La neuropathie motrice multifocale (MMN) est une maladie rare qui provoque une faiblesse sans perte significative de sensation. Cette affection touche moins d’une personne sur 100 000. Les hommes sont presque deux fois plus susceptibles que les femmes de développer la maladie et la plupart des personnes contractent la maladie entre 35 et 70 ans. À de très rares exceptions près, la MMN ne raccourcit pas la vie et ne cause pas de problèmes majeurs de respiration ou de déglutition. Cependant, elle peut causer beaucoup de dysfonctionnements et de handicaps et le trouble semble persister indéfiniment et entre rarement en rémission à long terme.
Les symptômes initiaux se situent généralement dans une main ou un bras dans la distribution d’un ou deux nerfs. D’autres nerfs s’impliquent dans l’un ou l’autre bras ou dans les jambes et les muscles s’atrophient et peuvent présenter des contractions musculaires, appelées fasciculations. Les fasciculations sont une caractéristique importante de la sclérose latérale amyotrophique (SLA), une maladie progressive incurable qui raccourcit considérablement la vie. Il est crucial pour les médecins de déterminer si une personne présentant des fasciculations et une faiblesse est atteinte de MMN plutôt que de SLA, car le MMN est potentiellement traitable et a un bien meilleur pronostic. Contrairement à la SLA, la MMN n’affecte pas le cerveau ou les voies du système nerveux central (voies motrices supérieures) qui envoient les signaux aux motoneurones. La MMN est un trouble uniquement des fibres nerveuses motrices inférieures, les axones qui prennent naissance dans les motoneurones – mais les corps cellulaires eux-mêmes (motoneurones) ne sont pas affectés par la maladie.
Le diagnostic de la MMN repose sur les symptômes et les signes moteurs purs, et sur l’absence de signes des motoneurones supérieurs. La caractéristique de la maladie est la constatation d’un » bloc de conduction » lors des études de conduction nerveuse. Le bloc de conduction (BC) est le phénomène par lequel l’impulsion électrophysiologique ne parvient pas à parcourir tout le trajet du nerf parce que la transmission est entravée par des modifications qui ne détruisent pas la fibre nerveuse (axone). En pratique, ce phénomène est démontré lors des tests de conduction nerveuse en constatant une forte réponse lors de la stimulation du nerf proche du muscle, mais une faible réponse lorsque le stimulus est donné à une partie du nerf qui se trouve au-dessus (proximal) de la lésion nerveuse causant le blocage de la transmission.
Un certain nombre d’études soutiennent l’idée que la MMN est due à des anomalies du système immunitaire du patient. Des protéines spécifiques, appelées anticorps, ont été retrouvées chez un nombre important de patients atteints de MMN. Ces anticorps attaquent un constituant de la fibre nerveuse, appelé GM 1. La détection de quantités très élevées de cet anticorps dans le sang d’une personne soupçonnée d’être atteinte de MMN étaye fortement ce diagnostic.
Il est désormais bien établi que le traitement par immunoglobuline intraveineuse (IVIg) est bénéfique aux patients atteints de MMN. Il peut inverser le bloc de conduction, réduire les chances de développer de nouvelles lésions nerveuses et très probablement ralentir la progression des déficits. Cependant, elle ne guérit pas la maladie, nécessite des traitements répétés et peut perdre son efficacité avec le temps. Aucun autre traitement n’a été démontré de manière convaincante, bien que des rapports de cas et de petites séries de patients suggèrent un certain bénéfice avec un certain nombre d’agents immunosuppresseurs.
Malgré les réponses aux IgIV, de nombreux patients obtiendront une destruction progressive des axones provoquant une faiblesse permanente. La recherche de traitements qui peuvent prévenir cette perte axonale est en cours et constitue un objectif majeur des investigateurs.
Défis et progrès
Il y a beaucoup à apprendre et à comprendre sur cette maladie et il y a clairement un besoin d’améliorer nos thérapies. Voici quelques-unes des questions auxquelles il faut répondre et certains des progrès qui ont été réalisés au cours des dernières années.
Progrès : Bien que des défis subsistent, il est clair que certains aspects de l’anatomie et des propriétés électrophysiologiques des fibres nerveuses sont différents entre les nerfs moteurs et les nerfs sensitifs. Cela rend les fibres motrices plus vulnérables à l’attaque immunologique ainsi qu’au développement de la CB.
Progrès : Il n’est pas encore tout à fait clair si les anticorps GM1 sont la cause spécifique de la MMN. Cependant, on sait que le GM1 est proéminent au niveau des nœuds de Ranvier et que sa structure est différente dans les fibres nerveuses sensorielles par rapport aux nerfs moteurs, ce qui rendrait potentiellement les fibres motrices plus vulnérables aux attaques des anticorps et que des anticorps similaires provoquent l’AMAN, un trouble purement moteur. Cependant, la reproduction de la MMN chez les animaux n’a pas été accomplie, soit en leur donnant des anticorps GM1, soit en stimulant l’animal à fabriquer les anticorps.
Le fait que seulement 35-50% des patients atteints de MMN avaient les anticorps (dans la plupart des rapports) était particulièrement troublant. Cette question a peut-être été résolue grâce à une étude récente du laboratoire du Dr Hugh Willison (membre du MAB) selon laquelle les anticorps sont détectés chez plus de 85 % des patients atteints de MMN si le test associe le MMN à d’autres glycoprotéines similaires (gangliosides). Cette détection d’anticorps dirigés contre des complexes de gangliosides, si elle est confirmée, nous permettra non seulement de mieux comprendre la maladie, mais aussi de disposer d’un test de diagnostic important qui déterminera de manière plus définitive si une personne est atteinte de MMN.
Progrès : Il reste beaucoup de travail à faire pour répondre à ces questions, mais des progrès sont réalisés. Le fait de reconnaître que le principal site d’attaque dans la MMN se situe au niveau du nœud de Ranvier indique maintenant que l’axone est principalement impliqué. L’attaque des nœuds ne provoque pas seulement la CB, mais affecte également le transport de l’énergie le long de la fibre nerveuse, ce qui, avec le temps, peut provoquer la dégénérescence des aspects les plus vulnérables du nerf, les rameaux distaux qui sont les plus éloignés du corps cellulaire. Ce concept est envisagé dans d’autres troubles qui affectent les ganglions, mais il doit être étudié plus avant dans le cas de la NMM. Certains des éléments axonaux au niveau des nœuds de ranvier pourraient se prêter à une thérapie.
Défis : Le fait qu’il n’existe aucun traitement autre que les IgIV dont l’efficacité a été prouvée a été très décevant. Il y a un certain nombre de défis à relever pour identifier de nouveaux traitements.
- Le MMN est un trouble difficile à étudier les traitements. Elle est très rare et nécessite de nombreux centres pour recruter des patients. Cela est très coûteux et il est difficile d’obtenir un financement pour soutenir un tel effort.
- Développer des mesures de résultats qui peuvent déterminer avec précision et sensibilité si un traitement est efficace est une exigence importante pour de bons essais cliniques. L’étude PERINOMS (Peripheral Neuropathy Outcome Measure Study) soutenue par l’IF GBS-CIDP a développé et validé un certain nombre de mesures de résultats qui peuvent être utilisées dans les essais cliniques sur la NMM et d’autres neuropathies immunitaires.
- Nous savons que la NMM est à la fois sous-diagnostiquée et mal diagnostiquée. La possibilité que les tests d’anticorps contre les complexes GM1 fournissent des informations diagnostiques spécifiques et sensibles contribuera à améliorer notre précision diagnostique, ce qui améliorera notre capacité à déterminer si un traitement est efficace.
- Nous devons mieux comprendre l’histoire naturelle de la maladie, les différents symptômes et signes qui englobent la MMN. Avoir un moyen plus spécifique de déterminer qui est atteint de MMN sera un grand pas en avant à cet égard. Certaines séries plus importantes ont fourni des informations importantes, mais un registre et une base de données internationaux sont nécessaires.
Conclusions
Nous avons beaucoup appris sur le MMN et les progrès récents sont très encourageants, mais la recherche de nouveaux et meilleurs traitements se poursuit. Un effort concerté des investigateurs, en partenariat avec des organisations de patients telles que l’IF GBS-CIDP, est crucial pour faire de nouveaux progrès.