Mapeo intraoperatorio
Los gliomas hemisféricos localizados dentro o adyacentes a áreas funcionales, como la corteza de Rolandia, el área motora suplementaria, la corona radiata, la cápsula interna y el fascículo uncinado, constituyen las principales indicaciones para el mapeo motor intraoperatorio. Debido a la tendencia de los gliomas infiltrantes a invadir los tractos de sustancia blanca subyacentes, es importante identificar tanto los sitios motores corticales como sus vías descendentes. Independientemente del aspecto general y la consistencia del tumor, el tejido funcional también puede residir dentro de la propia masa y debe identificarse con la cartografía de estimulación antes de la resección definitiva.
Para la cartografía intraoperatoria, se coloca al paciente en la posición adecuada para la zona que se va a exponer. Se tiene especial cuidado en acolchar y proteger todas las extremidades. La temperatura central se mantiene por encima de 35,83 °C (96,5 °F) utilizando una manta térmica. El mapeo de la estimulación cortical será difícil si la temperatura del paciente desciende por debajo de ese punto, especialmente en pacientes bajo anestesia general. Un goteo intravenoso de propofol o alfentanil mantiene la anestesia sedante-hipnótica. Se administra oxígeno a través de una cánula nasal en caso de disminución de la saturación arterial de oxígeno. Independientemente de la necesidad de diuréticos osmóticos, se inserta una sonda de Foley. Los antibióticos profilácticos se utilizan de forma rutinaria y se administran durante la fase de inducción de la anestesia.
Se afeita la cabeza según sea necesario y se lava, y se marca la incisión. Como siempre, es necesario que el equipo quirúrgico haga una pausa preoperatoria para confirmar el lugar de la operación antes de la incisión. La zona del cuero cabelludo alrededor de la incisión se infiltra con un anestésico local consistente en lidocaína (0,5%) y marcaína (0,25%) con bicarbonato sódico como tampón. La craneotomía debe ser suficiente para exponer el tumor y, en algunos casos, el cerebro circundante, incluidas las áreas donde es probable que se localice el lenguaje, proporcionando una corteza adecuada para el mapeo del lenguaje. Dado que la duramadre es sensible al dolor, la zona que rodea la arteria meníngea media debe infiltrarse con la mezcla de lidocaína y mararina para aliviar las molestias del paciente mientras está despierto.
Para los pacientes con un trastorno convulsivo intratable, a menudo se realiza una electrocorticografía antes de la resección del tumor. Se utilizan electrodos en tira para registrar desde las estructuras mesiobasales. En los pacientes adecuados, el registro a lo largo del hipocampo se obtiene tras la extirpación de la corteza temporal lateral y la entrada en el cuerno temporal del ventrículo lateral. También se pueden utilizar electrodos en tira para la corteza orbitofrontal o bajo el colgajo óseo si la exposición cortical es inadecuada. El registro previo a la sección requiere de 5 a 15 minutos. Se puede utilizar una infusión intravenosa de metohexital (0,5-1 mg/kg) para inducir descargas ictales si la actividad epileptiforme es escasa.
Después de abrir la duramadre, el mapeo de la estimulación debe comenzar por identificar primero la corteza motora. Se suele utilizar un electrodo bipolar (con una separación de 5 mm) en la superficie durante 2-3 s con una amplitud de corriente de entre 2 y 16 mA. Se utiliza un generador de corriente constante para producir pulsos bifásicos de onda cuadrada a 60 Hz y una duración de un solo pico (pulso) de 1,25 ms. La corriente necesaria para evocar el movimiento motor depende del estado anestésico del paciente, utilizándose corrientes más bajas cuando el paciente está despierto. La banda motora se estimula con el paciente dormido a una corriente inicial de 4 mA, que se reduce a 2 mA cuando se estimula con el paciente despierto. La amplitud de la corriente se ajusta en incrementos de 1 a 2 mA hasta que se identifican los movimientos motores. El uso de registros electromiográficos multicanal, además de las observaciones visuales de los movimientos motores, mejora la sensibilidad, permitiendo el uso de niveles de estimulación más bajos para evocar la actividad motora. Nunca ha sido necesario utilizar una corriente superior a 16 mA para evocar una respuesta sensorial o motora. En este punto de la operación, se debe disponer inmediatamente de lactato de Ringer helado para la irrigación de la corteza estimulada en caso de que se produzca una convulsión motora focal. La irrigación cortical rápida en el lugar de la estimulación con solución Ringer helada es el mejor tratamiento de las convulsiones motoras focales inducidas por la estimulación intraoperatoria. Su aplicación detiene bruscamente la actividad convulsiva originada en la corteza irrigada sin necesidad de utilizar barbitúricos de acción corta.
Una vez identificada la corteza motora, los tractos descendentes pueden encontrarse utilizando parámetros de estimulación similares. Las vías motoras y sensoriales descendentes pueden seguirse hasta la cápsula interna e inferiormente hasta el tronco cerebral y la médula espinal. Este proceso es especialmente importante durante la resección de los tumores gliales infiltrantes, ya que el tejido motor, sensorial o del lenguaje en funcionamiento puede localizarse dentro del tumor macroscópicamente evidente o en el cerebro infiltrado circundante. La determinación de las vías subcorticales es importante cuando se extirpa un tumor profundo dentro o adyacente a la corona radiata, la cápsula interna, la ínsula, el área motora suplementaria y el tálamo. Dado que la propagación de la corriente desde los contactos de los electrodos es mínima durante la estimulación bipolar, la resección se detiene cuando se produce el movimiento o se evocan parestesias.
La localización cortical del lenguaje, a través de la denominación de objetos y la lectura, varía entre los individuos y no sigue ningún patrón reproducible en toda la población. El concepto tradicional relativo a la representación cortical de la función del lenguaje implica un sitio anterior del lenguaje, el área de Broca (parte posterior del giro frontal inferior) y un sitio posterior, el área de Wernicke (perisilviana en la corteza temporoparietal). Este concepto fue cuestionado por algunos de los primeros estudios en los que se utilizó la estimulación electrocortical. Además, las resecciones del lóbulo temporal dominante guiadas por puntos de referencia neuroquirúrgicos estándar -es decir, restringiendo la resección del lóbulo temporal a menos de 4 cm de la punta temporal y limitando la extirpación de la circunvolución temporal superior- se han asociado con déficits de lenguaje postoperatorios permanentes.
Así, tras la extirpación del hueso bajo anestesia de propofol, estos pacientes se mantienen despiertos durante el mapeo del lenguaje. El equipo de electrocorticografía se coloca en el campo y se fija al cráneo después de identificar las vías motoras. El punto de contacto electrodo-córtex de registro se estimula con el electrodo bipolar con el electrocorticograma en curso. Esta estimulación puede provocar la aparición de potenciales de posdescarga en el monitor. La presencia de estos potenciales de descarga posterior indica que la corriente de estimulación es demasiado alta y debe reducirse 1 o 2 mA hasta que no aparezcan potenciales de descarga posterior a la estimulación. En este punto, se pide al paciente que cuente de 1 a 50 mientras la sonda de estimulación bipolar se coloca cerca de la parte inferior de la franja motora para identificar el área de Broca. La interrupción del conteo (es decir, la detención completa del habla sin movimiento orofaríngeo) localiza el área de Broca. La detención del habla (es decir, la interrupción completa del conteo) suele localizarse en el área directamente anterior a la porción de la corteza motora dedicada a la cara.
Utilizando esta corriente de estimulación ideal, se presentan diapositivas para nombrar objetos y se cambian cada 4 s. Se espera que el paciente nombre el objeto correctamente durante el mapeo de estimulación. Las respuestas se registran cuidadosamente. Para asegurarse de que no hay errores inducidos por la estimulación en forma de anomia y disnomia, cada sitio cortical se comprueba tres veces. Todos los sitios corticales esenciales para la denominación se marcan en la superficie del cerebro con boletos estériles numerados. La aplicación coherente de este protocolo mejora enormemente la fiabilidad de un mapa de estimulación negativa. Sin embargo, con la excepción de aquellos cirujanos de tumores cerebrales cuyas prácticas especializadas emplean rutinariamente la cartografía intraoperatoria, es necesaria una exposición generosa para permitir la estimulación de un control positivo, normalmente a lo largo de la corteza motora.
Se debe realizar una estimulación final postresección de los sitios corticales para confirmar que las vías están intactas. También garantiza que los tractos funcionales subyacentes se han preservado si no se han obtenido respuestas subcorticales. Incluso si el estado neurológico del paciente empeora en el postoperatorio, la presencia de vías motoras corticales y subcorticales intactas implica que el déficit será transitorio y se resolverá en días o semanas. La distancia del margen de resección al lugar del lenguaje más cercano es el factor más importante para determinar la mejora de los déficits del lenguaje preoperatorios, la duración de los déficits del lenguaje postoperatorios y si éstos son permanentes. Se produce un número significativamente menor de déficits lingüísticos permanentes si la distancia del margen de resección a la zona lingüística más cercana es superior a 1 cm.