Nuevo manual para clientes actualizado
Hemos trabajado con la Dra. Margie Scherk para actualizar un manual para clientes sobre el estreñimiento felino. Obténgalo aquí.
Llorando en la caja de arena-posiblemente incluso llorando o dejando bolitas duras no deseadas por toda la casa-los felinos estreñidos están incómodos. Y el estreñimiento puede interferir con el apetito del gato e incluso provocar vómitos. Los enfoques tradicionales para este duro problema incluyen la administración de enemas, laxantes para ablandar las heces o aumentar las contracciones, fibra dietética y agentes promotores. ¿Podríamos estar pasando por alto algo realmente básico? Y ¿cuándo debemos preocuparnos por los efectos a largo plazo del estreñimiento?
Causas del estreñimiento
El estreñimiento es un signo clínico que no es patognomónico de ninguna causa en particular. Lo más común es que el estreñimiento sea un resultado y un signo de deshidratación. El cuerpo tiene entre un 65% y un 75% de agua, dependiendo de la edad del gato y del porcentaje de grasa corporal. La homeostasis intenta mantener un entorno celular y extracelular constante. Cuando las células se deshidratan, el cuerpo toma medidas para corregir el déficit de líquidos. Beber más y concentrar la orina son útiles, pero una vez que esas capacidades se han maximizado, el agua se reabsorbe en el colon, lo que da lugar a unas heces más secas y difíciles de expulsar. Teniendo esto en cuenta, la terapia médica podría no ser el mejor enfoque terapéutico inicial.
Otras causas de estreñimiento incluyen problemas que dan lugar a una obstrucción (ya sea mecánica o funcional), defecación dolorosa, estrés dentro del entorno doméstico (social o un inodoro sucio), y posiblemente enfermedades metabólicas (Tabla 1).
Evaluación del paciente
Historia
Dada la miríada de posibles causas así como los problemas concurrentes, obtener una historia adecuada es muy importante. Los clientes pueden interpretar erróneamente la estranguria como tenesmo. No sólo es importante preguntar sobre la dieta actual del gato (tipo, frecuencia, apetito), sino también asegurarse de hacer preguntas para determinar si el paciente puede estar deshidratado (debido a una disminución de la ingesta o a un aumento de la pérdida de agua), puede tener dolor ortopédico, o puede ser reacio a utilizar la caja de arena debido a factores sociales o de aseo (miedo, caja desagradable). Haga clic aquí para descargar un formulario para clientes con preguntas específicas para abordar estas posibles preocupaciones en profundidad.
El estreñimiento leve no requiere una gran cantidad de trabajo o tratamiento, pero identificar sus causas es relevante para el manejo para reducir la posibilidad de progresión. El estreñimiento crónico y recurrente da lugar a una dilatación del colon y a un estreñimiento que, en algunos gatos, se convierte en un megacolon idiopático irreversible y refractario a la curación debido a la pérdida de la función neuromuscular normal (véase la barra lateral «Curso crónico del estreñimiento»).1
Examen físico
En el examen, la hidratación se evalúa mediante la valoración de la elasticidad de la piel más el brillo del pelaje, la humedad de las mucosas y la posición de los ojos (Tabla 2). La elasticidad de la piel puede ser engañosa en pacientes mayores (así como en gatitos jóvenes) debido a los cambios relacionados con la edad en la distribución del agua corporal, la elastina y el colágeno. El peso corporal, el cambio de peso en relación con la evaluación anterior, la puntuación de la condición corporal (que indica el porcentaje de grasa corporal) y la puntuación de la condición muscular (que indica la adecuación de las proteínas) ayudan a determinar la progresión de la deshidratación, así como las cantidades necesarias para rehidratar al individuo.
Pruebas de diagnóstico
Si un gato está experimentando su primer episodio de estreñimiento sin complicaciones, puede que no sean necesarias más pruebas y la rehidratación terapéutica será probablemente adecuada. En el caso de estreñimiento recurrente o cuando hay complicaciones como un traumatismo o una enfermedad articular degenerativa (DJD) o signos neurológicos, se recomiendan pasos adicionales. Debe realizarse una base de datos mínima consistente en un recuento sanguíneo completo (CBC), un perfil de química sérica, una medición de la concentración total de tiroxina (T4) y un análisis de orina para evaluar el estado metabólico general y obtener más información sobre el grado de deshidratación.
La palpación abdominal revela la presencia de heces firmes en el colon, a menos que las heces estén ocultas en el recto pélvico. Se requieren radiografías para confirmar que la masa firme es intraluminal, así como para identificar posibles problemas extraluminales como masas obstructivas o problemas ortopédicos o esqueléticos. La espondilosis deformante de la columna vertebral lumbosacra, así como el dolor provocado por cambios degenerativos en los hombros, codos, caderas, rodillas o corvejones, pueden limitar la movilidad, dificultando el acceso a la caja de arena o la posibilidad de ponerse en cuclillas con comodidad. Puede observarse evidencia de fractura pélvica u otras fracturas mal alineadas.
La sedación puede ser útil, permitiendo una manipulación suave de las articulaciones para evaluar si el rango de movimiento está restringido o si hay dolor. Todos los gatos con estreñimiento recurrente deberían someterse a un examen rectal digital. Esto ayuda a evaluar las anomalías de las glándulas anales, la próstata y la entrada de la pelvis y la presencia de divertículos rectales, pólipos u otras masas obstructivas. El tenesmo crónico puede provocar una hernia perineal.
La ecografía abdominal es útil para evaluar la motilidad, para examinar más a fondo las estructuras abdominales y para recoger muestras de biopsia con aguja fina de las lesiones sospechosas. La colonoscopia puede ser necesaria para biopsiar masas murales o intraluminales. Puede utilizarse una tomografía computarizada o una resonancia magnética si hay una lesión intrapélvica o si hay déficits neurológicos.
Los gatos con evidencia de problemas neurológicos (por ejemplo, paraparesia, hiporreflexia, retención urinaria, regurgitación) deben someterse a un examen neurológico completo para descartar disgenesia sacrocaudal (por ejemplo, la raza Manx), neoplasia espinal o disautonomía.
TRATAMIENTO DE UN GATO CONSTIPADO
En el alivio del estreñimiento en los gatos intervienen cinco pasos (véase la barra lateral «Los pasos en el tratamiento del estreñimiento en los gatos» para una visión general del proceso de tratamiento).
Paso 1: Rehidratación
La piedra angular del tratamiento del estreñimiento es la rehidratación y el mantenimiento de un estado de hidratación. La terapia de fluidos para la rehidratación puede consistir en fluidos intravenosos, pero la terapia subcutánea es generalmente adecuada. El volumen de líquido necesario para corregir el déficit de líquidos se basa en el peso de hidratación previo del paciente. Si no se conoce, puede ser útil la concentración total de proteínas junto con el volumen celular empaquetado.
Un líquido poliiónico isotónico (por ejemplo, solución de Ringer lactato) es apropiado para la rehidratación subcutánea. Una solución de reposición como Normosol-R (Hospira) o Plasma-Lyte 148 (Baxter) serían mejores opciones si se utiliza la vía intravenosa. Es preferible una solución de mantenimiento para la terapia de mantenimiento continua para prevenir la hipernatremia y la hipocalemia, pero si el uso subcutáneo resulta incómodo, puede considerarse la solución de Ringer lactato. El volumen necesario para mantener la hidratación es de 60 ml/kg de peso normal e hidratado/día (véase la barra lateral «Ejemplo de caso: Volumen de líquidos para la corrección del déficit y el mantenimiento de la hidratación»).2
Paso 2: Eliminación de las heces
La eliminación de las heces con enemas o extracción manual puede realizarse mientras se rehidrata al paciente. Pero no se debe iniciar la terapia dietética, los agentes procinéticos y los laxantes hasta que el paciente haya sido rehidratado. Esto se debe a que la fibra dietética y la terapia médica aumentan el agua fecal o interfieren con los intentos del colon de reabsorber el agua necesaria para la hidratación celular.3
Administrar volúmenes más pequeños (por ejemplo, 35 ml) de agua caliente (o solución salina) mezclados con 5 ml de aceite mineral, glicerina, polietilenglicol (PEG o PEG 3350), lactulosa o docusato sódico varias veces a lo largo de un período de 24 horas es más seguro y eficaz que administrar todo el volumen en bolo.1 Dado que el docusato sódico aumenta la absorción del contenido intraluminal en el torrente sanguíneo, no debe administrarse simultáneamente con aceite mineral.
También pueden utilizarse supositorios rectales pediátricos (por ejemplo, bisacodilo, docusato sódico). Si el paciente está anestesiado o sedado para la manipulación rectal (examen digital, extracción manual de heces o administración de enema), utilice un tubo endotraqueal con manguito para evitar la aspiración por vómitos.
Paso 3: Terapia dietética
Las fibras solubles (por ejemplo, pectina, oligosacáridos) son capaces de adsorber (aglutinar) agua y formar un gel. Las fibras insolubles aumentan el volumen fecal, lo que provoca distensión y contracción refleja. Ambas interfieren en la reabsorción de agua en el organismo y sólo deben considerarse cuando el paciente está bien hidratado. Las diferentes fuentes de fibra tienen diferentes proporciones solubles:insolubles.
Las fibras también pueden caracterizarse por las diferencias en la fermentabilidad. Esto se refiere a la capacidad de las bacterias intestinales para producir ácidos grasos de cadena corta (SCFA) y gas a partir de la fibra. Las fibras moderadamente fermentables, como la pulpa de remolacha, son preferibles a una fuente de fibra altamente fermentable y que produce muchos gases.4-6 Los AGCC son vitales como fuente de energía para los colonocitos y son clave en la motilidad.
Aunque se ha demostrado que una dieta seca mejorada con psilio es eficaz para tratar el estreñimiento,7 es beneficioso aumentar la ingesta de agua incluyendo alimentos húmedos y aumentando las estaciones de agua deseables en el hogar. Como en todas las cosas en los gatos, la individualización es fundamental. Independientemente de la dieta elegida, vuelva a evaluar al paciente para asegurarse de que la dieta está teniendo el efecto deseado.
Paso 4: Administración de laxantes
Los catárticos son agentes que aumentan la motilidad colónica. Incluyen laxantes hiperosmóticos como los polisacáridos (por ejemplo, la lactulosa) y los PEG o los que irritan y estimulan la mucosa (por ejemplo, aceites vegetales, senósido, glicerina).
Los verdaderos laxantes actúan por otros mecanismos. Los laxantes lubricantes (p. ej. aceite mineral, remedios para las bolas de pelo) dificultan la absorción de agua del colon en el organismo; los laxantes emolientes (p. ej. detergente aniónico como el docusato sódico) mejoran la absorción de lípidos en el organismo, pero impiden la absorción de agua en el organismo; los laxantes formadores de volumen (p. ej. celulosa o laxantes poco potentes) son los más eficaces.p. ej. celulosa o polisacáridos poco digeribles como el grano de cereal) aumentan el volumen fecal, la fermentación y la viscosidad.
Paso 5: Administración de fármacos promotores
Considere la posibilidad de administrar fármacos promotores después de que se hayan instituido otras terapias y se haya demostrado que son insuficientes. Los agentes colinérgicos (por ejemplo, el betanecol) tienen efectos secundarios indeseables y no pueden recomendarse.8 Los fármacos que afectan a los receptores de serotonina 5-HT4 (por ejemplo, la cisaprida, la mosaprida, la prucaloprida, el tegaserod) se han utilizado con efecto.9-11 Deben administrarse por vía oral, ya que la vía transdérmica no consigue administrar niveles terapéuticos.11 Experimentalmente, la nizatidina y la ranitidina inhiben la actividad anticolinesterásica, actuando de forma sinérgica con la cisaprida.12
Si el paciente tiene problemas médicos concurrentes, puede estar recibiendo otros medicamentos que podrían exacerbar el estreñimiento. Entre ellos se encuentran los que aumentan la deshidratación, como los diuréticos, y los que interfieren en la motilidad intestinal, como los agentes anticolinesterásicos y simpaticomiméticos, el bario, los opioides, los antidepresivos tricíclicos y algunos antihistamínicos H1.
¿Qué papel desempeña el entorno?
Una necesidad ambiental básica es tener múltiples recursos, pero separados.13 Estos incluyen duplicados de agua, comida, cajas de arena o letrinas exteriores, perchas, áreas de descanso y estaciones de juguetes. Al tener varios sitios, separados entre sí, se minimiza la posibilidad de agresión entre gatos o de amenaza (percibida o real) por parte de otros individuos. Tener cajas de arena sin capucha es importante para eliminar el riesgo de emboscada.
Las cajas de arena deben ser grandes (al menos 1,5 veces la longitud del gato) y estar muy limpias. Las cajas de arena -y todas las estaciones de recursos- tienen que ser de fácil acceso, especialmente para un gato con restricciones de movilidad (por ejemplo, debido a una enfermedad degenerativa).
Las estaciones de agua también deben mantenerse limpias y refrescarse regularmente. Alimentar pequeñas cantidades de comida con frecuencia hace que los gatos beban un mayor volumen de agua.14 La comida húmeda aumenta la ingesta de agua de forma significativa, favoreciendo un estado de hidratación positivo.
¿CORTAR ES CURAR?
La colectomía debe considerarse un «último recurso» para un gato con megacolon que es refractario al tratamiento médico y que ha estado luchando contra el estreñimiento durante más de seis meses. Si el traumatismo pélvico que provoca la malunión se produjo más de seis meses antes, la colectomía está igualmente justificada.
Sin embargo, si el traumatismo pélvico se produjo hace menos de seis meses, la osteotomía pélvica puede ser todo lo que se necesita para evitar que se desarrolle el megacolon en los gatos.
La colectomía es un procedimiento con importantes complicaciones potenciales y debería remitirse a un cirujano con conocimientos avanzados de tejidos blandos y anastomosis siempre que sea posible.
Sumario
La corrección y el manejo tempranos del estreñimiento ayudarán a prevenir el desarrollo de problemas irreversibles. Los efectos de todos los fármacos y manipulaciones dietéticas dependen de que el paciente esté adecuadamente hidratado. Los aspectos conductuales y ambientales no deben pasarse por alto.
Las cajas de arena limpias y atractivas que son seguras y de fácil acceso no sólo mejoran una calidad de vida positiva, sino que también evitan la retención de heces o la eliminación inapropiada.
El seguimiento periódico es muy importante. Evaluar el efecto de las recomendaciones en el individuo y hacer los ajustes necesarios proporcionará el mejor resultado.
Margie Scherk, DVM, DABVP (práctica felina)
catsINK
Vancouver, Canadá
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