La neuropatía motora multifocal (MMN) es una enfermedad rara que causa debilidad sin pérdida significativa de la sensibilidad. Este trastorno afecta a menos de 1 persona por cada 100.000 habitantes. Los hombres tienen casi el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad que las mujeres y la mayoría de las personas contraen la enfermedad entre los 35 y los 70 años. Salvo raras excepciones, el MMN no acorta la vida ni causa problemas importantes para respirar o tragar. Sin embargo, puede causar una gran cantidad de disfunciones y discapacidades y el trastorno parece persistir indefinidamente y rara vez entra en una remisión a largo plazo.
Los síntomas iniciales suelen darse en una mano o un brazo en la distribución de uno o dos nervios. Otros nervios se ven afectados en cualquiera de los brazos o en las piernas y los músculos se atrofian y pueden presentar fasciculaciones musculares. Las fasciculaciones son un hallazgo destacado en la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), un trastorno progresivo intratable que acorta drásticamente la vida. Es fundamental que los médicos determinen si una persona con fasciculaciones y debilidad tiene MMN en lugar de ELA, ya que la MMN es potencialmente tratable y tiene un pronóstico mucho mejor. A diferencia de la ELA, el MMN no afecta al cerebro ni a los tractos del sistema nervioso central (tractos superiores de las neuronas motoras) que envían las señales a las neuronas motoras. El MMN es un trastorno sólo de las fibras nerviosas motoras inferiores, los axones que se originan en las neuronas motoras, pero los cuerpos celulares propiamente dichos (neuronas motoras) no se ven afectados por la enfermedad.
El diagnóstico del MMN se basa en los síntomas y signos puramente motores, y en la ausencia de signos de las neuronas motoras superiores. El sello distintivo del trastorno es el hallazgo de «bloqueo de conducción» en los estudios de conducción nerviosa. El bloqueo de la conducción (BC) es el fenómeno de la imposibilidad de que el impulso electrofisiológico recorra todo el trayecto del nervio porque la transmisión se ve impedida por cambios que no destruyen la fibra nerviosa (axón). En la práctica, esto se demuestra en las pruebas de conducción nerviosa al encontrar una respuesta fuerte cuando se estimula el nervio cerca del músculo, pero una respuesta débil cuando se da el estímulo a una porción del nervio que está por encima (proximal) de la lesión nerviosa que causa el bloqueo de la transmisión.
Hay una serie de estudios que apoyan la idea de que el MMN se debe a anomalías del sistema inmunitario del paciente. Se han encontrado proteínas específicas, llamadas anticuerpos, en un número significativo de pacientes con NMM. Estos anticuerpos atacan a un componente de la fibra nerviosa, llamado GM 1. La detección de cantidades muy elevadas de este anticuerpo en la sangre de alguien que se sospecha que tiene MMN apoya firmemente este diagnóstico.
Ahora está bien establecido que el tratamiento de los pacientes con inmunoglobulina intravenosa (IVIg) beneficia a los pacientes con MMN. Puede revertir el bloqueo de la conducción, reducir las posibilidades de desarrollar nuevas lesiones nerviosas y, muy probablemente, retrasar la progresión de los déficits. Sin embargo, no cura la enfermedad, requiere tratamientos repetidos y puede perder su eficacia con el tiempo. Ningún otro tratamiento ha demostrado de forma convincente su eficacia, aunque hay informes de casos y pequeñas series de pacientes que sugieren algún beneficio con una serie de agentes inmunosupresores.
A pesar de las respuestas a la IVIg, muchos pacientes obtendrán una destrucción progresiva de los axones causando una debilidad permanente. La búsqueda de tratamientos que puedan prevenir esta pérdida axonal está en marcha y es un objetivo principal de los investigadores.
Desafíos y avances
Hay mucho que aprender y comprender sobre esta enfermedad y es evidente la necesidad de mejorar nuestras terapias. A continuación se exponen algunas de las preguntas que necesitan respuesta y algunos de los avances que se han realizado en los últimos años.
Progreso: Aunque siguen existiendo retos, está claro que hay aspectos de la anatomía y las propiedades electrofisiológicas de las fibras nerviosas que son diferentes entre los nervios motores y los sensoriales. Esto hace que las fibras motoras sean más vulnerables al ataque inmunológico así como al desarrollo del CB.
El hecho de que sólo el 35-50% de los pacientes con AMAN tuvieran los anticuerpos (en la mayoría de los informes) era especialmente preocupante. Esta cuestión puede haberse resuelto con un estudio reciente del laboratorio del Dr. Hugh Willison (miembro del MAB) según el cual los anticuerpos se detectan en más del 85% de los pacientes con MMN si la prueba combina el MMN con otras glicoproteínas similares (gangliósidos). Esta detección de anticuerpos contra complejos de gangliósidos, si se confirma, no sólo nos dará una mejor comprensión de la enfermedad, sino que también proporcionará una importante prueba de diagnóstico que determinará de forma más definitiva si alguien tiene MMN.
Progreso: Queda mucho trabajo por hacer para responder a estas preguntas, pero se está avanzando. El reconocimiento de que el sitio principal de ataque en el MMN está en el Nodo de Ranvier ahora apunta a que el axón está principalmente involucrado. El ataque a los ganglios no sólo provoca el CB, sino que también afecta al transporte de energía hacia abajo de la fibra nerviosa, lo que con el tiempo puede provocar la degeneración de los aspectos más vulnerables del nervio, las ramificaciones distales que están más alejadas del cuerpo celular. Este concepto se está considerando en otros trastornos que afectan a los ganglios, pero debe estudiarse más a fondo en el MMN. Algunos de los elementos axonales de los ganglios de Ranvier pueden ser susceptibles de terapia.
- La NMM es un trastorno difícil de estudiar los tratamientos. Es muy raro y requiere muchos centros para reclutar pacientes. Esto es muy costoso y es difícil obtener financiación para apoyar tal esfuerzo.
- Desarrollar medidas de resultados que puedan determinar con precisión y sensibilidad si un tratamiento es eficaz es un requisito importante para los buenos ensayos clínicos. El Estudio de Medición de Resultados de la Neuropatía Periférica (PERINOMS), apoyado por la FI GBS-CIDP, ha desarrollado y validado una serie de medidas de resultados que pueden utilizarse en ensayos clínicos en la NMM y otras neuropatías inmunológicas.
- Sabemos que la NMM está infradiagnosticada y mal diagnosticada. La posibilidad de que las pruebas de anticuerpos contra los complejos GM1 proporcionen información diagnóstica específica y sensible ayudará a mejorar nuestra precisión diagnóstica, lo que mejorará nuestra capacidad para determinar si un tratamiento es eficaz.
- Necesitamos una mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad, los diferentes síntomas y signos que engloban la NMM. Disponer de una forma más específica de determinar quién tiene MMN será un gran paso en este sentido. Algunas series de mayor tamaño han proporcionado información importante, pero se necesita un registro y una base de datos internacionales.
Conclusiones
Hemos aprendido mucho sobre el MMN y los recientes avances son muy alentadores, pero la búsqueda de nuevos y mejores tratamientos es continua. Un esfuerzo concertado por parte de los investigadores, asociándose con organizaciones de pacientes como la FI GBS-CIDP es crucial para seguir avanzando.