Intraoperative Mapping
Hemisferische gliomen gelegen binnen of grenzend aan functionele gebieden, zoals de Rolandische cortex, aanvullend motorisch gebied, corona radiata, intern kapsel, en uncinate fasciculus, vormen de belangrijkste indicaties voor intraoperatieve motor mapping. Vanwege de neiging van infiltratieve gliomen om onderliggende witte stof kanalen binnen te dringen, is het belangrijk om zowel de corticale motorische gebieden als hun aflopende paden te identificeren. Ongeacht het uiterlijk en de consistentie van de tumor, kan functioneel weefsel zich ook in de massa zelf bevinden en moet dit worden geïdentificeerd met stimulatie mapping vóór definitieve resectie.
Voor intraoperatieve mapping, wordt de patiënt in de positie geplaatst die geschikt is voor het gebied dat moet worden blootgelegd. Er wordt speciale zorg besteed aan het stofferen en beschermen van alle extremiteiten. De kerntemperatuur wordt boven 35,83 °C gehouden met behulp van een verwarmingsdeken. Corticale stimulatie mapping zal moeilijk zijn als de temperatuur van de patiënt drijft onder dat punt, vooral bij patiënten onder algehele anesthesie. Een intraveneus propofol of alfentanil infuus handhaaft de sedatief-hypnotische anesthesie. Zuurstof wordt toegediend via een neuscanule in geval van een daling van de arteriële zuurstofsaturatie. Ongeacht de noodzaak van osmotische diuretica, wordt een Foley katheter ingebracht. Profylactische antibiotica worden routinematig gebruikt en toegediend tijdens de inductiefase van de anesthesie.
Het hoofd wordt zo nodig geschoren en gewassen, en de incisie wordt gemarkeerd. Zoals altijd is een preoperatieve pauze door het chirurgisch team noodzakelijk om de operatieplaats vóór de incisie te bevestigen. Het gebied van de hoofdhuid rond de incisie wordt geïnfiltreerd met een plaatselijk verdovingsmiddel bestaande uit lidocaïne (0,5%) en marcaïne (0,25%) met natriumbicarbonaat als buffer. De craniotomie moet voldoende zijn om de tumor bloot te leggen en, in sommige gevallen, de omringende hersenen, met inbegrip van de gebieden waar de taal zich waarschijnlijk bevindt, zodat er voldoende cortex is om de taal in kaart te brengen. Omdat de dura pijngevoelig is, moet het gebied rond de middelste meningeale slagader worden geïnfiltreerd met het lidocaïne-marcine mengsel om het ongemak van de patiënt te verlichten terwijl hij wakker is.
Bij patiënten met een hardnekkige aanvalsstoornis wordt vaak elektrocorticografie uitgevoerd voordat de tumor wordt weggenomen. Strip elektroden worden gebruikt om op te nemen van mesiobasale structuren. Bij geschikte patiënten worden opnamen langs de hippocampus verkregen na verwijdering van de laterale temporale cortex en toegang tot de temporale hoorn van de laterale ventrikel. Strip elektroden kunnen ook worden gebruikt voor de orbitofrontale cortex of onder het bot flap als de corticale blootstelling ontoereikend is. De preresectie opname duurt 5-15 minuten. Een intraveneuze infusie van methohexital (0,5-1 mg / kg) kan worden gebruikt om ictal ontladingen te induceren als epileptiforme activiteit is sparse.
Nadat de dura is geopend, moet stimulatie in kaart brengen beginnen met eerst het identificeren van de motorische cortex. Een bipolaire elektrode (5-mm spacing) op het oppervlak voor 2-3 s met een stroomamplitude tussen 2 en 16 mA wordt meestal gebruikt. Een constante-stroomgenerator wordt gebruikt om bifasische blokgolfpulsen te produceren bij 60 Hz en een 1,25-ms single-piek (puls) duur. De stroom die nodig is om motorische beweging op te wekken hangt af van de verdovingstoestand van de patiënt, waarbij lagere stromen worden gebruikt wanneer de patiënt wakker is. De motor strip wordt gestimuleerd met de patiënt in slaap met een startstroom van 4 mA, die vervolgens wordt verlaagd tot 2 mA bij het stimuleren van met de patiënt wakker. De amplitude van de stroom wordt aangepast in stappen van 1 tot 2 mA totdat motorische bewegingen worden geïdentificeerd. Het gebruik van meerkanaals elektromyografische opnamen, in aanvulling op visuele waarnemingen van motorische bewegingen, verbetert de gevoeligheid, waardoor het gebruik van lagere stimulatie niveaus om motorische activiteit op te roepen mogelijk wordt. Het is nooit nodig geweest een stroomsterkte van meer dan 16 mA te gebruiken om een sensorische of motorische respons op te roepen. Op dit punt in de operatie, ijskoud Ringer’s lactaat moet onmiddellijk beschikbaar zijn voor irrigatie van de gestimuleerde cortex in het geval een focale motorische aanval ontwikkelt. Snelle corticale irrigatie op de stimulatie site met ijskoud Ringer’s oplossing is het beste beheer van intraoperatieve stimulatie-geïnduceerde focale motorische aanvallen. De toepassing ervan stopt abrupt aanval activiteit afkomstig van de geïrrigeerde cortex zonder gebruik van kortwerkende barbituraten.
Nadat de motor cortex is geïdentificeerd, kan de aflopende tracten worden gevonden met behulp van soortgelijke stimulatie parameters. Aflopende motorische en sensorische paden kunnen worden gevolgd tot in het interne kapsel en inferieur aan de hersenstam en het ruggenmerg. Dit proces is vooral belangrijk tijdens de resectie van infiltratieve gliale tumoren omdat functionerende motorische, sensorische, of taal weefsel kan worden gelokaliseerd binnen macroscopisch duidelijk tumor of omliggende geïnfiltreerde hersenen. Bepaling van de subcorticale paden is belangrijk bij het verwijderen van een diepe tumor binnen of grenzend aan de corona radiata, interne kapsel, insula, aanvullende motorische gebied, en thalamus. Omdat de stroomuitbreiding van de elektrodecontacten minimaal is tijdens bipolaire stimulatie, wordt de resectie gestopt wanneer beweging optreedt of paresthesieën worden opgeroepen.
Corticale taallokalisatie, door het benoemen en lezen van objecten, varieert tussen individuen en volgt geen reproduceerbaar patroon in de gehele bevolking. Het traditionele concept betreffende de corticale representatie van de taalfunctie gaat uit van een anterieure taalplaats, Broca’s gebied (achterste deel van de inferieure frontale gyrus) en een posterieure plaats, Wernicke’s gebied (perisylvian in de temporoparietale cortex). Dit concept werd in twijfel getrokken door enkele vroege studies waarbij gebruik werd gemaakt van elektrocorticale stimulatie. Bovendien zijn dominante temporale kwab resecties geleid door standaard neurochirurgische oriëntatiepunten – dat wil zeggen, het beperken van de temporale kwab resectie tot binnen 4 cm van de temporale tip en het beperken van verwijdering van de superieure temporale gyrus – in verband gebracht met blijvende postoperatieve taal stoornissen.
Dus, na botverwijdering onder propofol anesthesie, worden deze patiënten wakker gehouden tijdens het in kaart brengen van de taal. De elektrocorticografie-apparatuur wordt op het veld geplaatst en aan de schedel bevestigd nadat de motorische paden zijn geïdentificeerd. De opname-elektrode-cortex contactpunt wordt gestimuleerd met behulp van de bipolaire elektrode terwijl de elektrocorticogram in uitvoering. Deze stimulatie kan na-ontlading potentialen veroorzaken die op de monitor verschijnen. De aanwezigheid van dergelijke after-discharge potentials geeft aan dat de stimulatie stroom te hoog is en moet worden verminderd 1 of 2 mA totdat er geen after-discharge potentials volgen stimulatie. Op dit punt wordt de patiënt gevraagd om te tellen van 1 tot 50, terwijl de bipolaire stimulatie sonde wordt geplaatst in de buurt van de inferieure aspect van de motor strip naar Broca’s gebied te identificeren. Onderbreking van het tellen (d.w.z., volledige spraakstilstand zonder oropharyngeale beweging) lokaliseert het gebied van Broca. Spraak arrestatie (bijv. volledige onderbreking van het tellen) wordt meestal gelokaliseerd in het gebied direct anterieur aan het gedeelte van de motorische cortex gewijd aan het gezicht.
Met behulp van deze ideale stimulatiestroom, worden object-naam dia’s gepresenteerd en veranderd om de 4 s. De patiënt wordt verwacht om het object correct te benoemen tijdens de stimulatie mapping. De antwoorden worden zorgvuldig geregistreerd. Om er zeker van te zijn dat er geen stimulatie-geïnduceerde fouten zijn in de vorm van anomie en dysnomie, wordt elke corticale site drie keer gecontroleerd. Alle corticale sites die essentieel zijn voor de naamgeving worden gemarkeerd op het oppervlak van de hersenen met steriele genummerde kaartjes. Consistente toepassing van dit protocol verbetert enorm de betrouwbaarheid van een negatieve stimulatie kaart. Echter, met uitzondering van die hersentumor chirurgen wier gespecialiseerde praktijken routinematig gebruik intraoperatieve in kaart brengen, een royale blootstelling nodig is om stimulatie van een positieve controle mogelijk te maken, meestal langs de motor cortex.
Een laatste postresectie stimulatie van corticale sites moeten worden uitgevoerd om te bevestigen dat de paden intact zijn. Het zorgt er ook voor dat de onderliggende functionele traktaten zijn bewaard gebleven als subcorticale reacties niet zijn verkregen. Zelfs indien de neurologische status van de patiënt postoperatief slechter is, impliceert de aanwezigheid van intacte corticale en subcorticale motorische banen dat het tekort van voorbijgaande aard zal zijn en binnen enkele dagen tot weken zal verdwijnen. De afstand van de resectiemarge tot de dichtstbijzijnde taalplaats is de belangrijkste factor bij het bepalen van de verbetering van de preoperatieve taalachterstand, de duur van de postoperatieve taalachterstand, en of deze blijvend is. Aanzienlijk minder blijvende taalachterstanden treden op als de afstand van de resectiemarge tot het dichtstbijzijnde taalgebied meer dan 1 cm bedraagt.