Heading

Reflexen zijn het meest objectieve onderdeel van het neurologisch onderzoek en zij zijn zeer behulpzaam bij het helpen vaststellen van de mate van beschadiging van het zenuwstelsel. We zullen eerst de verschillende reflexen bespreken die in de klinische praktijk worden gebruikt en zullen het hoofdstuk afsluiten met een bespreking van de betekenis van de bevindingen. In sommige situaties kunnen reflexen het hoofdbestanddeel van het onderzoek vormen (b.v. bij de comateuze patiënt). Zij hebben de waarde dat zij een minimale medewerking van de patiënt vereisen en dat zij een respons opleveren die objectief door de onderzoeker kan worden beoordeeld. Een lijst van alle mogelijke reflexen zou bijna eindeloos zijn en een wirwar van eponymisch jargon voor mensen met een historische achtergrond. Het is noodzakelijk de meest voorkomende reflexen te kennen en deze kennis is niet erg moeilijk te verwerven. De interpretatie van de reflexrespons vereist echter enige discussie. Tabel 8-1 is een lijst van vele reflexen, waarvan sommige veelvuldig klinisch gebruikt worden (en sommige minder vaak). Als groep kunnen deze reflexen helpen bij de evaluatie van de meeste segmentale niveaus van het zenuwstelsel, van de cerebrale hemisfeer tot het ruggenmerg.

In dit hoofdstuk bespreken we de evaluatie van veel voorkomende reflexen van het ruggenmerg. We hebben eerder reflexen besproken waarbij de hersenzenuwen betrokken zijn, zoals de pupilreflex, de kaakslagreflex, de baroreceptorreflex en de kokhalsreflex. We hebben ook oogreflexbewegingen besproken en veel van de autonome reflexen (zoals de oculocardiale en de pupilreflex). Hier zullen wij de spierrekkingsreflexen en de oppervlakkige reflexen, die gebruikt worden om de sensomotorische functie van het lichaam te evalueren, behandelen.

Alle reflexen, teruggebracht tot hun eenvoudigste niveau, zijn sensorimotorische bogen. Reflexen vereisen op zijn minst een soort sensorisch (afferent) signaal en een motorische reactie. Terwijl bij de eenvoudigste reflexen sprake is van een directe synaps tussen de sensorische vezel en het motorische neuron (monosynaptisch), zijn er bij veel reflexen meerdere neuronen betrokken (polysynaptische reflexen).

Het is belangrijk op te merken dat, zelfs bij de eenvoudigste reflexen, er meerdere remmende en bevorderende invloeden zijn die de prikkelbaarheid van het motorneuron kunnen beïnvloeden en zo de respons kunnen versterken of onderdrukken. Deze invloeden kunnen afkomstig zijn van verschillende niveaus van het zenuwstelsel. Er zijn intrasegmentale en intersegmentale verbindingen in het ruggenmerg, alsook descenderende invloeden vanuit de hersenstam, het cerebellum, de basale ganglia en de cerebrale cortices. Al deze factoren kunnen de prikkelbaarheid van motorneuronen beïnvloeden, waardoor de reflexrespons verandert.

Letsels die het sensorische of motorische deel van een reflexboog beschadigen, zullen die reflex doen afnemen. Dit kan op elk niveau van de sensorische of motorische baan gebeuren (in het geval van de spierrekkingsreflex, bijvoorbeeld: de perifere zenuw en receptoren; de achterwortel of achterwortelganglion; de grijze massa van het ruggenmerg; de ventrale wortel; de perifere zenuw; de neuromusculaire verbinding; of de spier).

De meeste banen die in het ruggenmerg afdalen, hebben een tonisch remmend effect op ruggenmergreflexen. Om deze reden is het netto resultaat van laesies die de dalende banen beschadigen een vergemakkelijking van reflexen die alleen op het niveau van het ruggenmerg worden bemiddeld (een klassiek voorbeeld is de spierrekkingsreflex). Op enkele uitzonderingen na, betekent dit dat deze spinaal gemedieerde reflexen hyperactief worden. Na acute laesies gaan spinale reflexen vaak door een initiële fase van hypoactiviteit. Dit stadium wordt “spinale shock” of diaschisis genoemd en is ernstiger en langduriger in verhouding tot de mate van beschadiging. Doorsnijding van het ruggenmerg bijvoorbeeld verwijdert de grootste hoeveelheid hogere invloed en kan gepaard gaan met weken van hypoactiviteit. Kleine beschadigingen kunnen weinig effect hebben op de reflexen. Wanneer reflexen terugkeren na een ruggenmergdoorsnijding, worden ze extreem hyperactief.

Sommige reflexen, zoals de spierrekkingsreflex, zijn semi-kwantitatief gegradeerd. Dit geldt ook voor reacties zoals de pupilreflex, waarbij de snelheid van de reactie kan wijzen op een “trage” reactie. Aan de andere kant worden veel reflexen gewoon genoteerd als aanwezig of afwezig. Dit geldt voor de oppervlakkige reflexen (zie tabel 8-1) en de “primitieve reflexen” die worden geassocieerd met diffuse bilaterale hemisferische disfunctie. In dit laatste geval worden de reflexen vaak aangeduid als “dysgeremd” omdat dit infantiele reacties zijn die onderdrukt worden in het normale volwassen zenuwstelsel.

Onderzoek van myotatische (“diepe pees”) reflexen

De spierrekkingsreflex (myotatische) reflex is een eenvoudige reflex, waarbij het receptorneurneuron directe verbindingen heeft met het spierspoelapparaat in de spier en met de alfamotorneuronen in het centrale zenuwstelsel die axonen terugsturen naar die spier (figuur 8-1). Normale spierrekkingsreflexen resulteren alleen in contractie van de spier waarvan de pees wordt gerekt en van de agonistische spieren (d.w.z. spieren die dezelfde werking hebben). Er is ook inhibitie van antagonistische spieren.

Reflexen worden aan het bed op semi-kwantitatieve wijze gegradeerd. De responsniveaus van diepe peesreflexen zijn 0-4+, waarbij 2+ normaal is. De aanduiding “0” betekent dat er helemaal geen respons is, zelfs niet na versterking. Versterking vereist een maximale isometrische contractie van spieren van een afgelegen deel van het lichaam, zoals het op elkaar klemmen van de kaak, het tegen elkaar duwen van de handen of voeten (afhankelijk van of een reflex van de bovenste of onderste ledematen wordt getest), of het op slot zetten van de vingers van de twee handen en trekken (de zogenaamde Jendrassik manoeuvre). Dit soort manoeuvre versterkt reflexen waarschijnlijk door twee mechanismen: door de patiënt af te leiden van het vrijwillig onderdrukken van de reflex en door de hoeveelheid afnemende inhibitie te verminderen.

De aanduiding 1+ betekent een trage, gedeprimeerde of onderdrukte reflex, terwijl de term spoor betekent dat een nauwelijks waarneembare respons wordt opgewekt. Reflexen die merkbaar sneller zijn dan gewoonlijk worden aangeduid met 3+, terwijl 4+ betekent dat de reflex hyperactief is en dat er sprake is van clonus. Clonus is een repetitieve, meestal ritmische, en variabel aanhoudende reflexrespons die wordt opgewekt door de pees manueel te strekken. Deze clonus kan aanhouden zolang de pees manueel wordt uitgerekt of kan stoppen na een paar slagen ondanks voortdurende rek van de pees. In dit geval is het nuttig te noteren hoeveel slagen er aanwezig zijn.

Een teken van reflexhyperactiviteit is contractie van spieren die een verschillende werking hebben bij het opwekken van een spierrekkingsreflex (bijvoorbeeld contractie van de adductoren van het bovenbeen bij het testen van de patellaire reflex of contractie van de vingerflexspieren bij het testen van de brachioradialis-reflex). Dit wordt “pathologische spreiding van reflexen” genoemd.

Het oefenen van het observeren van normale reflexen bij patiënten en aanvankelijk bij studenten is een uitstekende manier om het bereik van normaalheid te bepalen. Bijna elke graad van reflex (buiten aanhoudende clonus) kan normaal zijn. Asymmetrie van reflexen is een sleutel voor het bepalen van de normaalheid wanneer de extremen van respons de aanwijzing niet duidelijk maken. De symptomen van de patiënt kunnen het gemakkelijker maken om te bepalen welke kant normaal is, d.w.z. de meer actieve of de minder actieve kant. Als dit een probleem is, verduidelijken de rest van het neurologisch onderzoek en de bevindingen meestal de kwestie.

Verlaagde reflexen moeten leiden tot de verdenking dat de reflexboog is aangetast. Dit kan de sensorische zenuwvezel zijn, maar ook de grijze stof van het ruggenmerg of de motorische vezel. Deze motorische vezel (de voorste hoorncel en zijn motorisch axon dat door de ventrale wortel en de perifere zenuw loopt) wordt het “lager motorisch neuron” (LMN) genoemd. Letsels van het LMN leiden tot verminderde reflexen. De afdalende motorische tractus vanuit de hersenschors en hersenstam worden de “bovenste motorische neuronen” (UMN) genoemd. Laesies van de UMNs resulteren in verhoogde reflexen in het ruggenmerg door vermindering van de tonische inhibitie van het spinale segment.

Lesies van het cerebellum en de basale ganglia bij de mens gaan niet gepaard met consistente veranderingen in de spierrekreflex. Klassiek wordt vernietiging van het grootste deel van de cerebellaire hemisferen bij de mens geassocieerd met pendulaire diepe-peesreflexen. De reflexen worden slecht gecontroleerd, zodat bij het testen van de patellaire reflex, bijvoorbeeld, het been heen en weer kan zwaaien (als een slinger). Bij normale personen zou men verwachten dat de antagonistische spieren (in dit voorbeeld de hamstrings) de reflexrespons vrijwel onmiddellijk zouden dempen. Dit is echter geen veel voorkomend teken van cerebellaire ziekte en veel andere tekenen van cerebellaire betrokkenheid zijn betrouwbaarder en diagnostischer (zie hoofdstuk 10). Ziekte van de basale ganglia (bv. parkinsonisme) gaat meestal niet gepaard met een voorspelbare reflexverandering; meestal zijn de reflexen normaal.

Oppervlakkige reflexen

Oppervlakkige reflexen zijn motorische reacties op het schrapen van de huid. Ze worden eenvoudig beoordeeld als aanwezig of afwezig, hoewel duidelijk asymmetrische reacties ook als abnormaal moeten worden beschouwd. Deze reflexen verschillen sterk van de spierrekkingsreflexen doordat het sensorische signaal niet alleen het ruggenmerg moet bereiken, maar ook het ruggenmerg moet opstijgen om de hersenen te bereiken. Het motorische lidmaat moet dan het ruggenmerg afdalen om de motorneuronen te bereiken. Zoals uit de beschrijving blijkt, is dit een polysynaptische reflex. Deze kan worden opgeheven door ernstige beschadiging van de onderste motorneuronen of door vernietiging van de sensorische banen van de huid die wordt gestimuleerd. Het nut van oppervlakkige reflexen is echter dat ze worden verminderd of opgeheven door omstandigheden die de banen tussen de hersenen en het ruggenmerg onderbreken (zoals bij ruggenmergschade).

Klassieke voorbeelden van oppervlakkige reflexen zijn de abdominale reflex, de cremaster reflex en de normale plantaire respons. De abdominale reflex omvat contractie van de buikspieren in het kwadrant van de buik dat wordt gestimuleerd door het schrapen van de huid tangentieel aan of in de richting van de umbilicus. Deze contractie kan vaak worden waargenomen als een bruuske beweging van de navel in de richting van het kwadrant dat wordt gestimuleerd. De cremasterreflex wordt opgewekt door de huid van de mediale dij te krabben, wat een snelle en korte verhoging van de testis aan die kant moet teweegbrengen. Zowel de cremasterreflex als de abdominale reflex kunnen worden beïnvloed door chirurgische ingrepen (respectievelijk in het liesgebied en in de buik). De normale planterrespons treedt op bij het krabben van de voetzool vanaf de hiel langs het laterale aspect van de zool en vervolgens over de bal van de voet tot aan de basis van de grote teen. Dit resulteert normaal in flexie van de grote teen (een “neergaande teen”) en eigenlijk van alle tenen. De evaluatie van de plantaire respons kan worden bemoeilijkt door vrijwillige terugtrekreacties op plantaire stimulatie.

De “anale knipoog” is een samentrekking van de uitwendige anale sluitspier wanneer de huid bij de anale opening wordt gekrabd. Deze wordt vaak opgeheven bij ruggenmergbeschadiging (samen met andere oppervlakkige reflexen).

“Pathologische reflexen”

De bekendste (en belangrijkste) van de zogenaamde “pathologische reflexen” is de Babinski-respons (opgaande teen; strekreflexrespons). De volledige expressie van deze reflex omvat het strekken van de grote teen en het uitwaaieren van de andere tenen. Dit is eigenlijk een oppervlakkige reflex die op dezelfde manier wordt opgewekt als de plantaire respons (d.w.z. krabben langs het laterale aspect van de voetzool en dan over de bal van de voet in de richting van de grote teen). Dit is een primitieve terugtrekreactie die normaal is gedurende de eerste levensmaanden en die wordt onderdrukt door supraspinale activiteit ergens voor de leeftijd van 6 maanden. Beschadiging van de afdalende kanalen vanuit de hersenen (hetzij boven het foramen magnum, hetzij in het ruggenmerg) bevordert de terugkeer van deze primitieve beschermende reflex, terwijl tegelijkertijd de normale plantaire respons wordt opgeheven. Het optreden van deze reflex suggereert de aanwezigheid van een laesie van de bovenste motorneuronen.

Evaluatie van reflexveranderingen

We geven nu een overzicht van de reflexveranderingen die geassocieerd worden met disfunctie op verschillende niveaus van het zenuwstelsel.

1. Spier: Strekreflexen worden onderdrukt in parallel met krachtverlies.
2. Neuromusculaire junctie: De strekreflexen worden parallel met krachtsverlies onderdrukt.
3. Perifere Zenuw: De strekreflexen zijn gedeprimeerd, meestal buiten verhouding tot de zwakte (die minimaal kan zijn). Dit komt doordat de afferente boog al vroeg in de neuropathie betrokken is.
4. Zenuwwortel: De strekreflexen die door de wortel worden bediend zijn verminderd in verhouding tot de bijdrage die de wortel aan de reflex levert. Oppervlakkige reflexen worden zelden onderdrukt omdat de distributie van de individuele zenuwwortels van de geteste huid en spieren in de oppervlakkige reflexen veel overlappingen vertonen. Uitgebreide zenuwwortelbeschadiging kan echter de oppervlakkige reflexen onderdrukken in verhouding tot de mate van sensorisch verlies in de geteste dermatoom of het motorisch verlies in de betrokken spieren.
5. Ruggenmerg en hersenstam: De strekreflexen zijn hypoactief op het niveau van de laesie en hyperactief onder het niveau van de laesie. Zoals opgemerkt, tijdens de initiële toestand van spinale shock na acute laesies, zijn de spinale reflexen onder de laesie ook hypoactief of afwezig.

• Superficiële reflexen zijn hypoactief op en onder het niveau van de laesie en normaal erboven. De abdominale oppervlakkige reflexen zijn niet betrouwbaar aanwezig bij normale personen met overmatige obesitas, littekens op de buik, of die meerdere zwangerschappen hebben gehad, en ze worden vaak slecht opgewekt bij verder normale ouderen. Daarom, hoewel klassiek depressief bij personen met betrokkenheid van het corticospinale systeem, moet men niet veel nadruk leggen op depressieve abdominale reflexen als zij de enige afwijking zijn die bij het onderzoek wordt gevonden. De plantaire respons is een uiterst belangrijke oppervlakkige reflex. Niet alleen verdwijnt deze normale respons wanneer de bovenste motorneuronen beschadigd zijn, de normale respons wordt vervangen door een extensor (Babinski) respons.

• Bilaterale ziekte wordt geassocieerd met dezelfde afwijkingen bilateraal, en bovendien kunnen er “primitieve reflexen” zijn als gevolg van het vrijkomen van deze responsen van corticale inhibitie (zie hoofdstuk 2).
• Bij bilaterale beschadiging van de motorische cortex (vooral wanneer het corticobulbar systeem zwaar is aangetast), raakt de inhibitoire controle van de complexe emotionele expressie reflexen defect. Deze personen huilen of lachen met minimale emotionele uitlokking en de patiënt zegt gewoonlijk dat hij niet begrijpt waarom hij huilt of lacht. Deze complexe emotionele reflexen worden verzorgd door het limbisch systeem en staan normaal onder remmende modulatie door de neocortex. Bilaterale beschadiging kan deze reacties losmaken in een patroon dat “pseudobulbar” wordt genoemd (zie hfdst. 5).

• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. New York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.
• Monrad-Krohn, G.H., Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, Londen, H.K. Lewis & Co, 1964.
• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Vragen

Definieer de volgende begrippen:

hyperreflexie, pathologische spreiding van reflex, clonus, Babinski teken, Hoffmanns teken, myotatische reflex, bovenste motorneuronen, onderste motorneuronen, bekrachtiging.

8-1. Wat is het belangrijkste effect van descenderende motorische systemen op reflexen?

8-2. Wat zijn de 7 Diepe Tendon Reflex examens (DTR’s)? Welke sensorische/motorische zenuwen worden er getest?

8-3. Wat zijn de oppervlakkige reflexen?

8-4. Wat is het effect van beschadiging van corticospinale vezels op myotatische (diepe pees) reflexen? Wat is het effect op oppervlakkige reflexen?

8-5. Welke primitieve reflexen ontstaan bij diffuse bilaterale hemisferische disfunctie?

8-6. Wat gebeurt er met DTRs met laesies in het cerebellum & basale ganglia?

8-7. Hoe worden DTR’s gegradeerd?

8-8. Wat is de belangrijkste overweging bij het testen van reflexen?

8-9. Welke reflexveranderingen zouden optreden bij laesies van spieren?

8-10. Welke reflexveranderingen treden op bij laesies van de neuromusculaire junctie?

8-11. Welke reflexveranderingen zouden optreden bij laesies van de perifere zenuwen?

8-12. Welke reflexveranderingen zouden optreden bij laesies van de zenuwwortel?

8-13. Welke reflexveranderingen treden op bij letsels van het ruggenmerg en de hersenstam?

8-14. Hoe kan schade aan sensorische zenuwvezels reflexen beïnvloeden?

8-15. Wat is het effect van neuropathie op de spierrekkingsreflexen?

8-16. Wat zijn enkele viscerale reflexen die getest kunnen worden?