The Realization of an Idea
door Dr. Wallace Mandell
De term geestelijke hygiëne heeft een lange geschiedenis in de Verenigde Staten en werd voor het eerst gebruikt door William Sweetzer in 1843. Na de Burgeroorlog, die de bezorgdheid over de gevolgen van onhygiënische omstandigheden deed toenemen, stelde Dr. J.B. Gray, een vooraanstaand psychiater, zich een op de gemeenschap gebaseerde geestelijke hygiëne voor die zou werken via onderwijs, sociale cultuur, religie en betrokkenheid bij het nationale leven. In 1893 gaf Isaac Ray, een van de oprichters van de American Psychiatric Association, een definitie van de term geestelijke hygiëne als “de kunst om het verstand te beschermen tegen alle voorvallen en invloeden die zijn kwaliteiten zouden kunnen aantasten, zijn energie zouden kunnen aantasten, of zijn bewegingen zouden kunnen verstoren. Het beheer van de lichamelijke krachten met betrekking tot beweging, rust, voeding, kleding en klimaat, de wetten van de voortplanting, het beheer van de passies, de sympathie met de huidige emoties en meningen, de discipline van het intellect – dit alles valt binnen het gebied van de geestelijke hygiëne.” (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Mental Hygiene, 1962, 46, 78-98).
Aan het begin van de negentiende eeuw domineerde het Darwinistische denken de biologische en sociale wetenschappen. Binnen de wetenschappelijke gemeenschap werden psychische afwijkingen, d.w.z. extreme variaties, opgevat als een afwijking met een biologische basis, voornamelijk genetisch, die mutaties voorstelde die niet-succesvolle aanpassingen waren om te overleven in de omgeving waarin ze voorkwamen. Deze opvatting bood weinig hoop op herstel van de geestelijk afwijkende persoon. Rond 1900 raakten sommige artsen en psychologen ervan overtuigd dat afwijkend gedrag een uiting was van ziekten die aan de andere kant van een continuüm lagen dan geestelijke gezondheid. Onder de vooraanstaande denkers uit deze periode was G. Stanley Hall ervan overtuigd dat vroegtijdige behandeling zowel de ernst als het terugkomen van geestesziekten kon verminderen. Adolph Meyer was waarschijnlijk de grootste voorstander van deze visie. In 1906 schreef hij over “The Problem of Aftercare and the Organization of Societies for the Prophylaxis of Mental Disorders” (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
In de jaren 1890 was Meyer er door zijn ervaringen met patiënten in psychiatrische inrichtingen van overtuigd geraakt dat industrialisatie en verstedelijking het menselijk potentieel voor een voortdurend aanpassingsvermogen en constructieve activiteit ondermijnden (Meyer 1921, geciteerd in Dreyer 1976). Meyer, die de sociale hervormingsideologie van de negentiende eeuw combineerde met zijn opleiding als arts, was van mening dat wat de mens nodig had een biologisch verantwoord idealisme was (Dreyer 1976). Zijn concept van geestelijke hygiëne kwam voort uit ervaringen met de kinderstudiebeweging uit die tijd. Hij stelde voor om deze technieken toe te passen op psychiatrische ziekenhuispatiënten door hun levensgeschiedenis te bestuderen, waarbij ook familie- en buurtfactoren werden meegenomen. In 1908 breidden deze studies Meyer’s idee van geestelijke hygiëne uit door ook de gemeenschap te betrekken bij het voorkomen van geestelijke ziekten en het behouden van een goede geestelijke gezondheid. Adolph Meyer, één van de grondleggers van de beweging voor geestelijke hygiëne in de Verenigde Staten, herinnerde zich dat deze nieuwe onderneming voortkwam uit “een mengeling van humanitaire, fiscale en medische factoren” (Meyer 1952).
Clifford Beers, na zijn vrijlating uit een krankzinnigengesticht, stelde het manuscript op van zijn boek A Mind That Found Itself, dat een agenda bevatte voor verenigingen voor geestelijke hygiëne. Onder de sponsoring van William James en Adolph Meyer werd het boek gepubliceerd in 1908. Beers riep op tot de oprichting van een permanente organisatie voor vrijwillige gezondheidszorg, die als voornaamste taak zou hebben de ziekte van krankzinnigheid te voorkomen door het publiek erover voor te lichten. In de prospectus van 1908 van de Connecticut Society for Mental Hygiene, de eerste in het land, werd een artikel opgenomen dat de organisatie verplichtte “oorlog te voeren tegen de heersende onwetendheid betreffende omstandigheden en leefwijzen die de neiging hebben geestelijke stoornissen te veroorzaken”. Voor dit doel begon de vereniging met het veiligstellen van staatswetgeving en -kredieten, het ontwikkelen van gecoördineerde lokale programma’s om de scholen en rechtbanken te doordringen van de preventieve visie, en het verspreiden van een gezonde houding ten opzichte van geestelijke en emotionele problemen. Meyers wilde de beweging voor geestelijke gezondheidszorg, die zich toen concentreerde op programma’s voor interventie bij sociale problemen, zover krijgen dat zij de noodzaak aanvaardde om haar voorstellen te baseren op wetenschappelijk onderzoek. Hij stelde een onderzoeksprogramma voor dat gebaseerd was op de overtuiging dat de oorzaken van geestesziekten geworteld waren in de wisselwerking tussen biologie en levensgeschiedenis. Meyers begon met een biografische of “levensverhaal” benadering van het bestuderen van geesteszieke patiënten om een wetenschappelijke kennisbasis te verschaffen voor de inspanningen op het gebied van geestelijke hygiëne (Dreyer 1976).
In 1908 was William Welch, decaan van de Johns Hopkins Medical School, aanwezig bij de oprichtingsvergadering van het National Committee for Mental Hygiene. In dat jaar werd hij vice-voorzitter en later, in 1923, voorzitter. In 1912 werd Thomas W. Salmon de medisch directeur van het Nationaal Comité. Onder zijn auspiciën stelde hij statistieken op over geestesziekten in de Verenigde Staten. De Surgeon General van het Amerikaanse leger raakte geïnteresseerd in het probleem van psychiatrische slachtoffers naar aanleiding van gegevens over dit probleem in het leger in vredestijd die waren verzameld door Pearce Bailey Sr., hoofd van neurologie, psychiatrie en psychologie in het Office of the Surgeon General. Salmon werkte samen met Welch aan het probleem van psychiatrische slachtoffers tijdens de Eerste Wereldoorlog. Tijdens de Eerste Wereldoorlog richtte het National Committee for Mental Hygiene zijn aandacht op geestelijke gezondheidsproblemen in de strijdkrachten. Amerikaanse psychiaters waren in staat om “shell-shock” slachtoffers op te sporen en te behandelen met succespercentages die naar men aannam hoger waren dan die van andere landen (Strecker, E.A., Military Psychiatry: De Eerste Wereldoorlog, in Honderd jaar Amerikaanse psychiatrie. New York, Columbia U. Press, 1944, 385-418). Gebaseerd op deze ervaringen namen William H. Welch en Witcliffe Rose geestelijke hygiëne op als onderdeel van hun studieprogramma in hun prospectus waarin ze in 1915 de oprichting van de Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health voorstelden aan de General Education Board van de Rockefeller Foundation.
In overeenstemming met het denken over de opkomende rol van lokale afdelingen voor volksgezondheid, stelde Meyer zich in 1915 districten voor geestelijke gezondheidszorg voor waarin de diensten van scholen, speelplaatsen, kerken, wetshandhavers en andere sociale instanties zouden worden gecoördineerd door personeel van de geestelijke gezondheidszorg om geestelijke stoornissen te voorkomen en een gezonde geestelijke gezondheid te bevorderen (Meyer, A., Organizing the Community for the Protection of its Mental Life. Survey, 1915, 34, 557-560).
Het is duidelijk dat Welch op zoek was naar een leider voor de activiteiten op het gebied van de geestelijke hygiëne en overwoog Salmon in 1918 de positie van professor in de geestelijke hygiëne aan te bieden. Salmon was echter niet geïnteresseerd (Lemkau 1961). Ondanks het ontbreken van een professor werden sociale en geestelijke hygiëne in 1920 opgenomen in de studierichtingen voor kandidaten voor de graad van Doctor in de Volksgezondheid (Preliminary Announcement, School of Hygiene and Public Health, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, professor in de Volksgezondheid aan Yale, was ook bezorgd om de geestelijke hygiëne op te nemen in het onderwijs voor de volksgezondheid. Hij beschreef geestelijke hygiëne in 1933 als “een georganiseerd antwoord van de gemeenschap op een erkende behoefte van de gemeenschap; en het legt de nadruk op het opsporen en onder controle houden van die beginnende onaangepastheden waarmee de arts als arts nooit in aanraking komt, tenzij specifieke gemeenschapsmachines en verafgelegen onderwijsfaciliteiten voor het doel worden voorzien”. (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, in National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, blz. 303-17.)
Het eerste Internationale Congres over Geestelijke Hygiëne kwam bijeen in 1933. Het doel van het congres was te bepalen “hoe de geesteszieken het best verzorgd en behandeld konden worden, hoe geestesziekten voorkomen konden worden en hoe de geestelijke gezondheid behouden kon worden” (in National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Tegen de Tweede Wereldoorlog had de beweging voor geestelijke hygiëne zich uitgebreid tot de ideeën dat 1) onaangepastheden die niet psychiatrisch zijn, maar die het kind in conflict brengen met de wet, van belang zijn voor de geestelijke gezondheid; 2) zelfs kleine afwijkingen van harmonie met de omgeving in de sociale wereld van de school en de kinderkamer dicht bij de wortels liggen van de uiteindelijke moeilijkheden die geestelijke stoornissen voortbrengen; 3) institutionele programma’s moeten worden aangemoedigd die gunstig zijn voor het scheppen van een geestelijk gezonde omgeving; 4) de krachten van de gemeenschap moeten worden gecoördineerd om te zorgen voor geestelijk gezonde omgevingen; en 5) geestelijke gezondheidsprincipes moeten worden geïntegreerd in de praktijken van maatschappelijk werk, verpleging, openbaar gezondheidsbestuur, onderwijs, industrie en regering.
De beweging voor geestelijke hygiëne, zoals ze werd genoemd, werd in sommige medische kringen bekritiseerd vanwege het ontbreken van een objectieve wetenschappelijke basis voor haar voorstellen en haar “onwetenschappelijke” focus op sociologische factoren als de sleutel tot het voorkomen van geestelijke ziekten en het behoud van de gezondheid. De beweging voor geestelijke hygiëne werd verscheurd door verschillen tussen psychiaters die zich toelegden op het behandelen van geesteszieken met biologische middelen en geestelijke hygiënisten die probeerden de geestelijke gezondheid te bevorderen door maatschappelijke instellingen te veranderen.
In een poging om de wetenschappelijke basis voor de activiteiten op het gebied van de geestelijke hygiëne te vergroten, werd in 1934 in Johns Hopkins een studie-eenheid voor geestelijke hygiëne opgericht (Dr. Ruth Fairbank, psychiater; Dr. Bernard Cohen, statisticus; en Mejuffrouw Elizabeth Green, maatschappelijk werkster) (Lemkau 1961) die de stedelijke tegenhanger moest worden van een onderzoek op het platteland dat was uitgevoerd in Williamson County, Tennessee. In deze eerste studie, in het Eastern Health District van Baltimore City, werden alle gevallen van geestelijke stoornis, ziekte of achterstand geïdentificeerd uit registers van instanties en zelfrapportages van symptomen en geanalyseerd in termen van leeftijd, geslacht, geografische locatie en sociaal-economische status.
Adolph Meyer stelde een jonge arts voor, Paul Lemkau, die hij had opgeleid als psychiater aan Johns Hopkins, om het werk voort te zetten van de baanbrekende Baltimore Study of Chronic Illness aan de School of Hygiene and Public Health. In 1936 werden verdere gegevens verzameld en geanalyseerd door het team van Lemkau, Tietze en Cooper (Cohen en Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Dit onderzoek was baanbrekend omdat het gegevens bevatte over de omvang van geestelijke ziekten in een gedefinieerde bevolkingssteekproef, waarbij zowel enquêtemethoden als registers van instellingen werden gebruikt. Door samen te werken met Dr. A.W. Freeman, raakte Lemkau ervan overtuigd dat epidemiologisch onderzoek naar de prevalentie van geestelijke stoornissen mogelijk was.
De klinische psychiaters van die periode verwierpen het inventariseren van symptomen als een inadequate basis voor het vaststellen van de prevalentie van stoornissen (Kleiman en Weisman). Lemkau geloofde daarom dat geestelijke hygiëne zijn basis zou hebben in onderzoek gebaseerd op de behandeling van individuele patiënten. Hij was van mening dat uit dit klinisch onderzoek theorieën konden worden geformuleerd die als basis zouden kunnen dienen voor preventieve programma’s gericht op hele bevolkingsgroepen.
In samenwerking met Meyer had Lemkau een diepe toewijding ontwikkeld aan de opvatting dat geestelijke stoornissen een biologische basis hadden, en een overtuiging dat levensgebeurtenissen de neerslag waren van ziekte. Deze gebeurtenissen, geïdentificeerd door de levensgeschiedenis methode, zouden de database vormen voor een theorie waarop preventie programma’s gebaseerd konden worden. Meyer had zich voorgesteld dat het land verdeeld zou worden in districten voor geestelijke gezondheidszorg, waarin psychiaters vriendschappen en samenwerking zouden katalyseren tussen onderwijzers, speeltuinwerkers, liefdadigheidsinstellingen, predikanten en artsen, om individuen en gezinnen te helpen hun geestelijke gezondheid te behouden door mensen een constructieve tolerantie voor individuele verschillen bij te brengen. In 1941 presenteerde Lemkau de eerste cursus aan de School voor Volksgezondheid, waarin het materiaal dat voortkwam uit het onderzoek naar persoonlijkheidsontwikkeling in verband werd gebracht met de praktijk van de volksgezondheid. Hij werkte samen met de faculteit die de praktijk van de volksgezondheid onderwees aan toekomstige gezondheidscommissarissen en raakte ervan overtuigd dat het groeiende systeem van de volksgezondheid de institutionele mogelijkheid zou bieden om geestelijke hygiëne onder de bevolking te brengen. Zoals hij het zich voorstelde, zouden beoefenaars in de geestelijke gezondheidszorg de instrumenten van de epidemiologie en de biostatistiek gebruiken om de geestelijke gezondheidsbehoeften van de bevolking vast te stellen, terwijl voorlichting over geestelijke gezondheid effecten zou kunnen hebben die vergelijkbaar zijn met immunisatie voor geestelijke stoornissen.
De Tweede Wereldoorlog brak uit en in 1941 ging Lemkau in dienst bij het leger en werd ingedeeld bij het Walter Reed Hospital. Hij bleef de studie geestelijke hygiëne leiden en gaf ’s avonds les aan de School of Hygiene. Dit leidde tot pogingen om de psychiatrische ervaringen uit oorlogstijd te integreren in de volksgezondheid. Het werken met psychiatrische slachtoffers overtuigde Lemkau ervan dat vroegtijdige ontdekking van geestelijke stoornissen en vroegtijdige behandeling de duur van episodes van geestelijke ziekten kon verkorten. Hij stelde vast dat mensen die een snelle kortdurende behandeling kregen in psychiatrische klinieken aan de frontlinie, minder kans hadden om blijvende neurotische stoornissen te ontwikkelen. Door deze ervaringen met elkaar te verweven kwam Lemkau op het idee om de activiteiten op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg onder te brengen bij lokale gezondheidsafdelingen, dicht bij de stressbronnen van de gemeenschap. Hij stelde zich een psychiatrische kliniek voor in elke lokale gezondheidsafdeling. De psychiatrische poliklinieken van de gezondheidsdienst zouden de zieken genezen en ook toekomstige stoornissen voorkomen (Lemkau 1955). Gebaseerd op zijn oorlogservaringen, geloofde hij dat de beschadigde persoonlijkheid veranderd kon worden in een poliklinische behandeling door de verbale reconstructie van onjuist verwerkte stressvolle ervaringen uit het verleden. Voor die individuen die verwondingen hadden opgelopen die tot een chronische geestelijke conditie hadden geleid, zou klinische behandeling hen terugbrengen naar een efficiënt leven door onderwijs om ontbrekende functies te vervangen. De observatie dat “de persoonlijkheid de neiging heeft om te herstellen van een geestelijke ziekte wanneer de etiologische factoren zoals stress zijn verwijderd” (p. 8) suggereerde dat de psychiatrische klinieken ook zouden moeten werken aan het verminderen van stressoren in de gemeenschap die tijdens de behandeling aan het licht kwamen.
Lemkau propageerde het concept dat geestelijke gezondheid bevorderd kon worden door psychiatrische klinieken van gezondheidsafdelingen door de bevolking te onderwijzen over hoe mensen stressvolle ervaringen gezonder konden verwerken. Training in de juiste verwerking zou persoonlijkheden voortbrengen die beter bestand zouden zijn tegen stress (Lemkau, Pasamanick en Cooper 1953). Hij geloofde dat het bevorderen van een veerkrachtige vroege persoonlijkheidsontwikkeling complementair was aan de traditionele volksgezondheidsactiviteit van het beschermen van de hersenen tegen schade, en daarom goed zou passen bij het werk van volksgezondheidsorganisaties.
Op een bijeenkomst van de volksgezondheidsfunctionarissen van het land in 1948, en later als lid van de commissie belast met het ontwerpen van het nieuwe National Institute of Mental Health na het aannemen van de National Mental Health Act, was Lemkau in staat om het idee te promoten dat geestelijke hygiëne en volksgezondheid bij elkaar hoorden. Dit concept werd verwoord in zijn boek uit 1949, Mental Hygiene and Public Health. In 1949 nodigde het Maryland State Health Department Lemkau uit om directeur te worden van een nieuwe Division of Mental Health. Vier jaar ervaring in die functie overtuigde hem ervan dat, terwijl de klinieken voor geestelijke gezondheidszorg activiteiten moesten blijven bevorderen ter voorkoming van psychogene geestelijke ziekten, andere instanties belast met het bestrijden van extreme armoede en het geven van openbaar onderwijs grotere segmenten van de bevolking zouden bereiken. Omdat deze instanties niet bemand werden door personeel van de geestelijke gezondheidszorg, zou het personeel van de geestelijke gezondheidszorg deze verder gelegen instanties moeten beïnvloeden door middel van epidemiologische studies die hen zouden moeten overtuigen om beleid en programma’s op te zetten die de geestelijke gezondheid zouden bevorderen. Hij constateerde dat professionals die psychiatrische klinieken runden binnen lokale gezondheidsafdelingen de neiging hadden zich af te zonderen van ander personeel, terwijl ze traditionele ambulante psychiatrische diensten bleven verlenen (Mental Hygiene and Public Health, uitgave 1955). Hij zag de noodzaak in van speciaal opgeleid personeel in de geestelijke gezondheidszorg dat zou werken vanuit de volksgezondheidsafdeling als basis. Hij riep op tot experimenten om de rol van het personeel in de geestelijke gezondheidszorg uit te breiden met onderwijs en consultatie van personeel in de gezondheidszorg en andere instanties. Het personeel in de geestelijke gezondheidszorg zou nieuwe vaardigheden nodig hebben, waaronder de vaardigheden die nodig zijn voor het veranderen van de houding van het publiek via de massamedia, voor het geven van bijscholing aan personeel in de gezondheidszorg en voor overleg met gemeenschapsleiders en gemeenschapsgroepen.
Lemkau begon een actief onderzoek naar de mogelijkheden voor organisatie van de geestelijke gezondheidszorg op nationaal, staats- en lokaal niveau. Lemkau was voorstander van gedecentraliseerde geestelijke gezondheidszorg, waarbij de verantwoordelijkheid voor de coördinatie van de behandeling en de preventiediensten bij de plaatselijke gezondheidsafdeling kwam te liggen, ongeacht of de psychiatrische opnamediensten al dan niet werden samengevoegd met preventiediensten op staatsniveau. Hij stelde regionalisering van de openbare geestelijke gezondheidszorg voor en het gebruik van rondreizende klinieken om de zorg voor geesteszieken te verbeteren. Lemkau ondersteunde ook de ontwikkeling van sterke, onafhankelijke, niet-gouvernementele, vrijwillige organisaties voor geestelijke gezondheidszorg als een politieke achterban om de ontwikkeling van de openbare geestelijke gezondheidszorg te ondersteunen. Hij zag deze vrijwilligersorganisaties, wanneer zij hun karakter als vertegenwoordigers van het volk behielden, als het meest effectieve middel om het publiek voor te lichten. Hij was zich ervan bewust dat vrijwilligersgroepen sneller programma’s wilden ontwikkelen dan overheidsinstellingen, maar bleef erbij dat deze soms stressvolle verschillen tussen officiële en niet-gouvernementele organisaties in het voordeel van de samenleving waren.
Lemkau nam verlof van de School of Public Health om te dienen als de eerste directeur van Mental Health Services voor de New York City Community Mental Health Board. De tweede editie van Mental Hygiene and Public Health, gepubliceerd in 1955, voorzag in een belangrijke behoefte door een systematische aanpak te bieden voor het organiseren van geestelijke gezondheidszorg in een maatschappij die steeds meer om deze diensten vroeg. Het werd gepubliceerd in 12 talen en had wereldwijde invloed. Lemkau gebruikte de Mental Hygiene Division van de School of Public Health om een model en personeel te creëren voor zijn benadering. De uitbreiding van het onderwijs op het gebied van de geestelijke hygiëne onder auspiciën van het National Institute of Mental Health leidde in 1963 tot de formele aanwijzing van de afdeling als de Department of Mental Hygiene als een regulier onderdeel van de School of Hygiene and Public Health.
Dr. Mandell schreef dit artikel in 1995 tijdens zijn ambtstermijn als afdelingsvoorzitter (1993 – 1997).