Objectif : Déterminer, à partir des meilleures données disponibles, l’efficacité et la sécurité du misoprostol administré par voie vaginale ou orale pour la maturation cervicale du troisième trimestre ou le déclenchement du travail.
Méthodes : Les essais cliniques du misoprostol utilisé pour la maturation cervicale ou le déclenchement du travail au troisième trimestre ont été identifiés à partir du registre des essais randomisés tenu par le Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. Tous les essais identifiés ont été pris en compte pour être inclus dans la revue selon un protocole préétabli. Les résultats primaires ont été choisis en fonction de l’efficacité clinique (accouchement dans les 24 heures) et de la sécurité (hyperstimulation utérine, césarienne, morbidité maternelle et néonatale grave) et ont été déterminés a priori. Toutes les méta-analyses étaient fondées sur le principe de l’intention de traiter. En l’absence d’hétérogénéité, les statistiques sommaires ont été exprimées sous forme de risque relatif (RR) typique et d’intervalle de confiance (IC) à 95 %.
Résultats : Misoprostol vaginal : une petite étude a montré que l’utilisation du misoprostol entraîne une maturation cervicale plus efficace et un besoin réduit d’ocytocine par rapport au placebo. Comparé à l’ocytocine, le misoprostol vaginal était plus efficace pour le déclenchement du travail. Le risque relatif d’échec de l’accouchement par voie vaginale dans les 24 heures était de 0,48 (IC 95 % : 0,35 à 0,66). Cependant, les risques relatifs d’hyperstimulation utérine avec et sans anomalies de la fréquence cardiaque fœtale étaient respectivement de 2,54 (IC 95 % 1,12 à 5,77) et de 2,96 (IC 95 % 2,11 à 4,14). Dans trois des quatre essais qui ont étudié des femmes dont les membranes étaient intactes et les cœurs défavorables, l’échec de l’accouchement par voie vaginale dans les 24 heures a été réduit avec le misoprostol par rapport aux autres prostaglandines (RR 0,71, IC 95 % 0,62 à 0,81). Le misoprostol vaginal a été associé à une augmentation de l’hyperstimulation utérine, à la fois sans modification de la fréquence cardiaque fœtale (RR 1,67, IC 95 % 1,30 à 2,14) et avec des modifications associées de la fréquence cardiaque fœtale (RR 1,45, IC 95 % 1,04 à 2,04). On a également constaté une augmentation du liquide amniotique teinté de méconium après l’administration de misoprostol par voie vaginale (RR 1,38, IC 95 % 1,06 à 1,79). Misoprostol oral : un petit essai suggère que, comparé au placebo, le misoprostol oral réduit le besoin d’ocytocine et raccourcit le temps entre le déclenchement et l’accouchement. Comparé à d’autres prostaglandines, un petit essai a montré une réduction du besoin d’ocytocine avec le misoprostol oral. Deux essais ont comparé le misoprostol oral au misoprostol vaginal en utilisant des doses différentes. Aucune différence significative n’a été mise en évidence.
Conclusions : Dans l’ensemble, le misoprostol semble être plus efficace que les méthodes conventionnelles de maturation cervicale et de déclenchement du travail. Bien qu’aucune différence dans le résultat périnatal n’ait été mise en évidence, les études n’étaient pas suffisamment importantes pour exclure la possibilité d’effets indésirables graves peu courants. En particulier, l’augmentation de l’hyperstimulation utérine avec des modifications du rythme cardiaque fœtal après l’administration de misoprostol est un sujet de préoccupation. Il est possible que, si des nombres suffisants sont étudiés, un nombre inacceptablement élevé d’effets indésirables graves, y compris la rupture utérine et les morts fœtales asphyxiantes, puisse se produire. À l’heure actuelle, les données ne sont pas assez solides pour aborder la question de la sécurité. Ainsi, bien que le misoprostol soit prometteur en tant qu’agent très efficace, peu coûteux et pratique pour le déclenchement du travail, il ne peut être recommandé pour une utilisation systématique à ce stade. Des régimes de misoprostol à plus faible dose devraient être étudiés plus avant.