Tijdens de wetenschappelijke sessies van de American Heart Association (AHA) in november 2018 werd de nieuwe ultisociety-richtlijn voor het beheer van bloedcholesterol1 gepresenteerd aan de cardiologiegemeenschap, waarbij de nadruk werd gelegd op enkele eerdere belangrijke aanbevelingen en nieuwe concepten in de preventie van atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen (ASCVD). De belangrijkste updates van deze richtlijnen zijn:
-
een nieuwe 10-jaars risico ASCVD categorisatie voor volwassenen van 40 tot 75 jaar en een levenslange risico schatting bij jonge patiënten;
-
opwaardering van niet-statine therapieën voor LDL-cholesterol verlagende behandeling;
-
gebruik van LDL-c-drempelwaarden (en niet alleen van percentuele verlaging) om intensivering van de therapie te overwegen;
-
tijdstip van bloedafname om lipideniveaus te meten;
-
inachtneming van de coronaire calciumscore (CAC-score) in het besluitvormingsproces bij de behandeling van patiënten met een intermediair risico.
Een gezonde levensstijl, waaronder een anti-atherogeen dieet, lichamelijke activiteit, gewichtsbeheersing en niet roken, blijft de hoeksteen voor cardiovasculaire preventie. Ongeacht de farmacologische behandeling die wordt toegepast, zijn deze gewoonten op alle leeftijden van belang en behoren zij tot de belangrijkste aanbevelingen voor de preventie van ASCVD.
Wat de behandeling met lipidenverlagende geneesmiddelen betreft, blijven statines de middelen van eerste keus. Ezetimibe en proproteïne convertase subtilisine/kexine type 9 (PCSK9)-remmers hebben echter aan belangstelling gewonnen als add-on-medicijnen in een agressievere aanpak voor verlaging van het lage-densiteit-lipoproteïnecholesterol (LDL-c). Ezetimibe, een cholesterolabsorptieremmer, is het meest gebruikte geneesmiddel in combinatie met statines, en draagt bij tot een extra verlaging van het LDL-c-niveau met 15-30%.
Er is veel veranderd in de lipidenverlagende therapie door het gebruik van monoklonale antilichamen die PCSK9 remmen, zoals evolocumab en alirocumab. Op basis van studies die een absolute risicoreductie van 1,5% aantonen in samengestelde ASCVD-resultaten bij een follow-up van 2,2-2,8 jaar, worden deze nieuwe geneesmiddelen nu aanbevolen en moeten ze in de therapie worden opgenomen als de lipidedoelen niet worden bereikt na maximaal getolereerde doses statine en ezetimibe. De aanbevelingen worden hieronder gedetailleerd beschreven:
-
– Gevestigde ASCVD: statine met hoge intensiteit moet worden geïndiceerd met als doel een LDL-c-reductie van ≥ 50% (en LDL-c < 70 mg/dl bij degenen met een zeer hoog ASCVD-risico – tabel 1). Indien deze doelstelling niet wordt bereikt, moet ezetimibe worden toegevoegd, gevolgd door PSCK9-remmers. De redenering is gebaseerd op de bevindingen die de veiligheid van extreem lage LDL-spiegels ondersteunen, en dat, voor LDL-c-spiegels, “lager beter is”.2
Tabel 1 Gevestigde ASCVD en hoge-risicofactoren
Groot ASCVD
ACS in de afgelopen 12 maanden
Historie van MI (anders dan de hierboven genoemde recente ACS-gebeurtenis)
Historie van ischemische beroerte
Symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden
Hoge-risicorisicovolle aandoeningen
Leeftijd ≥ 65 jaar
Heterozygote familiaire hypercholesterolemie
Voorgeschiedenis van voorafgaande coronaire bypassoperatie of percutane coronaire interventie buiten de belangrijkste ASCVD-gebeurtenis(sen)
Diabetes mellitus
Hypertensie
CKD (eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2)
Huidig roken
Blijvend verhoogd LDL-C (LDL-C ≥100 mg/dl) ondanks maximaal getolereerde statinetherapie en ezetimibe
Historie van congestief HF
ABI: staat voor ankle-brachial index; ACS: acuut coronair syndroom; ASCVD: atherosclerotische hart- en vaatziekte; CKD: chronische nierziekte; eGFR: geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; HF: hartfalen; LDL: lage-densiteit-lipoproteïnecholesterol; en MI: myocardinfarct.
-
– Primaire preventie (figuur 1)
Figuur 1 Stroomdiagram van richtlijnen voor primaire preventiezorg.ASCVD: atherosclerotische cardiovasculaire aandoening; CAC: coronaire arteriële calcium; LDL-C: lage-densiteit-lipoproteïnecholesterol. Aangepast uit Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines.
-
– 10-jaars ASCVD-risicoberekening: het 10-jaars risico op ASCVD (berekend met de pooled cohort equation – PCE) wordt nu gecategoriseerd als:
-
laag (< 5%) – veranderingen in levensstijl zijn geïndiceerd;
-
borderline (5% -< 7.5%) – de start van statinetherapie van matige intensiteit wordt in geselecteerde gevallen aanbevolen;
-
intermediair (7,5% -< 20%) – dit is een van de belangrijkste updates van de richtlijn. Bij aanwezigheid van risicoverhogende factoren wordt voorgesteld om in deze nieuwe groep te starten met een statine van matige intensiteit (tabel 2). Daarnaast kan, als de noodzaak van statinetherapie bij de patiënt onzeker blijft (een veel voorkomende situatie), de CAC-score een redelijk hulpmiddel zijn om het risico op ASCVD bij deze patiënten te beoordelen. Aangezien de CAC-score het instrument is dat de beste voorspellende waarde van cardiovasculaire uitkomsten toevoegt aan risicocalculatoren,3 wordt het gebruik ervan aanbevolen door de meest recente richtlijnen wanneer medicamenteuze behandeling niet goed is gedefinieerd.
Tabel 2 Risicoverhogende factoren
– Familieanamnese van vroegtijdige ASCVD – (mannen < 55 jaar; vrouwen
< 65 jaar)– Primaire hypercholesterolemie (LDL-C 160-189 mg/dl;
non-HDL-C 190-219 mg/dl– Metabool syndroom
– Chronische nierziekte (eGFR 15- 59 ml/min per 1.73 m2)
– Chronische ontstekingsaandoeningen: psoriasis, reumatoïde artritis (RA) of humaan immunodeficiëntievirus (HIV)/verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS)
– Voorgeschiedenis van vroegtijdige menopauze (vóór de leeftijd van 40) en voorgeschiedenis van pre-eclampsie bij zwangerschap
– Etniciteiten met een hoog risico (bijv.bv. Zuid-Aziatisch)
– Lipiden/biomarkers:
a. Aanhoudend verhoogde, primaire hypertriglyceridemie
(≥ 175 mg/dl);b. Indien gemeten:
– Hooggevoelig C-reactief proteïne ≥ 2,0 mg/L
– Lp(a) ≥ 50 mg/dL of ≥ 125 nmol/L
– Apo B ≥ 130 mg/dL
– ABI < 0.9
AIDS: verworven immunodeficiëntiesyndroom; ABI: enkel-brachiale index; apoB: apolipoproteïne B; ASCVD: atherosclerotische hart- en vaatziekten; eGFR: geschatte glomerulaire filtratiesnelheid; HDL-c: high-density lipoproteïne-cholesterol; HIV: humaan immunodeficiëntievirus; LDL-c: low-density lipoproteïne-cholesterol; Lp(a): lipoproteïne (a); en RA: reumatoïde artritis.
Dus bij een CAC-score van 1 tot 99 Agatston-eenheden moet de invoering van farmacologische therapie worden geïndividualiseerd, vooral bij patiënten ≥ 55 jaar.4 Ook moet bij elke patiënt met CAC ≥ 100 Agatston of ≥ 75e percentiel (ongeacht de CAC-score) een statinetherapie worden ingesteld. Anderzijds kan bij patiënten met een CAC van nul statinetherapie achterwege blijven of worden uitgesteld, gezien de zeer lage incidentie van cardiovasculaire voorvallen die in deze populatie is waargenomen.5
-
hoog risico (≥ 20%) – zoals aanbevolen in de vorige verklaring, zijn statines met hoge intensiteit geïndiceerd, gericht op verlaging van het LDL-c-niveau met ≥50%.
-
-
– Specifieke situaties
-
– Ernstige hypercholesterolemie (LDL-c ≥190 mg/dl): statines met hoge intensiteit zijn geïndiceerd, waarbij risicoberekening niet nodig is. Ezetimibe moet worden toegevoegd als de LDL-c-verlaging ≤ 50% is of ≥ 100 mg/dl blijft. Deze groep, die voornamelijk bestaat uit mensen met familiaire hypercholesterolemie, kreeg speciale aandacht vanwege het hoge percentage cardiovasculaire voorvallen, overeenkomend met een 3-4 maal hoger risico vergeleken met andere personen met dezelfde LDL-c-niveaus.
-
– Diabetes: patiënten van 40-75 jaar met diabetes moeten worden behandeld met statines van matige intensiteit en, in geval van een 10-jaars ASCVD-risico ≥ 20%, moeten statines van hoge intensiteit worden toegevoegd.
Deze bijgewerkte aanbevelingen benadrukken een meer gepersonaliseerde aanpak, met een follow-up van het lipidenprofiel tot een leeftijd van 20 jaar, met herbeoordeling om de 4-6 jaar. Indien farmacologische therapie wordt toegepast, wordt een nauwgezettere follow-up aanbevolen om de LDL-c-spiegels, de veiligheid en de therapietrouw te controleren. Voor jonge volwassenen (20 tot 39 jaar) is het van cruciaal belang secundaire oorzaken van hypercholesterolemie uit te sluiten, zoals hypothyreoïdie (TSH), obstructieve leveraandoeningen, nieraandoeningen en nefrose, alsook voedings- en medicatiegerelateerde dyslipidemie. Ook is, zoals eerder vermeld, intensieve verandering van levensstijl sterk geïndiceerd vanwege het potentieel daarvan om het ASCVD-risico te verminderen. Voor jonge volwassenen met aanhoudende hypercholesterolemie (LDL-c-waarden hoger dan 160-189 mg/dL) wordt aanbevolen risicoverhogende factoren in aanmerking te nemen bij de beslissing of statines moeten worden voorgeschreven. Voor alle patiënten met LDL-c ≥ 190 mg/dl moet de behandeling worden uitgevoerd zoals eerder beschreven in de rubriek “ernstige hypercholesterolemie”.
Lifestyle therapieën zijn ook van cruciaal belang bij de behandeling van kinderen en adolescenten met abnormale lipidenwaarden, gericht op de behandeling van obesitas en andere ASCVD risicofactoren. Dit helpt ook bij het identificeren van personen die duidelijk baat zouden hebben bij statines,6 met name onder degenen met aanhoudende LDL-c ≥ 190 mg/dl (of LDL-c ≥ 160 mg/dl bij familiaire hypercholesterolemie). Gezien het zeer vroege atherogene proces bij familiaire hypercholesterolemie moet bij kinderen en adolescenten met een familieanamnese van vroege ASCVD of ernstige hypercholesterolemie het lipidenprofiel al op de leeftijd van 2 jaar worden geëvalueerd. Zodra hypercholesterolemie is vastgesteld, wordt een uitgebreide familiescreening aanbevolen om familiaire vormen van hypercholesterolemie op te sporen.
De conclusie is dat, hoewel klinische risicostratificatie gevolgd door selectief gebruik van preventieve farmacologische interventies nog steeds de belangrijkste strategie van primaire preventie is, deze nieuwe richtlijnen individualisering van de behandeling mogelijk maken door aanvullende risicostratificatie, nieuwe therapieën en vergemakkelijking van de betrokkenheid van de patiënt in een gezamenlijk besluitvormingsproces.