Heading

Wat elke arts moet weten:

Pneumonie is ontsteking en consolidatie van longweefsel als gevolg van een infectieuze agens. Het is de achtste doodsoorzaak in de VS en het veroorzaakt de hoogste morbiditeit en mortaliteit aan de uiterste leeftijdsgrenzen. De richtlijnen van de Infectious Disease Society of America en de American Thoracic Society (IDSA/ATS) definiëren longontsteking als een nieuw longinfiltraat plus klinisch bewijs dat het infiltraat van infectieuze oorsprong is, waaronder nieuw optredende koorts, purulent sputum, leukocytose en een daling van de oxygenatie. Infecties worden vaak gecategoriseerd als community-acquired pneumonia (CAP) versus hospital-acquired pneumonia (HAP) om uit te zoeken welke patiëntenpopulaties risico lopen op multi-drug resistente (MDR) organismen.

Onder patiënten met ziekenhuisinfecties is HAP de belangrijkste doodsoorzaak en veroorzaakt 22% van alle ziekenhuisinfecties. Ventilatorgeassocieerde pneumonie (VAP) wordt gedefinieerd als pneumonie die >48 uur na intubatie optreedt. HAP en VAP worden geassocieerd met een grote morbiditeit en mortaliteit. 52% van de patiënten met HAP ontwikkelt ernstige complicaties zoals respiratoir falen, pleurale effusies, septische shock, nierfalen en empyema. De mortaliteit bij niet-ICU-patiënten met HAP is gerapporteerd als 26%. Op de IC komt het sterftecijfer van HAP in de buurt van 36%, wat vergelijkbaar is met het sterftecijfer voor patiënten met VAP.

Classificatie:

De richtlijnen van 2016 definiëren HAP als pneumonie die 48 uur of langer na opname optreedt en niet leek te incuberen op het moment van opname. De richtlijnen onderscheiden HAP van VAP die 48 uur na endotracheale intubatie optreedt.

Naast het definiëren van HAP en VAP, categoriseerden de IDSA/ATS-richtlijnen van 2005 gezondheidszorggeassocieerde pneumonie (HCAP) als een afzonderlijke entiteit van CAP. De laatste jaren was er, gezien de toenemende last van chronische ziekten en de vergrijzende bevolking, bezorgdheid dat deze patiënten, die frequent contact hadden met de gezondheidszorg, een hoger risico liepen op infectie met MDR-pathogenen. In reactie hierop definieerden de IDSA/ATS-richtlijnen van 2005 HCAP als longontsteking die optrad bij patiënten die in de afgelopen 90 dagen gedurende >48 uur in het ziekenhuis waren opgenomen, in een verpleeghuis of verlengde zorginstelling verbleven, in de afgelopen maand chronische dialyse hadden ondergaan of IV-antibiotica hadden gekregen, of in de afgelopen 30 dagen chemotherapie of thuiswondverzorging hadden ondergaan. Het doel was patiënten met HCAP, HAP en VAP te identificeren, aangezien men dacht dat deze gastheren een verhoogd risico liepen op MDR-infecties. Op het eerste gezicht leken de patiënten met een risico voor HCAP op patiënten met een risico voor CAP, omdat ze zich vanuit de gemeenschap op de spoedeisende hulp presenteerden; echter, hun recente of frequente ontmoetingen met het gezondheidszorgsysteem brachten hen in gevaar voor pathogenen die waarschijnlijker worden aangetroffen in de HAP- of VAP-patiëntenpopulatie.

Meer recente gegevens hebben aangetoond dat niet alle patiënten die voldoen aan de criteria voor HCAP een verhoogd risico lopen op MDR-pathogenen en er is geen bewijs dat het behandelen van deze patiënten voor MDR-pathogenen leidt tot betere uitkomsten. In de IDSA/ATS-richtlijnen van 2016 is HCAP dan ook niet opgenomen. Er wordt nu gesuggereerd dat risicofactoren voor MDR-organismen van geval tot geval moeten worden bekeken om de benodigde antibioticadekking te bepalen. Risicofactoren voor MDR-pathogenen, bijv. recent antibioticagebruik, comorbiditeiten, functionele status en ernst van de ziekte moeten worden beoordeeld.

Weet u zeker dat uw patiënt een ziekenhuisverworven pneumonie heeft? Wat moet u verwachten te vinden?

De klinische kenmerken van HAP zijn niet te onderscheiden van andere vormen van pneumonie. Patiënten zullen zich vaak presenteren met hoest, pleuritische pijn op de borst, dyspneu en sputumproductie. Minder specifieke symptomen zijn koorts, stijfheid, koude rillingen en vermoeidheid. Andere minder vaak voorkomende verschijnselen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braken, diarree en spierpijn.

Bij CAP heeft 80% van de patiënten koorts en 45-70% van de patiënten heeft tachypneu. Eén studie toonde een negatieve waarschijnlijkheidsratio van 0,18 aan voor de diagnose longontsteking als hartslag, ademhalingsfrequentie en temperatuur normaal waren. Als de prevalentie van longontsteking 5% is in de bevolking, zou een patiënt met normale vitale functies een <1% kans op longontsteking hebben. Tachypneu en tachycardie kunnen een gevoeliger teken van longontsteking zijn bij oudere volwassenen die minder kans hebben op temperatuurstijgingen. Ouderen lopen ook meer risico op veranderingen in de mentale status, wat een aanwijzing kan zijn voor een onderliggende infectie zoals een longontsteking.

Bij onderzoek, als er consolidatie in de longen is, kunnen dofheid bij percussie en verhoogde tactiele fremitus worden gevoeld over het gebied van consolidatie. Bij auscultatie worden bij 80% van de patiënten met longontsteking crackles gevonden. Gefluisterde pectoriloquy, een toegenomen luidheid van een fluistering, en egofonie, een toegenomen resonantie of nasale kwaliteit van geluiden, kunnen aanwezig zijn bij patiënten met pneumonie. Hoewel deze bevindingen nuttig zijn, is er geen enkele onderzoeksbevinding die een longontsteking kan uitsluiten of uitsluiten.

Om een definitieve diagnose van een longontsteking te kunnen stellen, wordt een CXR als de gouden standaard beschouwd. Een opaciteit op de CXR kan een longontsteking zijn, maar moet worden geïnterpreteerd met de voorgeschiedenis/fysiek in gedachten, omdat de afwijking ook verband kan houden met longoedeem, bloed, maligniteit of ontsteking.

Waarschuwing: er zijn andere ziekten die gezondheidszorggeassocieerde longontsteking kunnen imiteren

Het is belangrijk om andere diagnoses in overweging te nemen bij het overwegen van HAP. Atelectase, CHF, ARDS, longembolie met infarct, longbloeding, longcontusie (door trauma), en aspiratiepneumonitis kunnen allemaal pneumonie nabootsen. De 2016 IDSA/ATS-richtlijnen bevelen aan klinische criteria met een nieuw longinfiltraat te gebruiken om de diagnose HAP te stellen; zoals hierboven vermeld, zijn de klinische bevindingen echter niet-specifiek. Klinische criteria zijn onder andere nieuw ontstane koorts, leukocytose, hypoxie en purulent sputum. Bij de beoordeling van de nauwkeurigheid van verschillende klinische criteria voor de diagnose van VAP bleek uit één studie dat de aanwezigheid van een nieuw of progressief infiltraat plus ≥2 klinische kenmerken, hetzij koorts, leukocytose of purulent sputum, resulteerde in een sensitiviteit van 69% en een specificiteit van 75% voor de diagnose pneumonie. De klinische pulmonale infectiescore (CPIS), die de eerder genoemde klinische criteria plus oxygenatie en tracheaal aspiraat omvat, is niet superieur gebleken aan de conventionele klinische criteria. Niet-invasieve en invasieve bemonsteringstechnieken hebben diagnostische waarden die vergelijkbaar zijn met de klinische criteria.

Hoe en/of waarom ontwikkelen patiënten een ziekenhuisverworven pneumonie?

Pneumonie ontstaat als gevolg van microaspiratie van orale flora. Vijfenveertig procent van de gezonde volwassenen aspireert tijdens de slaap en de incidentie van aspiratie neemt toe in de chronisch zieke en oudere bevolking. Vijfenzeventig procent van de ernstig zieke patiënten raakt gekoloniseerd met ziekenhuisflora binnen 48 uur na opname. Deze patiënten lopen het risico orale flora te aspireren en pneumonie te veroorzaken met in het ziekenhuis verworven organismen die resistenter zijn dan in de omgeving verworven organismen. HAP’s/VAP’s bestaan uit nosocomiale ziekteverwekkers, waaronder grampositieve bacteriën zoals Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae, maar ook gramnegatieve bacillen zoals Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp en Acinetobacterspp.

Welke personen lopen het grootste risico een MDR-ziekenhuisverworven pneumonie te ontwikkelen?

Ademen is een belangrijke risicofactor voor HAP/VAP. Wanneer de patiënt op de rug ligt, moet het hoofdeinde van het bed in een hoek van 30-45° worden gehouden, wat aspiratie en de daaropvolgende ontwikkeling van longontsteking aantoonbaar voorkomt. Het gebruik van medicatie om de pH van de maag te verhogen is ook een risicofactor voor HAP gebleken. Andere risicofactoren zijn leeftijd >55 jaar, chronische longziekte, depressief bewustzijn, ondervoeding, chronisch nierfalen, anemie en eerdere ziekenhuisopname.

Het meeste bewijs voor risicofactoren voor MDR-pathogenen is afkomstig uit de VAP-literatuur. Risicofactoren voor MDR bij VAP zijn onder meer gebruik van IV-antibiotica in de afgelopen 90 dagen, ≥5 dagen ziekenhuisopname voorafgaand aan het optreden van de pneumonie, septische shock ten tijde van de pneumonie, ARDS voorafgaand aan de pneumonie en niervervangingstherapie voorafgaand aan de pneumonie. Bovendien moet men zich bewust zijn van de gevoeligheidspatronen van nosocomiale pathogenen binnen hun ziekenhuis op basis van het antibiogram. Een ICU met >10% Gram-negatieve isolaten die resistent zijn tegen monotherapie en met >10-20% MRSA plaatst patiënten in een risicogroep voor MDR-pathogenen. Het antibiogram is een nuttig hulpmiddel om zorgverleners te informeren over het juiste antibioticagebruik.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

neumonie wordt vermoed bij een patiënt met nieuwe veranderingen op de CXR met een klinische constellatie van koorts, leukocytose en purulent sputum met een daling van de oxygenatie. De diagnose van longontsteking is gebaseerd op klinisch bewijs en radiografische bevindingen, niet op laboratoriumbewijs; laboratoriumonderzoek kan echter worden gebruikt om de klinische beoordeling te ondersteunen of te weerleggen. Met name een CBC is belangrijk bij de beoordeling van een patiënt op HAP. Leukocytose of leukopenie, hoewel niet specifiek voor longontsteking, kan worden gebruikt om een infectieuze etiologie zoals longontsteking te ondersteunen.

De IDSA/ATS-richtlijnen bevelen niet-invasieve sputumbemonstering aan, zoals endotracheaal aspiraat om de diagnose HAP te stellen in plaats van invasieve bemonstering zoals bronchoscopie. Zij raden ook af om procalcitonine, C-reactief proteïne en CPIS-score te gebruiken voor de diagnose.

Het bewijs voor bloedkweken is controversieel. 15% van de VAP-patiënten is bacterieel, zodat eerdere richtlijnen aanraadden om bloedkweken af te nemen bij verdenking op VAP. Het bewijsmateriaal voor bloedkweken bij HAP-patiënten is nog beperkter, aangezien slechts een minderheid van de patiënten bacteriëmisch is. Bloedkweken kunnen echter nadere aanwijzingen geven voor de behandeling en de de-escalatie van een organisme-specifieke antibioticatherapie.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose HAP?

Imaging-onderzoeken die kunnen helpen bij het stellen of uitsluiten van de diagnose HAP zijn onder meer:

• Röntgenfoto’s van de borst

• CT

• Echografie van de borst (US)

CXR’s zijn de belangrijkste steunpilaar voor de radiografische diagnose van HAP, maar CT en US van de borst worden steeds gebruikelijker. Een groot deel van het nut van CXR’s is gelegen in het gemak ervan. De CXR kan worden uitgevoerd zonder de patiënt van de afdeling te vervoeren, is snel te interpreteren en is in staat complicaties van pneumonie zoals parapneumonische effusies op te sporen. Bij afwezigheid van beeldvormingsafwijkingen moet de arts een alternatieve diagnose overwegen.

T van de borstkas wordt vaak gebruikt als een aanvullende modaliteit voor de evaluatie van longontsteking. Een CT maakt een meer gedetailleerde visualisatie van de longvelden mogelijk en lokaliseert abnormale bevindingen die diagnostische aanwijzingen kunnen geven. Bijvoorbeeld, een interstitieel patroon kan de clinicus aanzetten tot het overwegen van virale of atypische ziekteverwekkers in vergelijking met een consolidatief patroon dat kan wijzen op typische bacteriële ziekteverwekkers als etiologie. Bovendien kunnen CT-scans van de borstkas helpen bij het identificeren van specifieke delen van de longen waar invasieve monsters moeten worden genomen, zoals hieronder wordt beschreven.

Scan van de borstkas is een nieuwe modaliteit voor beeldvorming van het longparenchym. Recente studies hebben aangetoond dat US van de borstkas aan het bed gelijkwaardig is aan CXR voor de diagnose van CAP bij ervaren gebruikers en gegevens suggereren dat het even gevoelig is voor HAP. Deze modaliteit kan ook complicaties van pneumonie opsporen en onderscheid maken tussen consolidatie en longoedeem. Bedside US is, net als een CXR, draagbaar en biedt de gebruiker snel diagnostische informatie; de gebruiker moet echter bedreven zijn in zowel het uitvoeren als het interpreteren van de beelden.

Welke niet-invasieve pulmonale diagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose HAP?

N.v.t..

Welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose HAP?

Bacteriële kweken worden beschouwd als de gouden standaard voor de bevestiging van een pneumonie. Kweken kunnen worden verkregen uit sputum, nasotracheale afzuiging, bronchoscopie of bloedkweken. Pneumonie kan worden gecompliceerd door pleurale effusies en empyemen en een thoracentese kan een geïnfecteerde pleurale ruimte aantonen die overeenkomt met een parapneumonale effusie.

De diagnostische bruikbaarheid van een sputumkweek varieert omdat orale en tracheale besmetting kan leiden tot vals-positieve resultaten, vooral bij patiënten met chronische longaandoeningen of chronische tracheostomie. HAP is niet altijd te wijten aan een bacteriële infectie en een negatieve sputumkweek sluit HAP niet uit. Virale orofaryngeale swabs kunnen in de juiste klinische context worden overwogen.

Welke pathologische/cytologische/genetische studies zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose HAP?

De diagnose pneumonie door middel van een sputumkweek kan worden vertraagd door de tijd die nodig is voor bacteriegroei in vitro. Snelle opsporing van infectieuze organismen kan leiden tot een adequatere toediening van empirische antibiotische therapie aan de patiënten. Multiplex polymerase chain reaction van sputummonsters wordt momenteel getest als een potentieel middel voor snelle identificatie van bacteriën, maar de testprestaties blijven slecht vergeleken met conventionele microbiologische kweken.

Als u besluit dat de patiënt HAP heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Als u eenmaal hebt besloten dat uw patiënt HAP heeft, moet de clinicus rekening houden met de volgende behandelparels:

• Stel de noodzaak van ademhalings- of hemodynamische ondersteuning vast voor instabiele patiënten

• Verzamel microbiologische monsters van sputum, tracheale aspiraten of bronchoscopie en verkrijg bloedkweken

• Bekijk uw lokale antibiogram voor resistentiepatronen

• Bepaal het risico op infectie met MRSA en de behoefte aan antibiotica gericht tegen MRSA

• Bepaal het sterfterisico. Als het risico laag is, behandel dan met één antipseudomonaal antibioticum.

• Als het risico op sterfte hoog is, behandel dan met twee antipseudomonale antibiotica uit verschillende klassen.

• Overweeg empirische behandeling zoals hierboven beschreven tijdens de eerste behandeling, vooral als microbiologisch onderzoek nog niet is afgerond. De-escaleer en beperk antibiotica op basis van de kweekidentificatie van micro-organismen en hun gevoeligheden.

Pneumonie gaat gepaard met complicaties zoals acuut ademhalingsfalen en septische shock. Het is van het grootste belang dat patiënten met HAP voldoende ondersteuning krijgen om hun oxygenatie en beademing op peil te houden en dat de gemiddelde arteriële bloeddruk voldoende is om vitale organen te perfuseren.

Na stabilisatie van potentieel ernstig zieke patiënten moeten microbiologische kweken van het bloed en sputum worden afgenomen. Het afnemen van sputum- en bloedkweken voorafgaand aan de toediening van antimicrobiële therapie heeft de voorkeur. Het afnemen van kweken na de toediening van antibiotica kan leiden tot minder fout-negatieve kweekresultaten; het uitstellen van de juiste antimicrobiële therapie voor het afnemen van bloed- en sputumkweken wordt echter niet aanbevolen.

Antibiotische therapie moet worden afgestemd op het (de) meest waarschijnlijke pathogene organisme(n), dat afhangt van de klinische kenmerken van de patiënt. Hierbij moet rekening worden gehouden met gegevens uit eerdere kweken, antibioticaresistentiepatronen bij de patiënt en lokale antibiogrammen. Recente HAP-richtlijnen schetsen de behandelingsstrategie en categoriseren patiënten op basis van het risico op sterfte en het risico op MRSA (tabel I). Een hoog risico op MRSA-infectie wordt overwogen bij patiënten met voorafgaand antibioticagebruik in de afgelopen 90 dagen, opname in een ziekenhuis met S. aureus-isolaten positief voor MRSA >20%, terwijl mortaliteit met hoog risico wordt gedefinieerd als behoefte aan beademingsondersteuning of septische shock.

Tabel I.

Alle patiënten moeten empirisch worden behandeld met antibiotica die antipseudomonale en andere gramnegatieve activiteit hebben, zoals pipercillin-tazobactam, cefepime, levofloxacine of een carbapenem. Als de patiënt geen hoog sterfterisico heeft maar wel een verhoogd risico op MRSA, moet een anti-MRSA antibioticum worden toegevoegd, zoals vancomycine of linezolid. Bij patiënten met een hoog sterfterisico of die in de afgelopen 90 dagen IV-antibiotica hebben gekregen, moet empirisch worden gestart met twee antipseudomonale antibiotica (niet uit dezelfde klasse) en een anti-MRSA-antibioticum.

Een belangrijk aspect van de behandeling van HAP is de tijdige en adequate de-escalatie van empirische antibiotica. Hoewel klinische scoringssystemen niet worden aanbevolen in het beslissingsproces voor het initiëren of onthouden van empirische antibiotica, kunnen de gemodificeerde klinische ernstindex voor pneumonie en seriële procalcitonines helpen bij het beperken van antibiotica of het staken van empirische behandeling. Een gemodificeerde klinische longontsteking ernstindex score <6 of een laag niveau van procalcitonine bij patiënten met een klinische diagnose van longontsteking geven aan dat bacteriële longontsteking minder waarschijnlijk is. In deze omstandigheden kan een korte kuur van slechts drie dagen worden overwogen.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Patiënten bij wie HAP is vastgesteld, hebben een algehele mortaliteit van 27-51%. Risicofactoren voor een verhoogde mortaliteit zijn gevorderde leeftijd, onderliggende parenchymale longaandoeningen, hartfalen, nieraandoeningen en immunosuppressie.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met HAP?

Patiënten die voldoen aan de diagnostische criteria voor pneumonie hebben mogelijk geen infectieuze etiologie voor hun symptomen. Acute exacerbaties van inflammatoire longziekten kunnen een klinische longontsteking nabootsen. Bij patiënten met inflammatoire longziekten wordt advies van een longarts geadviseerd. Patiënten die zich presenteren met recidiverende, niet-oplossende pneumonie moeten worden overwogen voor mogelijke maligniteit als etiologie voor hun symptomen.

Tabel I is aangepast van Kalil et al. Empirische antibioticakeuze gebaseerd op risico op mortaliteit en infectie met MRSA. Een hoog sterfterisico omvat beademingsafhankelijk ademhalingsfalen of septische shock. MRSA met hoog risico omvat een kweek die positief is voor MRSA, > 20% S. aureus geïsoleerd als MRSA op de afdeling, of blootstelling aan IV-antibiotica binnen de voorafgaande 90 dagen. MRSA: meticillineresistente Staphylococcus aureus.