術中マッピング
大脳皮質、補足運動野、放射状冠、内包、無縁筋などの機能領域内または隣接する半球状グリオーマは、術中モーターマッピングの主な適応となる。 浸潤性グリオーマは下層の白質路に浸潤する傾向があるため、大脳皮質の運動部位とその下行路の両方を特定することが重要である。
術中マッピングのために、患者は露出する領域に適した体位をとる。
術中マッピングのために、患者は露出する部位に適した体位をとり、特に四肢の保護に注意します。
術中にマッピングを行う際には，露出している部位に適した体位をとり，四肢を保護するように注意し，毛布を用いて体温を35.83℃以上に保ちます。 特に全身麻酔の患者では，体温がそれ以下になってしまうと，皮質刺激のマッピングが困難になる。 プロポフォールまたはアルフェンタニルの点滴で鎮静・催眠麻酔を維持する。 動脈血中酸素飽和度が低下した場合は、鼻腔カニューレから酸素を投与する。 浸透圧利尿薬の必要性に関わらず、フォーリーカテーテルを挿入する。
必要に応じて頭髪を剃り、洗浄し、切開箇所をマーキングする。 いつものように、切開の前に手術部位を確認するために、手術チームによる術前のポーズが必要です。 切開部周辺の頭皮には、リドカイン（0.5％）とマルカイン（0.25％）に炭酸水素ナトリウムを緩衝剤として加えた局所麻酔薬を浸潤させます。 開頭は、腫瘍を露出させるのに十分でなければならず、場合によっては、言語が存在すると思われる領域を含む周囲の脳を露出させ、言語マッピングのための十分な皮質を提供する必要がある。
難治性の発作性疾患のある患者さんには、腫瘍切除の前に皮質電図検査を行うことが多いです。
難治性のてんかん患者の場合、腫瘍切除の前に皮質電図を行うことがあります。 適切な患者では、外側側頭皮を除去し、側脳室の側頭角に入った後、海馬に沿った記録が得られる。 ストリップ電極は、皮質の露出が不十分な場合、眼窩前頭皮質や骨のフラップの下にも使用できる。 前頭葉の記録には5〜15分を要する。
硬膜を開いた後の刺激マッピングは、まず運動野を確認することから始めます。 バイポーラ電極（5mm間隔）を2～3秒間、2～16mAの電流振幅で表面に貼るのが一般的である。 定電流発生器を用いて、60Hzの二相性方形波パルスを、1.25msの単一ピーク（パルス）の持続時間で発生させる。 運動を誘発するのに必要な電流は、患者の麻酔状態によって異なり、患者が覚醒しているときには低い電流が使用される。 モーターストリップは、患者が眠っている状態では4mAの開始電流で刺激され、患者が起きている状態で刺激するときは2mAに下げられる。 電流の振幅は、運動が確認されるまで、1～2mAの単位で調整する。 運動の目視観察に加えて、多チャンネルの筋電図記録を用いることで感度が向上し、より低い刺激レベルで運動を誘発することが可能になる。 感覚や運動の反応を引き起こすために、16mA以上の電流を使用する必要はありませんでした。 この時点で、局所的な運動発作が発生した場合に備えて、氷冷したリンゲル乳酸塩を刺激した大脳皮質の灌流にすぐに利用できるようにしておく。 氷冷したリンゲル液で刺激部位の皮質を迅速に灌流することは、術中の刺激による局所運動発作の最良の管理法である。
運動皮質を同定した後、同様の刺激パラメータを用いて下行路を見つけることができます。
運動皮質を同定した後、同様の刺激パラメータを用いて下行路を発見し、内包や下行して脳幹や脊髄に至るまでの運動および感覚の下行路を追跡することができます。 このプロセスは、浸潤性グリア性腫瘍の切除時に特に重要である。なぜなら、機能する運動、感覚、または言語組織が、巨視的に明らかな腫瘍または周囲の浸潤した脳内に存在する可能性があるからである。 放射体、内包、島、補足運動野、および視床の内部または隣接する深部腫瘍を切除する際には、皮質下の経路を決定することが重要である。
物体の命名や読解を通じた大脳皮質の言語局在は個人差があり、集団の中で再現可能なパターンには従っていません。
言語機能の皮質表現に関する伝統的な概念は、前方の言語部位であるBroca領域（下前頭回の後部）と後方の部位であるWernicke領域（側頭頭頂皮質の周囲）である。 この概念は、皮質電気刺激を用いたいくつかの初期の研究で疑問視された。
従って、プロポフォール麻酔下で骨を除去した後、これらの患者は言語マッピングの間、目を覚ましている。 運動経路が特定された後、皮質電図装置をフィールドに設置し、頭蓋骨に装着します。 記録電極と大脳皮質の接点は，皮質電図が進行している状態でバイポーラ電極を用いて刺激される。 この刺激により、放電後の電位がモニターに表示されることがあります。 放電後電位の存在は、刺激電流が高すぎることを示しており、刺激後に放電後電位が出なくなるまで、1～2mA下げなければならない。 この時点で、ブロカ領域を確認するために、モーターストリップの下面付近にバイポーラ刺激プローブを配置しながら、患者に1から50まで数えるように指示する。 カウントの中断（すなわち、口腔咽頭の動きを伴わない完全な発話停止）により、ブローカ領域が特定される。
この理想的な刺激電流を用いて、物体の名前を示すスライドを提示し、4秒ごとに変化させます。患者は刺激マッピング中に物体の名前を正しく挙げることが期待されます。 その答えは注意深く記録されます。 刺激によるアノミアやジスノミアというエラーがないことを確認するために，各皮質部位は3回チェックされる。 命名に不可欠なすべての皮質部位は、滅菌された番号札で脳の表面にマークされています。 このプロトコルを一貫して適用することで、陰性刺激マップの信頼性が大幅に向上する。
経路が無傷であることを確認するために、皮質部位の最終的な切除後の刺激を行う必要があります。
大脳皮質部位の最終刺激を行い、経路が損なわれていないことを確認します。 患者の神経学的状態が術後に悪化したとしても、皮質および皮質下の運動経路が無傷であるということは、その障害が一過性のものであり、数日から数週間で解消することを意味する。 最も近い言語部位からの切除断端の距離は、術前の言語障害の改善、術後の言語障害の期間、および言語障害が永続するかどうかを決定する上で最も重要な因子である。 切除断端から最も近い言語部位までの距離が1cm以上であれば、永久的な言語障害は有意に少ない。