In hun eerste grote update in 30 jaar bevelen nieuw gepubliceerde astmarichtlijnen belangrijke veranderingen aan in de manier waarop artsen miljoenen patiënten met de diagnose astma behandelen.
Het Global Initiative for Asthma (GINA) adviseert nu dat, in het algemeen:
- De meeste mensen met astma kunnen nu slechts één inhalator worden voorgeschreven: een inhalatiecorticosteroïd en langwerkende bèta-agonist (ICS-LABA) combinatieproduct, te gebruiken als onderhouds- (preventief) en reddingsinhalator.
- Starten met een ICS-LABA wordt voorgesteld voor bijna alle patiënten, zelfs die met lichte astma. Voorheen was de aanbeveling om te beginnen met alleen ICS en “op te schalen” naar ICS-LABA, als de voordelen groter waren dan de vermeende risico’s.
- Alle patiënten bij wie astma is vastgesteld, moeten minimaal een inhalatiecorticosteroïd voorgeschreven krijgen (albuterol als monotherapie wordt ontraden). Voorheen werd patiënten met milde intermitterende astma (symptomen twee keer per week of minder, en nachtelijke symptomen minder dan maandelijks) geadviseerd om albuterol naar behoefte te gebruiken, zonder een steroïde inhalator ter preventie.
- Voor patiënten met milde intermitterende symptomen moet de ICS-LABA een lage dosis ICS bevatten en moet deze naar behoefte worden gebruikt voor astma-symptomen. Tijdens perioden van goede astmacontrole kunnen patiënten het zonder inhalator stellen. De ICS-LABA inhalator vervangt albuterol als reddingsinhalator.
- Bij patiënten met matig of ernstig astma kan de ICS-LABA zowel als onderhoudsbehandeling (dagelijks) preventief worden gebruikt, als ook als reddingsinhalator, waarbij zo nodig extra inhalaties worden genomen voor doorbraak astmasymptomen. Bij patiënten met ernstiger astma kunnen hogere doses ICS nodig zijn.
- Albuterol-inhalatoren kunnen bij veel astmapatiënten volledig worden vermeden, hoewel GINA het gebruik ervan als aanvullende verlichtende therapie niet afraadt.
- GINA beveelt budesonide of beclomethason aan als inhalatiecorticosteroïd in de ICS-LABA, en formoterol als langwerkende bèta-agonist. Er is slechts één dergelijk combinatieproduct in de VS, dat wordt verkocht onder de naam Symbicort (budesonide-formoterol). Fostair is een beclomethasone-formoterol product dat buiten de V.S. wordt verkocht.
De nieuwe richtlijnen maken de astmabehandeling veel eenvoudiger voor de meerderheid van de astmapatiënten. Implementatie zou aanpassing vereisen van verzekeraars en apothekers, wiens huidige operaties patiënten kunnen blokkeren om hun ICS-LABA recepten “vroegtijdig” in te vullen tijdens perioden van slechte astma controle met bijbehorend verhoogd gebruik. Noch Symbicort (budesonide-formoterol), Foradil (formoterol), noch Qvar (beclomethason) heeft momenteel een FDA-indicatie voor “as-need” gebruik, dus al dit voorschrijven en gebruik zou off-label zijn.
De aanbevelingen onderschrijven alleen het gebruik van formoterol als LABA, niet salmeterol, de LABA die aanwezig is in Advair en zijn generiek (Wixela Inhub), wat droge poederinhalatoren zijn die niet goed geschikt zijn voor as-need gebruik in de GINA-richtlijnen. In de VS zijn de richtlijnen in feite een aanbeveling voor Symbicort.
GINA heeft deze belangrijke update – de eerste in zijn soort in decennia – voornamelijk gedaan in reactie op een gerandomiseerde trial die de effectiviteit aantoont van ICS-LABA als een enkele inhalator strategie, die al vele jaren standaard therapie is in Europa. Na bezorgdheid over bijwerkingen van LABA halverwege de jaren 2000, toonden meerdere grote trials uiteindelijk de veiligheid aan van ICS-LABA producten bij de behandeling van astma.
De ironie is dat artsen astmapatiënten al tientallen jaren uitschelden voor “niet-naleving” vanwege ondeugend gedrag, zoals het stoppen met het gebruik van hun controller-inhalatoren tijdens perioden van goede astmacontrole, of voor het “over-gebruiken” ervan tijdens perioden van toegenomen symptomen. Het blijkt dat die patiënten iets op het spoor waren, en het bewijs en de richtlijnen hebben hen eindelijk ingehaald.