Heading

I. Probleem/voorwaarde.

Hypotensie wordt gedefinieerd als een abnormaal lage bloeddruk (BP) of een aanzienlijke daling van de BP. Hypotensie leidt tot onvoldoende perfusie van organen en na verloop van tijd tot disfunctie van organen. Vaak zal hypotensie leiden tot tekenen en symptomen als gevolg van een lage bloedstroom naar de slagaders en aders. In het algemeen varieert de bloeddruk van normale gezonde volwassenen van systolisch 90-120 en diastolisch 60-80 mmHg.

In tegenstelling tot hypertensie wordt hypotensie gedefinieerd aan de hand van tekenen en symptomen van een lage bloedstroom, niet aan de hand van een specifiek getal. Iemand die bijvoorbeeld leeft met aanhoudend verhoogde bloeddruk (d.w.z. sys 180’s) kan duizeligheid ontwikkelen en een plotselinge daling naar een ‘normale’ druk niet verdragen. In dat geval zou die persoon als hypotensief worden beschouwd. Omgekeerd zijn er gezonde volwassenen die kunnen leven met een systolische bloeddruk van minder dan 90. Daarom is het belangrijk om de uitgangsbloeddruk van de persoon te bepalen en te beoordelen op symptomen voordat wordt geconcludeerd dat de persoon hypotensief is.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Het is nuttig om een differentiële diagnose voor hypotensie op te stellen door het probleem vanuit een fysiologisch standpunt te bekijken. De bloeddruk is afhankelijk van het product van 2 factoren: het hartdebiet en de systemische vasculaire weerstand. De cardiale output wordt dan bepaald door het slagvolume en de hartfrequentie. Het slagvolume is een functie van preload, afterload en contractiliteit.

Medicatie

Bij het beoordelen van oorzaken van hypotensie is het nuttig eerst de medicatielijst te bekijken als er geen aanwijsbare oorzaak is. Overweeg de dosering van medicijnen die hypotensie kunnen veroorzaken, te beperken of te verlagen.

• Antihypertensiva:

• 1. Diuretica: verlagen bloeddruk door verlaging van natriumvoorraad

  a. Thiazide (o.a. hydrochloorthiazide, metolazon)

  b. Lusdiaureticum (o.a. furosemide, bumetanide)

  c. K sparend diureticum (o.a. spirinolacton)

2. Sympatholytica

• Sympatholytische middelen

  a. Centraal werkende middelen (b.v. clonidine): Dit is een alfa-2-agonist en werkt centraal om de sympathische tonus te verlagen en de parasympathische tonus te verhogen, wat resulteert in een verlaging van de bloeddruk en een verlaging van de hartfrequentie.

  b. Perifeer werkende middelen

  i. Beta-blokkers (bv. Metoprolol, Carvedilol, Labetalol, Atenolol): Labetalol (alfa/bètablokker) wordt beschouwd als de krachtigste bètablokker.

  ii. Alfablokkers (d.w.z. Doxazosine, Tamsulosine, Terazosine): Blokkeren alfa-receptoren in de gladde spieren van perifere slagaders in het hele lichaam. Vaak worden deze middelen gebruikt om benigne prostaathyperplasie (BPH) te behandelen.

  3. Directe vaatverwijders

  a. Hydralazine

  b. Minoxidil

  c. Nitroprusside

  4. ACE-I-remmers (bv. Lisinopril): Blokkeren de omzetting van angiotensine I in II. Angiotensine II leidt tot verhoogde bloeddruk.

  5. ARB (bv. Losartan): Angiotensinereceptorblokkers blokkeren angiotensine II.

  6. Calciumkanaalblokkers

  a. Dihydropyridine (bv. amlodipine, nifedipine): verminderen systemische vasculaire weerstand.

  b. Niet-dihydropyridine (bv. diltiazem, verapamil): keren coronaire spasmen en behandelen angina; veel minder effect op bloeddruk.

  7. Nitraten (d.w.z. nitropasta, isosorbidemononitraat, dinitraat): nitropasta is een doeltreffend middel dat wordt gebruikt voor hypertensieve urgentie/noodgevallen vanwege de krachtige snelle verlaging van de bloeddruk. Als zodanig kan het ook hypotensie veroorzaken. In dergelijke gevallen kan men de werking van het geneesmiddel snel beëindigen door de pleister te verwijderen en de nitropasta af te vegen.

• Benigne prostaathyperplasie (d.w.z. Tamsulosine, terazosine)

• Anti-Parkinson9

• Combinatie: Nitraten & sildenafil (Viagra)

• Tricyclische anti-depressiva

• Narcotica

Systemische vasculaire weerstand

Anafylaxie

Sepsis/SIRS

Adrenale insufficiëntie

Spinale shock

Toxic shock syndrome

Hyperthyreoïdie

Cardiale output

• Stroke volume

• 1. Contractiliteit

• a. Congestief hartfalen (CHF)

• b. Rechterhartfalen

• 2. Preload

• a. Bloeding b. Vloeistofdepletie c. Acute mitralisklepinsufficiëntie

• d. Acute aortaklepinsufficiëntie

• 3. Naadbelasting a. Ernstige aortastenose

• Hartslag

• 1. Bradycardieën

• 2. Tachycardieën

Extracardiaal (obstructief)

• Massieve longembolie

• Cardiale tamponade

Historische informatie die van belang is bij de diagnose van dit probleem.

• 1. Is er een verandering in de mentale status van de patiënt? Zo ja, zie het hoofdstuk over shock.

• 2. Veroorzaken de medicijnen die de patiënt gebruikt hypotensie? Zijn er onlangs nieuwe medicijnen bijgekomen?

• 3. Zijn er nieuwe voedingsmiddelen of medicijnen die anafylaxie kunnen veroorzaken?

• 4. Neem een gerichte cardiale anamnese af: pijn op de borst, kortademigheid, beenoedeem.

• 5. Recente ingrepen of operaties die kunnen leiden tot aanzienlijk bloedverlies of tamponade, bijv. hartkatheterisatie, coronaire bypassoperatie (CABG)

• 6. Neemt de patiënt chronisch steroïden in? Plotselinge stopzetting van steroïden kan bijnierinsufficiëntie en hypotensie veroorzaken. Een andere mogelijkheid is dat een patiënt die chronisch steroïden gebruikt en een ernstige infectie heeft, bijnierinsufficiëntie ontwikkelt.

• 7. Is er onlangs gebruikgemaakt van tampons? Dit kan leiden tot het atoxisch shocksyndroom dat zich uit in hoge koorts diffuse huiduitslag, malaise, verwardheid, hypotensie en multi-orgaanfalen.

Lichamelijk Onderzoek manoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

• 1. Tamponade – onderzoek naar pulsus paradoxus is nuttig om tamponade uit te sluiten. Blaas de manchet op tot de systolische bloeddruk bekend is. Laat de manchet langzaam leeglopen tot u voor het eerst Korotkoff-geluiden hoort. Klem op dat moment de manchet af, noteer de bloeddruk en let op het uitzetten en leeglopen van de borstkas. De eerste Korotkoff-geluiden zijn alleen te horen als de borstkas leegloopt (uitademing). Maak nu langzaam de manchet los totdat u Korotkoff-geluiden hoort bij zowel het uitzetten (inademing) als het leeglopen (uitademing) van de borstkas. Dit is uw tweede druk. Als het drukverschil groter is dan 12 mmHg, is er sprake van een abnormale pulsus paradoxus en dit wijst op een mogelijke tamponade.

• 2. Aortastenose – klassiek beschreven door een hard ruitvormig geruis rechtsboven aan de sternale grens; de ernst van AS wordt echter niet gekarakteriseerd door de intensiteit van het geruis en in sommige gevallen van ernstige AS is een geruis moeilijk waar te nemen; de beste manier om de ernst te karakteriseren is door te beoordelen of er sprake is van een laat piekend geruis tijdens de systole.

• 3. Acute mitralisklepinsufficiëntie – meestal holosystolisch en het best te horen bij de apex; geen correlatie tussen intensiteit en ernst van MR.

• 4. Septische shock – vroege sepsis presenteert zich meestal met warme extremiteiten en kloppende polsslag. Bij een late sepsis zijn de extremiteiten koel, bleek en cyanotisch met vlekken.

• 5. Cardiogene shock – Hierbij zijn de extremiteiten koel, de polsslag flauw en de veneuze jugulaire distensie zichtbaar.

3. Laboratoriumonderzoek, radiografisch onderzoek en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.

>

• 1. Beoordeling van de BUN/Cr-verhouding kan nuttig zijn om volumedepletie vast te stellen. CHF kan echter ook een pre-renaal beeld geven.

• 2. Röntgenfoto’s van de borst (CXR) zijn nuttig om CHF en pneumonie in/uit te sluiten.

• 3. Brain naturetic peptide is een vrij goede marker die, indien normaal, CHF kan uitsluiten. Het kan echter valselijk verhoogd zijn bij nierfalen, longembolie, mitralisklepinsufficiëntie of andere aandoeningen die atriale rek veroorzaken.

• 4. Er kan een echo aan de bedzijde worden gemaakt om de ejectiefractie van het hart, de valvulaire functie en tamponade te beoordelen.

• 5. Kweekjes van bloed, urine, sputum, feces en/of andere mogelijke infectieplaatsen indien sepsis wordt vermoed.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose volgens bovenstaande methode.

• 1. Medicijnen – diagnose op basis van anamnese en uitsluiting van andere oorzaken.

• 2. Anafylaxie – anamnese en onderzoek met zwelling van lippen, tong en ademhalingsmoeilijkheden.

• 3. Sepsis/SIRS – verdenking op infectie met verhoogd aantal witte bloedcellen, tachycardie en tachypneu.

• 4. Bijnierinsufficiëntie – voorgeschiedenis van chronisch steroïdengebruik met plotselinge stopzetting en verder verergerd door infectie; 5AM-cortisolspiegel lager dan of gelijk aan 3 voldoet aan de criteria.

• 5. Spinale shock – ernstige autonome disfunctie, hypotensie, relatieve bradycardie, perifere vasodilatatie en hypothermie.

• 6. Toxisch shocksyndroom – plotseling optreden van hoge koorts, ernstige hypotensie, multiorganair falen. Andere kenmerken zijn een diffuse huiduitslag en afschilfering van handpalmen en voetzolen, die 1-2 weken later optreedt. Klassieke voorgeschiedenis is een vrouw die gedurende langere tijd een tampon gebruikt. Andere klinische settings zijn onder meer chirurgische wondinfecties, postpartuminfecties, diepe abcessen, osteomyelitis, empyema, peritonsillair abces en sinusitis.

• 7. CHF – anamnese, bevindingen bij lichamelijk onderzoek, CXR, BNP-niveau of echo.

• 8. Rechterhartfalen – bevindingen bij lichamelijk onderzoek met JVD, hepatojugulaire reflux, beenoedeem maar heldere longen.

• 9. Bloeding – meestal bij patiënten na een katheterisatie met retroperitoneale bloeding en aanzienlijk abdominaal of liesongemak.

• 10. Vochtdepletie – BUN/CR-anamnese – een normale waarde sluit vochtdepletie uit.

• 11. Acute mitralisklepinsufficiëntie – voorgeschiedenis van plotselinge, ernstige kortademigheid met flitsend longoedeem, recent MI of infectieuze endocarditis, voorgeschiedenis van mitralisklepprolaps; echo.

• 12. Acute aortaregurgitatie – voorgeschiedenis van plotselinge, ernstige kortademigheid met opvlammend longoedeem, pijn op de borst kan ook klacht zijn indien te wijten aan aortadissectie; echo.

• 13. Ernstige aorta stenose – anamnese en onderzoek.

• 14. Bradycardieën – elektrocardiografie (EKG) toont volledig of zeer ernstig hartblok; dit zijn de enige bradycardieën die hypotensie veroorzaken.

• 15. Tachycardieën – EKG om te beoordelen of het om ventriculaire tachycardie of atriale tachyaritmie gaat.

III. Beheer tijdens het diagnostische proces

• 1. Is er een verandering in de mentale status van de patiënt?

• 2. Vraag de geschiedenis van de patiënt op. Aan de hand van de anamnese kunt u waarschijnlijk de oorzaak van de hypotensie vaststellen.

• 3. Als de patiënt symptomatische hypotensie ontwikkelt, overweeg dan alle bloeddrukverlagende medicatie te stoppen, pleisters zoals clonidine en een nitroglycerinepleister te verwijderen.

• 4. Als de hypotensie het gevolg is van hartinsufficiëntie (CHF), beoordeel dan of de patiënt gecompenseerd is (warme ledematen) of ongecompenseerd (koude ledematen). Als de patiënt gecompenseerd is, zijn alleen diuretica nodig. Als de patiënt echter niet gecompenseerd is en hypotensie heeft, zijn diuretica plus inotrope middelen nodig. Overleg met cardiologie.

• 5. Als de hypotensie het gevolg is van sepsis/SIRS, begin dan met het in ruime mate toedienen van vocht om verliezen aan te vullen en behandel met breedspectrumantibiotica. De patiënt heeft mogelijk pressoren nodig als de bloeddruk niet op vocht reageert.

• 6. Als er sprake is van bijnierinsufficiëntie zoals hierboven beschreven, begint u met een steroïdenstressdosis, maar vergeet niet om een cortisolspiegel toe te voegen, indien mogelijk AM cortisol.

• 7. Als er op basis van de voorgeschiedenis bezorgdheid bestaat over acute MR of AR, bel dan cardiologie voor een statische bedsidecho.

• 8. Als er sprake is van ernstige AS, probeer dan nabelastingverlagers (d.w.z. ACEI) en voorbelastingverlagers (d.w.z. nitraten, diuretica) te vermijden. Bel cardiologie en CT-chirurgisch consult.

• 9. Bel in geval van een volledig of zeer ernstig hartblok onmiddellijk de cardioloog en zorg dat u atropine bij het bed hebt. Stop alle bètablokkers, calciumkanaalblokkers en digoxine. De patiënt moet een bed onder toezicht hebben.

B. Veel voorkomende valkuilen en neveneffecten bij de behandeling van dit klinische probleem

1. Septische shock: valkuilen die artsen vaak tegenkomen, zijn onvoldoende of teveel vocht. Patiënten kunnen meerdere bolussen normale zoutoplossing toegediend krijgen, variërend van 250 cc tot 1000 cc. In het algemeen is het veilig om 1000 cc vloeistof te geven, tenzij de patiënt dialyseert of hartinsufficiëntie heeft, in welk geval een bolus van 250 cc overwogen kan worden.

Na elke bolus moet men de patiënt opnieuw beoordelen op overbelasting van de vloeistof door auscultatie van de longen en beoordeling van de veneuze jugulaire distensie. Er is geen contra-indicatie voor agressieve vloeistoffen in geval van oligurie en hypotensie. Controle van de urineproductie is nuttig om te beoordelen of de nierperfusie voldoende is. Tijdens en na de bolus moet de MAP hoger zijn dan 60 mm Hg voor de hersenperfusie. Overweeg ook een transfusie met verpakte rode bloedcellen als de patiënt veel bloedarmoede heeft, d.w.z. een hgb van minder dan 10.

2. Congestief hartfalen: Een andere valkuil is dat zorgverleners alle bloeddrukverlagende middelen willen onthouden aan patiënten met een lage bloeddruk (d.w.z. systolische bloeddruk van 100) die systolisch hartfalen hebben. In het algemeen geldt dat als een patiënt verder asymptomatisch is en over het algemeen een lage bloeddruk heeft, men niet alle bloeddrukverlagende middelen moet inhouden tenzij de patiënt symptomatisch is. In dat geval moet worden overwogen de dosis van bepaalde bloeddrukverlagende middelen te verlagen of bepaalde bloeddrukverlagende middelen niet toe te dienen.

Wat is het bewijs?

Hollenberg, Steven, M., Parrillo, Joseph E.. “Hoofdstuk 38: Shock”.” Harrison’s Principles of Internal Medicine. pp. 214-222.