente con la posición. En concreto, cabe destacar el soplo de quietud/flujo, que es más fuerte mientras el paciente está en posición supina, dada la disminución de la poscarga que se observa en esta posición. Los murmullos venosos también cambian, pero de forma opuesta. Los zumbidos venosos se escuchan mejor con el paciente sentado y suelen desaparecer por completo con el paciente en posición supina.

Un hallazgo auscultatorio a tener en cuenta es el de un soplo de flujo en presencia de un S2 dividido muy fijo. El segundo sonido cardíaco dividido muy fijo es el hallazgo más consistente de una CIA incluso sin la presencia de un soplo sistólico de eyección.

Tipos de soplos benignos

Soplos de eyección sistólica

Soplos de alambique

• El más común; suele desaparecer en la adolescencia pero puede persistir en la edad adulta
• Soplo sistólico de eyección musical, suave y vibratorio de tono bajo que se escucha mejor sobre el borde esternal inferior izquierdo y el ápice. Grado 1 a 3/6. Más fuerte en posición supina. No se irradia.

Soplo de flujo pulmonar inocente

• Segundo más común,
• Soplo sistólico de eyección suave y soplante, de grado 1 a 3/6, que suele oírse mejor sobre el borde esternal superior izquierdo y puede irradiarse a la espalda y la axila.

Estenosis de la arteria pulmonar periférica

• Más comúnmente en el primer año de vida, especialmente en bebés prematuros
• Soplo de eyección sistólico corto y suave, de grado 1 a 2/6, que se escucha mejor sobre el borde esternal superior derecho/izquierdo con irradiación a la axila.

Soplo arterial supraclavicular

• Se observa con mayor frecuencia en la infancia tardía y la adolescencia temprana
• Soplo breve y grave, de grado 1 a 3/6, que se oye mejor en la fosa supraclavicular y puede irradiarse al cuello.

Soplos continuos benignos

Sonido venoso

• El soplo continuo benigno más común, se observa con más frecuencia entre los 2 y los 8 años de vida
• Suave, remolino, soplo de tono bajo, grado 1 a 3/6, que se escucha mejor en el borde esternal derecho alto y en la zona infraclavicular derecha en posición vertical. El soplo no se irradia, desaparece por completo en decúbito supino o cuando el paciente extiende el cuello y se gira hacia la derecha.

Soplo mamario

• Menos frecuente, suele oírse principalmente en mujeres adultas jóvenes, especialmente cuando están embarazadas o en período de lactancia.
• Soplo sistólico suave, soplante y agudo, de grado 1 a 2/6, que se escucha mejor sobre la parte anterior del tórax, específicamente sobre los senos, más suave cuando está en posición vertical o con una presión alta del estetoscopio.

Soplo mamario.