Leishmaniasis wordt veroorzaakt door een protozoa-parasiet van meer dan 20 Leishmania-soorten. Van meer dan 90 soorten zandvliegen is bekend dat zij Leishmania-parasieten overbrengen. Er zijn 3 hoofdvormen van de ziekte:
- Viscerale leishmaniasis (VL), ook bekend als kala-azar, is in meer dan 95% van de gevallen dodelijk als zij niet wordt behandeld. De ziekte wordt gekenmerkt door onregelmatige koortsaanvallen, gewichtsverlies, vergroting van de milt en de lever, en bloedarmoede. De meeste gevallen doen zich voor in Brazilië, Oost-Afrika en India. Wereldwijd doen zich jaarlijks naar schatting 50.000 tot 90.000 nieuwe gevallen van VL voor, waarvan slechts tussen 25 en 45% aan de WHO wordt gemeld. Het blijft een van de top parasitaire ziekten met uitbraak- en sterftepotentieel. In 2018 deed meer dan 95% van de aan de WHO gemelde nieuwe gevallen zich voor in 10 landen: Brazilië, China, Ethiopië, India, Irak, Kenia, Nepal, Somalië, Zuid-Soedan en Soedan.
- Cutane leishmaniasis (CL) is de meest voorkomende vorm van leishmaniasis en veroorzaakt huidlaesies, voornamelijk zweren, op blootgestelde delen van het lichaam, die levenslange littekens en ernstige invaliditeit of stigmatisering achterlaten. Ongeveer 95% van de CL-gevallen doet zich voor in Noord- en Zuid-Amerika, het Middellandse Zeegebied, het Midden-Oosten en Centraal-Azië. In 2018 deed meer dan 85% van de nieuwe CL-gevallen zich voor in 10 landen: Afghanistan, Algerije, Bolivia, Brazilië, Colombia, Iran (Islamitische Republiek), Irak, Pakistan, de Arabische Republiek Syrië en Tunesië. Naar schatting doen zich wereldwijd jaarlijks 600.000 tot 1 miljoen nieuwe gevallen voor.
- Mucocutane leishmaniasis leidt tot gedeeltelijke of volledige vernietiging van de slijmvliezen van neus, mond en keel. Meer dan 90% van de gevallen van mucocutane leishmaniasis doet zich voor in Bolivia (de Plurinationale Staat), Brazilië, Ethiopië en Peru.
Overdracht
Leishmania-parasieten worden overgedragen via de beten van besmette vrouwelijke phlebotomine zandvliegen, die zich met bloed voeden om eitjes te produceren. De epidemiologie van leishmaniasis hangt af van de kenmerken van de parasiet en de zandvliegsoort, de plaatselijke ecologische kenmerken van de transmissielocaties, de huidige en vroegere blootstelling van de menselijke bevolking aan de parasiet, en het gedrag van de mens. Ongeveer 70 diersoorten, waaronder de mens, zijn aangetroffen als natuurlijke gastheer van Leishmania-parasieten.
WHO regionale bijzonderheden
WHO Afrikaanse regio
Viscerale, cutane of mucocutane leishmaniasis is endemisch in Algerije en landen in Oost-Afrika die in hoge mate endemisch zijn. In Oost-Afrika komen regelmatig uitbraken van viscerale leishmaniasis voor.
WHO Regio Noord- en Zuid-Amerika
De epidemiologie van cutane leishmaniasis in Noord- en Zuid-Amerika is zeer complex, met variaties in transmissiecycli, reservoirgastheren, zandvliegvectoren, klinische manifestaties en respons op therapie, en meerdere circulerende Leishmania-soorten in hetzelfde geografische gebied. In 2018 vertegenwoordigde Brazilië meer dan 97% van de VL-gevallen in die regio.
WHO Oostelijk Middellandse Zeegebied
Deze regio is goed voor 70% van de cutane leishmaniasisgevallen wereldwijd. Viscerale leishmaniasis is zeer endemisch in Irak, Somalië en Soedan.
WHO Europese regio
Cutane en viscerale leishmaniasis zijn endemisch in deze regio. In 2018 werden uit deze regio meer dan 200 voornamelijk uit Afrika en Amerika geïmporteerde gevallen gemeld.
WHO South-East Asia Region
Viscerale leishmaniasis is de belangrijkste vorm van de ziekte in deze regio, die ook endemisch is voor cutane leishmaniasis. De regio is de enige met een initiatief om viscerale leishmaniasis als een volksgezondheidsprobleem uit te bannen tegen 2020. In 2018 werden in de regio minder dan 5.000 gevallen vastgesteld – het laagste aantal ooit. De Regio is klaar om dit doel te bereiken, met landen die ernaar streven om de WHO-gevalideerde eliminatie in 2023 te hebben.
Post-kala-azar dermale leishmaniasis (PKDL)
Post-kala-azar dermale leishmaniasis (PKDL) is meestal een vervolg van viscerale leishmaniasis die verschijnt als maculaire, papulaire of nodulaire huiduitslag meestal op gezicht, bovenarmen, rompen en andere delen van het lichaam. De ziekte komt vooral voor in Oost-Afrika en op het Indiase subcontinent, waar naar verluidt 5-10% van de patiënten met kala-azar de aandoening ontwikkelt. De ziekte verschijnt meestal 6 maanden tot 1 of meer jaar nadat kala-azar schijnbaar genezen is, maar kan ook eerder optreden. Mensen met PKDL worden beschouwd als een potentiële bron van Leishmania-infectie.
Leishmania-HIV co-infectie
Leishmania-HIV co-geïnfecteerden hebben een grote kans op het ontwikkelen van de full-blown klinische ziekte, en hoge recidief- en sterftecijfers. Antiretrovirale behandeling vermindert de ontwikkeling van de ziekte, vertraagt hervallen en verhoogt de overleving van de co-infecteerde patiënten. Hoge Leishmania-HIV co-infectiecijfers worden gemeld uit Brazilië, Ethiopië en de deelstaat Bihar in India.
Belangrijkste risicofactoren
Sociaal-economische omstandigheden
Arme verhoogt het risico op leishmaniasis. Slechte huisvesting en sanitaire omstandigheden (zoals een gebrek aan afvalbeheer of open riolering) kunnen de broed- en rustplaatsen van zandvliegen vergroten, evenals hun toegang tot mensen. Zandvliegen worden aangetrokken door overbevolkte woningen omdat deze een goede bron van bloedvoedsel vormen. Menselijk gedrag, zoals buiten of op de grond slapen, kan het risico vergroten.
Ondervoeding
Diëten met een tekort aan eiwit-energie, ijzer, vitamine A en zink verhogen het risico dat een infectie uitgroeit tot een volwaardige ziekte.
Bevolkingsmobiliteit
Epidemieën van zowel cutane als viscerale leishmaniasis gaan vaak gepaard met migratie en de verplaatsing van niet-immune mensen naar gebieden met bestaande transmissiecycli. Beroepsmatige blootstelling en wijdverspreide ontbossing blijven belangrijke factoren.
Veranderingen in het milieu
De incidentie van leishmaniasis kan worden beïnvloed door veranderingen in verstedelijking en het binnendringen van mensen in beboste gebieden.
Klimaatveranderingen
Leishmaniasis is klimaatgevoelig omdat het de epidemiologie op verschillende manieren beïnvloedt:
- veranderingen in temperatuur, regenval en vochtigheid kunnen sterke effecten hebben op vectoren en reservoirgastheren door hun verspreiding te veranderen en hun overleving en populatiegrootte te beïnvloeden;
- kleine temperatuurschommelingen kunnen een ingrijpend effect hebben op de ontwikkelingscyclus van Leishmania promastigotes in zandvliegen, waardoor overdracht van de parasiet mogelijk wordt in gebieden waar de ziekte voorheen niet endemisch was;
- droogte, hongersnood en overstromingen kunnen leiden tot massale verplaatsing en migratie van mensen naar gebieden waar Leishmania wordt overgedragen, en slechte voeding kan hun immuniteit aantasten.
Diagnose en behandeling
Bij viscerale leishmaniasis wordt de diagnose gesteld door klinische verschijnselen te combineren met parasitologische, of serologische tests (zoals snellediagnosetests). Bij cutane en mucocutane leishmaniasis hebben serologische tests beperkte waarde en bevestigt klinische manifestatie met parasitologische tests de diagnose.
De behandeling van leishmaniasis hangt af van verschillende factoren, waaronder het type ziekte, bijkomende pathologieën, parasietensoorten en de geografische locatie. Leishmaniasis is een behandelbare en geneesbare ziekte, die een immunocompetent systeem vereist, omdat medicijnen de parasiet niet uit het lichaam kunnen verdrijven, waardoor het risico van herval bestaat als immunosuppressie optreedt. Alle patiënten bij wie viscerale leishmaniasis wordt vastgesteld, moeten snel en volledig worden behandeld. Gedetailleerde informatie over de behandeling van de verschillende vormen van de ziekte per geografische locatie is beschikbaar in de WHO technical report series 949, “Control of leishmaniasis”.
Preventie en bestrijding
Preventie en bestrijding van leishmaniasis vereisen een combinatie van interventiestrategieën omdat de overdracht plaatsvindt in een complex biologisch systeem waarbij de menselijke of dierlijke reservoirgastheer, parasiet en zandvliegvector betrokken zijn. De belangrijkste strategieën voor preventie zijn hieronder opgesomd:
- Vroege diagnose en effectieve snelle behandeling verminderen de prevalentie van de ziekte en voorkomen handicaps en sterfte. Het helpt de overdracht te beperken en de verspreiding en de last van de ziekte te controleren. Momenteel zijn er zeer effectieve en veilige anti-leishmaniale geneesmiddelen, met name voor viscerale leishmaniasis, hoewel ze moeilijk te gebruiken kunnen zijn. De toegang tot geneesmiddelen is aanzienlijk verbeterd dankzij een door de WHO overeengekomen prijsregeling en een donatieprogramma voor geneesmiddelen via de WHO.
- Vectorbeheersing helpt de overdracht van de ziekte te verminderen of te onderbreken door het aantal zandvliegen te verminderen. Bestrijdingsmethoden omvatten insecticidespray, gebruik van met insecticide behandelde netten, milieubeheer en persoonlijke bescherming.
- Doeltreffend toezicht op de ziekte is belangrijk om snel toezicht te houden en op te treden tijdens epidemieën en situaties met een hoog sterftecijfer onder behandeling.
- Bestrijding van gastheren van dierlijke reservoirs is complex en moet worden afgestemd op de lokale situatie.
- Sociale mobilisatie en versterking van partnerschappen – mobilisatie en voorlichting van de gemeenschap met doeltreffende gedragsveranderingsinterventies moet altijd lokaal worden aangepast. Partnerschap en samenwerking met diverse belanghebbenden en andere programma’s voor de bestrijding van vectoroverdraagbare ziekten is van cruciaal belang.
Aanpak van de WHO
Het werk van de WHO op het gebied van de bestrijding van leishmaniasis omvat:
- Steun aan nationale programma’s voor de bestrijding van leishmaniasis in technisch en financieel opzicht om bijgewerkte richtsnoeren op te stellen en ziektebestrijdingsplannen te maken, met inbegrip van duurzame, doeltreffende bewakingssystemen, en systemen om voorbereid te zijn en te reageren op epidemieën.
- Het volgen van ziektetrends en het beoordelen van het effect van bestrijdingsactiviteiten, waardoor de wereldwijde last van leishmaniasis onder de aandacht kan worden gebracht en een rechtvaardige toegang tot gezondheidsdiensten kan worden bevorderd.
- Ontwikkeling van empirisch onderbouwde beleidsstrategieën en normen voor de preventie en bestrijding van leishmaniasis en toezicht op de uitvoering daarvan.
- Versterking van de samenwerking en coördinatie tussen partners en belanghebbenden.
- Bevordering van onderzoek naar en gebruik van effectieve bestrijding van leishmaniasis, waaronder veilige, effectieve en betaalbare geneesmiddelen, alsmede diagnose-instrumenten en vaccins.
- Steun aan nationale bestrijdingsprogramma’s om de toegang tot kwaliteitsverzekerde geneesmiddelen te waarborgen.