Nieuw bijgewerkte hand-out
We hebben samengewerkt met Dr. Margie Scherk om een hand-out over verstopping bij katten bij te werken. U vindt hem hier.
Spannend in de kattenbak – misschien zelfs huilend of harde, ongewenste brokjes achterlatend in huis – katachtigen met constipatie voelen zich ongemakkelijk. En constipatie kan de eetlust van de kat verstoren en zelfs leiden tot overgeven. Traditionele benaderingen van dit moeilijke probleem zijn onder andere het toedienen van klysma’s, laxeermiddelen om de ontlasting zachter te maken of de samentrekkingen te versterken, voedingsvezels, en stimulerende middelen. Zien we misschien iets heel fundamenteels over het hoofd? En wanneer moeten we ons zorgen maken over de langetermijneffecten van constipatie?
OORZAKEN VAN CONSTIPATIE
Constipatie is een klinisch verschijnsel dat niet pathognomonisch is voor een bepaalde oorzaak. Meestal is constipatie een gevolg en teken van uitdroging. Het lichaam bestaat voor 65% tot 75% uit water, afhankelijk van de leeftijd van de kat en het percentage lichaamsvet. Homeostase probeert een consistente cellulaire en extracellulaire omgeving te handhaven. Wanneer cellen uitgedroogd raken, onderneemt het lichaam stappen om het vochttekort te corrigeren. Meer drinken en geconcentreerde urine zijn nuttig, maar zodra deze mogelijkheden zijn gemaximaliseerd, wordt water geabsorbeerd in de dikke darm, wat resulteert in drogere ontlasting die moeilijker te passeren is. Met dit in het achterhoofd is medicamenteuze therapie wellicht niet de beste initiële therapeutische benadering.
Andere oorzaken van obstipatie zijn problemen die leiden tot obstructie (mechanisch of functioneel), pijnlijke defecatie, stress in de thuissituatie (sociaal of een vervuild toilet), en mogelijk metabole ziekten (tabel 1).
EVALUATIE VAN DE PATIËNT
Gezien de talloze mogelijke oorzaken en gelijktijdige problemen, is het verkrijgen van een goede anamnese van groot belang. Cliënten kunnen strangurie verkeerd interpreteren als tenesmus. Niet alleen is het belangrijk om te vragen naar het huidige dieet van de kat (type, frequentie, eetlust), maar zorg er ook voor dat u vragen stelt om te bepalen of de patiënt misschien gedehydrateerd is (door verminderde opname of verhoogd waterverlies), misschien orthopedische pijn heeft, of misschien niet geneigd is om de kattenbak te gebruiken vanwege sociale of toiletfactoren (angst, onaangename kattenbak). Klik hier om een cliëntformulier te downloaden met specifieke vragen om deze mogelijke zorgen uitgebreid aan de orde te stellen.
Milde constipatie behoeft niet veel onderzoek of behandeling, maar het achterhalen van de oorzaken is relevant voor het management om de kans op progressie te verkleinen. Chronische, recidiverende constipatie leidt tot verwijding van de dikke darm en obstipatie, die bij sommige katten onomkeerbaar wordt, idiopathisch megacolon dat ongeneeslijk is door verlies van de normale neuromusculaire functie (zie de zijbalk “Chronisch beloop van constipatie”).1
Fysisch onderzoek
Bij onderzoek wordt de hydratatie beoordeeld door de elasticiteit van de huid plus de glans van de vacht, de vochtigheid van de slijmvliezen en de stand van de ogen te beoordelen (tabel 2). Huidelasticiteit kan misleidend zijn bij oudere patiënten (evenals bij jonge kittens) vanwege leeftijdsgerelateerde veranderingen in de verdeling van lichaamsvocht, elastine, en collageen. Lichaamsgewicht, gewichtsverandering ten opzichte van de vorige evaluatie, lichaamsconditiescore (die het percentage lichaamsvet aangeeft), en spierconditiescore (die de proteïne toereikendheid aangeeft) helpen bij het bepalen van de progressie van uitdroging, evenals de hoeveelheden die nodig zijn om het individu opnieuw te hydrateren.
Diagnostisch onderzoek
Als een kat een eerste episode van ongecompliceerde constipatie doormaakt, is verder onderzoek wellicht niet nodig en is therapeutische rehydratie waarschijnlijk afdoende. Bij recidiverende constipatie of wanneer complicaties zoals trauma, degeneratieve gewrichtsaandoeningen (DJD) of neurologische verschijnselen aanwezig zijn, worden aanvullende stappen aanbevolen. Een minimaal gegevensbestand bestaande uit een volledig bloedbeeld (CBC), serumchemisch profiel, totale thyroxine (T4) concentratiemeting, en urineonderzoek moet worden uitgevoerd om de algehele metabolische status te beoordelen en meer informatie te krijgen over de mate van dehydratie.
Adominale palpatie onthult de aanwezigheid van vaste ontlasting in het colon, tenzij de ontlasting verborgen is in het bekken rectum. Röntgenfoto’s zijn nodig om te bevestigen dat de vaste massa intraluminaal is en om mogelijke extraluminale problemen vast te stellen, zoals obstructieve massa’s of orthopedische of skeletale problemen. Spondylose deformans van de lumbosacrale wervelkolom en pijn als gevolg van degeneratieve veranderingen in de schouders, ellebogen, heupen, gewrichten of spronggewrichten kunnen de mobiliteit beperken, waardoor het moeilijker wordt om bij de kattenbak te komen of comfortabel te hurken. Er kunnen sporen van een bekkenbreuk of andere slecht uitgelijnde breuken worden waargenomen.
Sedatie kan nuttig zijn, zodat de gewrichten voorzichtig gemanipuleerd kunnen worden om te beoordelen of de bewegingsvrijheid beperkt is of dat er pijn aanwezig is. Bij alle katten met recidiverende constipatie moet een digitaal rectaal onderzoek worden verricht. Hiermee kunnen afwijkingen van de anaalklieren, de prostaat en de bekkeningang en de aanwezigheid van een rectaal divertikel, poliepen of andere obstructieve massa’s worden beoordeeld. Chronische tenesmus kan leiden tot perineale herniatie.
Elinale echografie is nuttig om de beweeglijkheid te beoordelen, de buikstructuren nader te onderzoeken en een biopsie met fijne naalden van verdachte laesies te nemen. Een colonoscopie kan nodig zijn om een biopsie te nemen van muralis of intraluminale massa’s. Computertomografie of magnetische resonantie beeldvorming kan worden gebruikt als er een intrapelvische laesie aanwezig is of als er neurologische stoornissen aanwezig zijn.
Katten met aanwijzingen voor neurologische problemen (b.v. paraparese, hyporeflexie, urineretentie, regurgitatie) moeten een volledig neurologisch onderzoek ondergaan om sacrocaudale dysgenese (b.v. Manx ras), spinale neoplasie, of dysautonomie uit te sluiten.
Het verhelpen van een geconstipeerde kat
Vijf stappen zijn betrokken bij het verlichten van constipatie bij katten (zie de zijbalk “De stappen in het behandelen van constipatie bij katten” voor een overzicht van het behandelingsproces).
Stap 1: Rehydratie
De hoeksteen van de behandeling van constipatie is rehydratie en het handhaven van een gehydrateerde toestand. De vochttherapie voor rehydratie kan bestaan uit intraveneuze vloeistoffen, maar subcutane therapie is over het algemeen afdoende. Het volume vloeistof dat nodig is om het vochttekort te corrigeren, is gebaseerd op het gewicht van de patiënt dat eerder gehydrateerd was. Indien niet bekend, kan de totale eiwitconcentratie in combinatie met het gepakte celvolume nuttig zijn.
Een isotone polyionische vloeistof (bv. lactated Ringer’s solution) is geschikt voor subcutane rehydratie. Een vervangende oplossing zoals Normosol-R (Hospira) of Plasma-Lyte 148 (Baxter) zou een betere keuze zijn indien de intraveneuze route wordt gebruikt. Een onderhoudsoplossing verdient de voorkeur voor voortdurende onderhoudstherapie om hypernatriëmie en hypokaliëmie te voorkomen, maar als subcutaan gebruik ongemak veroorzaakt, kan lactated Ringer’s solution worden overwogen. Het volume dat nodig is voor het op peil houden van de hydratatie is 60 ml/kg normaal, gehydrateerd gewicht/dag (zie het zijbalkje “Praktijkvoorbeeld: Fluid volume for deficit correction and hydration maintenance”).2
Stap 2: Fecesverwijdering
Verwijdering van de feces met klysma’s of handmatige extractie kan worden gedaan terwijl de patiënt wordt gerehydrateerd. Maar begin niet met dieettherapie, prokinetische middelen en laxeermiddelen voordat de patiënt is gerehydrateerd. De reden hiervoor is dat voedingsvezels en medicamenteuze therapie het fecale water doen toenemen of interfereren met de pogingen van de dikke darm om water te resorberen dat nodig is voor cellulaire hydratatie.3
Het meerdere malen per 24 uur toedienen van kleinere volumes (bijv. 35 ml) warm water (of zoutoplossing) gemengd met 5 ml minerale olie, glycerine, polyethyleenglycol (PEG of PEG 3350), lactulose of docusaatnatrium is veiliger en effectiever dan het toedienen van het hele volume als een bolus.1 Omdat docusaatnatrium de absorptie van intraluminale inhoud in de bloedbaan verhoogt, mag het niet gelijktijdig met minerale olie worden toegediend.
Pediatrische rectale zetpillen kunnen ook worden gebruikt (bv. bisacodyl, docusaatnatrium). Als de patiënt onder narcose of sedatie wordt gebracht voor rectale manipulatie (digitaal onderzoek, manuele ontlastingsextractie of toediening van een klysma), gebruik dan een gebufferde endotracheale tube om aspiratie door braken te voorkomen.
Stap 3: Dieettherapie
Oplosbare vezels (bv. pectine, oligosachariden) kunnen water adsorberen (binden) en een gel vormen. Onoplosbare vezels vergroten de massa van de ontlasting, wat leidt tot distensie en reflexcontractie. Beide interfereren met de reabsorptie van water in het lichaam en moeten alleen worden overwogen als de patiënt goed gehydrateerd is. Verschillende vezelbronnen hebben verschillende verhoudingen oplosbaar/onoplosbaar.
Vezels kunnen ook worden gekarakteriseerd door verschillen in fermenteerbaarheid. Dit verwijst naar het vermogen van darmbacteriën om korte-keten vetzuren (SCFA) en gas uit de vezel te produceren. Matig fermenteerbare vezels zoals bietenpulp verdienen de voorkeur boven een hoog fermenteerbare, gasvormende vezelbron.4-6 SCFA’s zijn van vitaal belang als energiebron voor de colonocyten en spelen een sleutelrol bij de motiliteit.
Weliswaar is aangetoond dat een droog dieet met psyllium effectief is bij de behandeling van constipatie,7 maar het verhogen van de wateropname door natvoer op te nemen en de gewenste waterplaatsen in huis te vergroten, is gunstig. Zoals met alles bij katten, is individualisering van cruciaal belang. Welk dieet ook wordt gekozen, beoordeel de patiënt opnieuw om er zeker van te zijn dat het dieet het gewenste effect heeft.
Stap 4: Toediening van laxeermiddelen
Cathartica zijn middelen die de motiliteit van de dikke darm verhogen. Hiertoe behoren hyperosmotische laxeermiddelen zoals polysacchariden (bv. lactulose) en PEG’s of middelen die het slijmvlies irriteren en stimuleren (bv. plantaardige oliën, sennoside, glycerine).
Echte laxeermiddelen werken via andere mechanismen. Smerende laxeermiddelen (bv. minerale olie, haarbalmiddelen) belemmeren de waterabsorptie uit de dikke darm in het lichaam; verzachtende laxeermiddelen (bv. anionische detergentia zoals docusaatnatrium) bevorderen de absorptie van vetten in het lichaam, maar belemmeren de waterabsorptie in het lichaam; bulkvormende laxeermiddelen (bv.bijv. cellulose of slecht verteerbare polysacchariden zoals graankorrels) verhogen de bulk, fermentatie en viscositeit van de ontlasting.
Stap 5: Toediening van medicijnen ter bevordering van de ontlasting
Overweeg medicijnen ter bevordering van de ontlasting nadat andere therapieën zijn ingesteld en ontoereikend zijn gebleken. Cholinerge middelen (b.v. bethanechol) hebben ongewenste bijwerkingen en kunnen niet worden aanbevolen.8 Geneesmiddelen die de serotonine 5-HT4-receptoren beïnvloeden (b.v. cisapride, mosapride, prucalopride, tegaserod) zijn gebruikt om effect te sorteren.9-11 Deze moeten oraal worden toegediend, aangezien de transdermale route er niet in slaagt therapeutische niveaus te leveren.11 Experimenteel remmen nizatidine en ranitidine de anticholinesterase-activiteit, waardoor ze synergistisch werken met cisapride.12
Als de patiënt gelijktijdig medische problemen heeft, kan het zijn dat hij andere medicijnen krijgt die constipatie kunnen verergeren. Daartoe behoren middelen die de dehydratie verhogen, zoals diuretica, en middelen die de intestinale motiliteit verstoren, zoals anticholinesterasen en sympathomimetica, barium, opioïden, tricyclische antidepressiva, en sommige H1-antihistaminica.
WELKE ROL HEEFT DE OMGEVING?
Een basisbehoefte van de omgeving is het hebben van meerdere, maar gescheiden hulpbronnen.13 Daartoe behoren twee keer water, voedsel, nestboxen of buitenlatrines, zitstokken, rustplaatsen en speelgoedstations. Door meerdere, van elkaar gescheiden plaatsen te hebben, wordt de kans op agressie tussen katten of bedreiging (vermeend of reëel) door andere individuen geminimaliseerd. Het hebben van onoverdekte nestboxen is belangrijk om het risico van hinderlagen te elimineren.
Kattenbakken moeten groot zijn (ten minste 1,5 maal de lengte van de kat) en zeer schoon. De kattenbakken – en alle andere drinkplaatsen – moeten gemakkelijk toegankelijk zijn, vooral voor katten met mobiliteitsbeperkingen (bijv. als gevolg van DJD).
Waterstations moeten ook schoon worden gehouden en regelmatig worden ververst. Het regelmatig voeren van kleine hoeveelheden voer leidt ertoe dat katten een grotere hoeveelheid water drinken.14 Natvoer verhoogt de wateropname aanzienlijk, wat een positieve hydratatiestatus bevordert.
Tot CUT IS TOT CURE?
Colectomie moet worden beschouwd als een “laatste redmiddel” voor een kat met megacolon die refractair is aan medische behandeling en die al meer dan zes maanden met obstipatie kampt. Als een bekkentrauma met malunion meer dan zes maanden geleden heeft plaatsgevonden, is colectomie eveneens gerechtvaardigd.
Is het bekkentrauma echter minder dan zes maanden geleden ontstaan, dan kan osteotomie van het bekken voldoende zijn om megacolon bij de kat te voorkomen.
Colectomie is een ingreep met aanzienlijke potentiële complicaties en moet indien mogelijk worden doorverwezen naar een chirurg met geavanceerde vaardigheden op het gebied van weke delen en anastomose.
Samenvattend
Vroegtijdige correctie en behandeling van constipatie zal helpen voorkomen dat zich onomkeerbare problemen ontwikkelen. De effecten van alle geneesmiddelen en dieetmanipulaties zijn afhankelijk van een adequate hydratatie van de patiënt. Gedrags- en omgevingsaspecten mogen niet over het hoofd worden gezien.
Schone, aantrekkelijke kattenbakken die veilig en gemakkelijk toegankelijk zijn, bevorderen niet alleen een positieve levenskwaliteit, maar voorkomen ook het ophouden van uitwerpselen of ongewenste uitwerpselen.
Reguliere follow-up is erg belangrijk. Het evalueren van het effect van de aanbevelingen op het individu en het maken van aanpassingen als dat gerechtvaardigd is, zal het beste resultaat opleveren.
Margie Scherk, DVM, DABVP (kattenpraktijk)
catsINK
Vancouver, Canada
1. Washabau RJ, Hasler AH. Constipatie, obstipatie en megacolon. In: August JR, ed. Consultations in feline internal medicine. 3e ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997;104-112.
2. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. 2013 AAHA/AAFP fluid therapy guidelines for dogs and cats. J Am Anim Hosp Assoc 2013;49(3):149-159.
3. Davenport DJ, Remillard RL, Carroll M. Constipatie/obstipatie/megacolon. In: Small Animal Clinical Nutrition. 5th ed. Topeka: Mark Morris Institute, 2010;1117-1126.
4. Chandler ML. Nutritional strategies in gastrointestinal disease. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2013;409-415.
5. Sunvold GD, Fahey GC, Merchen NR, et al. Dietary fiber for cats: in vitro fermentation of selected fiber sources by cat fecal inoculum and in vivo utilization of diets containing selected fibre sources and their blends. J Anim Sci 1995;73(8):2329-2339.
6. Sunvold GD, Fahey GC, Merchen NR, et al. In vitro fermentatie van geselecteerde vezelrijke substraten door honden- en kattenfecale inoculum: invloed van voedingssamenstelling op substraat organische stof verdwijning en korte-keten vetzuurproductie. J Anim Sci 1995;73(4):1110-1122.
7. Freiche V, Houston D, Weese H, et al. Ongecontroleerde studie naar het effect van een met psyllium verrijkt geëxtrudeerd droog dieet op de faecesconsistentie bij katten met constipatie. J Feline Med Surg 2011;13(12):903-911.
8. Reynolds JC. Prokinetic agents: a key in the future of gastroenterology. Gastroenterol Clin North Am 1989;18(2):437-457.
9. Briejer MR, Prins NH, Schuurkes JA. Effects of the enterokinetic prucalopride (R093877) on colonic motility in fasted dogs. Neurogastroenterol Motil 2001;13(5):465-472.
10. Washabau RJ. Dikke darm. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2013.
11. Dawn Boothe, Department of Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Auburn University, Auburn, Alabama: Persoonlijke communicatie, 2014.
12. Ueki S, Seiki M, Yoneta T, et al. Gastroprokinetic activity of nizatidine, a new H2-receptor antagonist, and its possible mechanism of action in dogs and rats. J Pharmacol Exp Ther 1993;264(1):152-157.
13. Ellis SLH, Rodan I, Carney HC, et al. AAFP and ISFM feline environmental needs guidelines. J Feline Med Surg 2013;15(3):219-230.
14. Kirschvink N, Lhoest E, Leemans J, et al. Waterinname wordt beïnvloed door voedingsfrequentie en energietoevoeging bij katten, in Proceedings. 9e Congres ESVCN, 2005.