Cartographie peropératoire
Les gliomes hémisphériques situés à l’intérieur ou à proximité de zones fonctionnelles, telles que le cortex Rolandic, l’aire motrice supplémentaire, la corona radiata, la capsule interne et le fascicule uncinate, constituent les principales indications de la cartographie motrice peropératoire. En raison de la tendance des gliomes infiltrants à envahir les voies de la substance blanche sous-jacente, il est important d’identifier à la fois les sites moteurs corticaux et leurs voies descendantes. Indépendamment de l’aspect brut et de la consistance de la tumeur, des tissus fonctionnels peuvent également résider dans la masse elle-même et doivent être identifiés par cartographie de stimulation avant la résection définitive.
Pour la cartographie peropératoire, le patient est placé dans la position appropriée pour la zone à exposer. Un soin particulier est apporté pour rembourrer et protéger toutes les extrémités. La température centrale est maintenue au-dessus de 35,83 °C (96,5 °F) à l’aide d’une couverture chauffante. La cartographie de la stimulation corticale sera difficile si la température du patient dérive en dessous de ce point, en particulier chez les patients sous anesthésie générale. Une perfusion intraveineuse de propofol ou d’alfentanil maintient l’anesthésie sédative-hypnotique. De l’oxygène est administré par une canule nasale en cas de diminution de la saturation artérielle en oxygène. Indépendamment de la nécessité d’utiliser des diurétiques osmotiques, une sonde de Foley est insérée. Des antibiotiques prophylactiques sont utilisés systématiquement et sont administrés pendant la phase d’induction de l’anesthésie.
La tête est rasée si nécessaire et lavée, et l’incision est marquée. Comme toujours, une pause préopératoire par l’équipe chirurgicale est nécessaire pour confirmer le site opératoire avant l’incision. La zone du cuir chevelu autour de l’incision est infiltrée avec un anesthésique local composé de lidocaïne (0,5 %) et de Marcaine (0,25 %) avec du bicarbonate de sodium comme tampon. La craniotomie doit être suffisante pour exposer la tumeur et, dans certains cas, le cerveau environnant, y compris les zones où le langage est susceptible d’être localisé, fournissant ainsi un cortex adéquat pour la cartographie du langage. La dure-mère étant sensible à la douleur, la zone autour de l’artère méningée moyenne doit être infiltrée avec le mélange lidocaïne-Marcaïne pour atténuer l’inconfort du patient pendant qu’il est éveillé.
Pour les patients souffrant d’un trouble convulsif réfractaire, une électrocorticographie est souvent réalisée avant la résection de la tumeur. Des électrodes en bande sont utilisées pour enregistrer à partir des structures mésiobasales. Chez les patients appropriés, l’enregistrement le long de l’hippocampe est obtenu après ablation du cortex temporal latéral et entrée dans la corne temporale du ventricule latéral. Des électrodes en bande peuvent également être utilisées pour le cortex orbitofrontal ou sous le lambeau osseux si l’exposition corticale est insuffisante. L’enregistrement pré-séance dure 5 à 15 minutes. Une perfusion intraveineuse de méthohexital (0,5-1 mg/kg) peut être utilisée pour induire des décharges ictales si l’activité épileptiforme est peu abondante.
Après l’ouverture de la dure-mère, la cartographie de stimulation doit commencer par identifier le cortex moteur. On utilise généralement une électrode bipolaire (espacement de 5 mm) sur la surface pendant 2 à 3 s avec une amplitude de courant comprise entre 2 et 16 mA. Un générateur de courant constant est utilisé pour produire des impulsions carrées biphasiques à 60 Hz et une durée d’impulsion de 1,25 ms. Le courant nécessaire pour provoquer un mouvement moteur dépend de l’état anesthésique du patient, les courants les plus faibles étant utilisés lorsque le patient est éveillé. La bande motrice est stimulée lorsque le patient est endormi à un courant de départ de 4 mA, qui est ensuite réduit à 2 mA lorsque le patient est éveillé. L’amplitude du courant est ajustée par incréments de 1 à 2 mA jusqu’à ce que des mouvements moteurs soient identifiés. L’utilisation d’enregistrements électromyographiques multicanaux, en plus des observations visuelles des mouvements moteurs, améliore la sensibilité, permettant l’utilisation de niveaux de stimulation plus faibles pour évoquer l’activité motrice. Il n’a jamais été nécessaire d’utiliser un courant supérieur à 16 mA pour provoquer une réponse sensorielle ou motrice. À ce stade de l’opération, du lactate de Ringer glacé doit être immédiatement disponible pour irriguer le cortex stimulé au cas où une crise motrice focale se développerait. Une irrigation corticale rapide au niveau du site de stimulation avec une solution de Ringer glacée est le meilleur traitement des crises motrices focales induites par la stimulation peropératoire. Son application arrête brusquement l’activité convulsive provenant du cortex irrigué sans utiliser de barbituriques à courte durée d’action.
Après avoir identifié le cortex moteur, on peut trouver les voies descendantes en utilisant des paramètres de stimulation similaires. Les voies descendantes motrices et sensorielles peuvent être suivies dans la capsule interne et inférieurement jusqu’au tronc cérébral et à la moelle épinière. Ce processus est particulièrement important lors de la résection de tumeurs gliales infiltrantes, car des tissus moteurs, sensoriels ou linguistiques fonctionnels peuvent être localisés dans la tumeur macroscopiquement évidente ou dans le cerveau infiltré environnant. La détermination des voies sous-corticales est importante lors de l’ablation d’une tumeur profonde à l’intérieur ou à proximité de la corona radiata, de la capsule interne, de l’insula, de l’aire motrice supplémentaire et du thalamus. Comme la propagation du courant à partir des contacts des électrodes est minimale pendant la stimulation bipolaire, la résection est arrêtée lorsqu’un mouvement se produit ou que des paresthésies sont évoquées.
La localisation corticale du langage, à travers la dénomination des objets et la lecture, varie selon les individus et ne suit aucun modèle reproductible dans la population. Le concept traditionnel concernant la représentation corticale de la fonction du langage implique un site antérieur du langage, l’aire de Broca (partie postérieure du gyrus frontal inférieur) et un site postérieur, l’aire de Wernicke (périsylvien dans le cortex temporo-pariétal). Ce concept a été remis en question par certaines des premières études dans lesquelles une stimulation électrocorticale était utilisée. En outre, les résections du lobe temporal dominant guidées par des repères neurochirurgicaux standard – c’est-à-dire restreignant la résection du lobe temporal à moins de 4 cm de la pointe temporale et limitant l’ablation du gyrus temporal supérieur – ont été associées à des déficits langagiers postopératoires permanents.
Ainsi, après une ablation osseuse sous anesthésie au propofol, ces patients sont maintenus éveillés pendant la cartographie du langage. L’équipement d’électrocorticographie est placé sur le terrain et fixé au crâne après l’identification des voies motrices. Le point de contact électrode d’enregistrement-cortex est stimulé à l’aide de l’électrode bipolaire alors que l’électrocorticogramme est en cours. Cette stimulation peut provoquer l’apparition de potentiels de post-décharge sur le moniteur. La présence de ces potentiels de post-décharge indique que le courant de stimulation est trop élevé et doit être diminué de 1 ou 2 mA jusqu’à ce qu’aucun potentiel de post-décharge ne suive la stimulation. À ce stade, on demande au patient de compter de 1 à 50 pendant que la sonde de stimulation bipolaire est placée près de la face inférieure de la bande motrice pour identifier l’aire de Broca. L’interruption du comptage (c’est-à-dire l’arrêt complet de la parole sans mouvement oropharyngé) localise l’aire de Broca. L’arrêt de la parole (c’est-à-dire l’interruption complète du comptage) est généralement localisé dans la zone directement antérieure à la partie du cortex moteur consacrée au visage.
En utilisant ce courant de stimulation idéal, des diapositives de nom d’objet sont présentées et changées toutes les 4 s. Le patient doit nommer l’objet correctement pendant la cartographie de stimulation. Les réponses sont soigneusement enregistrées. Pour s’assurer qu’il n’y a pas d’erreurs induites par la stimulation sous forme d’anomie et de dysnomie, chaque site cortical est vérifié trois fois. Tous les sites corticaux essentiels à la dénomination sont marqués à la surface du cerveau à l’aide de tickets stériles numérotés. L’application cohérente de ce protocole améliore grandement la fiabilité d’une carte de stimulation négative. Cependant, à l’exception des chirurgiens spécialisés dans les tumeurs cérébrales dont les pratiques spécialisées utilisent systématiquement la cartographie peropératoire, une exposition généreuse est nécessaire pour permettre la stimulation d’un contrôle positif, typiquement le long du cortex moteur.
Une dernière stimulation post-traitement des sites corticaux doit être effectuée pour confirmer que les voies sont intactes. Elle permet également de s’assurer que les voies fonctionnelles sous-jacentes ont été préservées si des réponses sous-corticales n’ont pas été obtenues. Même si l’état neurologique du patient est plus mauvais après l’opération, la présence de voies motrices corticales et sous-corticales intactes implique que le déficit sera transitoire et se résorbera en quelques jours ou semaines. La distance entre la marge de résection et le site linguistique le plus proche est le facteur le plus important pour déterminer l’amélioration des déficits linguistiques préopératoires, la durée des déficits linguistiques postopératoires et le caractère permanent de ces derniers. Un nombre significativement moins important de déficits linguistiques permanents survient si la distance entre la marge de résection et le site linguistique le plus proche est supérieure à 1 cm.