Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN) jest rzadkim schorzeniem, które powoduje osłabienie bez znaczącej utraty czucia. Zaburzenie to dotyka mniej niż 1 osobę na 100 000 ludzi. Mężczyźni są prawie dwa razy bardziej narażeni na rozwój choroby niż kobiety, a większość ludzi zapada na nią między 35 a 70 rokiem życia. Z bardzo rzadkimi wyjątkami, MMN nie skraca życia, ani nie powoduje poważnych problemów z oddychaniem czy przełykaniem. Jednak może powodować wiele dysfunkcji i niepełnosprawności, a zaburzenie wydaje się utrzymywać w nieskończoność i rzadko przechodzi w długotrwałą remisję.
Początkowe objawy są zazwyczaj w jednej ręce lub ramieniu w dystrybucji jednego lub dwóch nerwów. Inne nerwy stają się zaangażowane w obu ramionach lub w nogach, a mięśnie ulegają atrofii i mogą mieć drgawki mięśniowe, zwane powięziami. Powięzi są głównym objawem w stwardnieniu zanikowym bocznym (ALS), nieuleczalnym, postępującym schorzeniu, które dramatycznie skraca życie. Bardzo ważne jest, aby lekarze ustalili, czy osoba z powięziami i osłabieniem ma MMN, a nie ALS, ponieważ MMN jest potencjalnie uleczalne i ma znacznie lepsze rokowania. W przeciwieństwie do ALS, MMN nie wpływa na mózg lub drogi centralnego układu nerwowego (górne drogi neuronów ruchowych), które wysyłają sygnały do neuronów ruchowych. MMN jest zaburzeniem dotyczącym jedynie dolnych włókien nerwów ruchowych, aksonów, które mają swój początek w neuronach ruchowych – natomiast same ciała komórek (neurony ruchowe) nie są dotknięte chorobą.
Diagnoza MMN opiera się na objawach czysto ruchowych i braku objawów ze strony górnych neuronów ruchowych. Cechą charakterystyczną tego zaburzenia jest stwierdzenie „bloku przewodzenia” w badaniach przewodnictwa nerwowego. Blok przewodzenia (CB) jest to zjawisko polegające na tym, że impuls elektrofizjologiczny nie może przebyć całej drogi w dół nerwu, ponieważ transmisja jest utrudniona przez zmiany, które nie niszczą włókna nerwowego (aksonu). W praktyce, jest to demonstrowane na testach przewodnictwa nerwowego poprzez znalezienie silnej odpowiedzi podczas stymulacji nerwu blisko mięśnia, ale słabej odpowiedzi, gdy bodziec jest podany do części nerwu, który jest powyżej (proksymalnie do) zmiany nerwu powodującej blok transmisji.
Istnieją liczne badania, które wspierają ideę, że MMN jest spowodowany nieprawidłowościami w układzie odpornościowym pacjenta. Specyficzne białka, zwane przeciwciałami, zostały znalezione u znacznej liczby pacjentów z MMN. Przeciwciała te atakują składnik włókien nerwowych, zwany GM 1. Wykrycie bardzo dużej ilości tego przeciwciała we krwi osoby podejrzanej o MMN silnie wspiera tę diagnozę.
Jest obecnie dobrze ustalone, że leczenie pacjentów dożylną immunoglobuliną (IVIg) przynosi korzyści pacjentom z MMN. Może ono odwrócić blok przewodzenia, zmniejszyć szanse na rozwój nowych zmian w nerwach i najprawdopodobniej spowolnić progresję deficytów. Nie leczy ona jednak choroby, wymaga powtarzania zabiegów i może z czasem tracić swoją skuteczność. Żadna inna metoda leczenia nie okazała się skuteczna, chociaż istnieją opisy przypadków i małe serie pacjentów, które sugerują pewne korzyści ze stosowania kilku leków immunosupresyjnych.
Mimo odpowiedzi na IVIg, u wielu pacjentów dochodzi do postępującego niszczenia aksonów, powodującego trwałe osłabienie. Poszukiwanie metod leczenia, które mogą zapobiec tej utracie aksonów trwa i jest głównym celem badaczy.
Wyzwania i postęp
Jest wiele do nauczenia się i zrozumienia na temat tej choroby i istnieje wyraźna potrzeba poprawy naszych terapii. Poniżej przedstawiono kilka pytań, na które należy odpowiedzieć i niektóre z postępów, jakie dokonały się w ciągu ostatnich kilku lat.
Postęp: Chociaż wyzwania pozostają, jest jasne, że istnieją aspekty anatomii i właściwości elektrofizjologicznych włókien nerwowych, które są różne między nerwami ruchowymi i czuciowymi. To sprawia, że włókna ruchowe są bardziej podatne na atak immunologiczny, jak również na rozwój CB.
Postęp: Nadal nie jest do końca jasne, czy przeciwciała GM1 są specyficzną przyczyną MMN. Wiadomo jednak, że GM1 jest wydatny w węzłach Ranviera i ma inną strukturę we włóknach nerwów czuciowych w porównaniu z nerwami ruchowymi, co potencjalnie uczyniłoby włókna ruchowe bardziej podatnymi na ataki przeciwciał i że podobne przeciwciała powodują AMAN, zaburzenie czysto ruchowe. Jednakże, odtwarzanie MMN u zwierząt nie zostało osiągnięte przez albo dając im przeciwciała GM1 lub stymulowanie zwierząt do wytwarzania przeciwciał.
Fakt, że tylko 35-50% pacjentów z MMN miał przeciwciała (w większości raportów) był szczególnie niepokojący. Ta kwestia mogła zostać rozwiązana dzięki ostatniemu badaniu z laboratorium Dr. Hugh Willisona (członka MAB), że przeciwciała są wykrywane u ponad 85% pacjentów z MMN, jeśli test łączy MMN z innymi podobnymi glikoproteinami (gangliozydami). To wykrywanie przeciwciał do kompleksów gangliozydów, jeśli zostanie potwierdzone, nie tylko da nam lepsze zrozumienie choroby, ale także zapewni ważny test diagnostyczny, który bardziej definitywnie określi, czy ktoś ma MMN.
Postęp: Pozostaje wiele pracy, która jest potrzebna, aby odpowiedzieć na te pytania, ale postęp jest dokonywany. Rozpoznanie, że podstawowe miejsce ataku w MMN jest w węźle Ranviera teraz wskazuje na akson jako głównie zaangażowany. Atak na węzły nie tylko powoduje CB, ale również wpływa na transport energii w dół włókna nerwowego, co z czasem może spowodować degenerację najbardziej wrażliwych aspektów nerwu, dystalnych gałązek, które są najbardziej oddalone od ciała komórki. Ta koncepcja jest rozważana w innych zaburzeniach, które wpływają na węzły, ale wymaga dalszych badań w MMN. Niektóre z elementów aksonalnych w węzłach ranviera mogą być podatne na terapię.
Wyzwania: Fakt, że nie ma innych niż IVIg metod leczenia, które okazałyby się skuteczne, jest bardzo rozczarowujący. Istnieje szereg wyzwań związanych z identyfikacją nowych metod leczenia.
- MMN jest zaburzeniem trudnym do badania metod leczenia. Jest bardzo rzadkie i wymaga wielu ośrodków do rekrutacji pacjentów. Jest to bardzo kosztowne i trudno jest uzyskać fundusze na wsparcie takiego wysiłku.
- Opracowanie miar wyników, które mogą dokładnie i wrażliwie określić, czy leczenie jest skuteczne, jest ważnym wymogiem dla dobrych badań klinicznych. Wspierane przez GBS-CIDP FI badanie PERINOMS (Peripheral Neuropathy Outcome Measure Study) rozwinęło i zatwierdziło wiele miar wyników, które mogą być użyte w próbach klinicznych MMN i innych neuropatii immunologicznych.
- Wiemy, że MMN jest zarówno niedostatecznie zdiagnozowana jak i źle zdiagnozowana. Potencjał testowania przeciwciał przeciwko kompleksom GM1 dostarczających specyficznych i czułych informacji diagnostycznych pomoże poprawić naszą dokładność diagnostyczną, co poprawi naszą zdolność do określenia, czy leczenie jest skuteczne.
- Potrzebujemy lepszego zrozumienia naturalnej historii choroby, różnych objawów i oznak, które obejmują MMN. Posiadanie bardziej szczegółowego sposobu określania, kto ma MMN, będzie dużym krokiem w tym zakresie. Niektóre większe serie dostarczyły ważnych informacji, ale międzynarodowy rejestr i baza danych są potrzebne.
Wnioski
Dowiedzieliśmy się bardzo dużo o MMN i ostatni postęp jest bardzo zachęcający, ale poszukiwanie nowego i lepszego leczenia jest w toku. Wspólny wysiłek badaczy, współpraca z organizacjami pacjentów, takimi jak GBS-CIDP FI, jest kluczowa dla osiągnięcia dalszego postępu.