Heading

Inleiding

Pijn is een persoonlijke ervaring, en elke ervaring ervan is uniek. Het is niet alleen een lichamelijke sensatie, maar is verbonden met een emotionele respons en een redeneerhandeling; daarom staat pijn bekend als een multidimensionale ervaring (Fillingim et al, 2014). Pijn heeft ook fysieke en emotionele gevolgen; het kan ons doen leiden tot vermoeidheid, prikkelbaarheid, depressie of onvermogen om activiteiten van het dagelijks leven uit te voeren (Leadley et al, 2014). Chronische pijn heeft ook invloed op het sociale en economische welzijn, het beperkt werk en sociale activiteiten (Morgan et al, 2011).

Pijn is moeilijk uit te leggen en het gebruik van analogieën is gebruikelijk (Schott, 2004). Bijvoorbeeld: “Het voelt alsof mijn hoofd in een bankschroef zit” geeft direct aan wat de patiënt voelt, terwijl “Deze pijn maakt me kapot” de psychologische impact van pijn laat zien. Patiënten moeten pijn communiceren omdat ze willen dat anderen weten hoe ze zich voelen, omdat dat troost en empathie en hulp uitlokt (Buenaver et al, 2007). Zorgverleners willen de pijn van patiënten begrijpen omdat dat hen helpt bij het stellen van een diagnose, het selecteren van een effectief behandelprogramma en het bewaken van de voortgang.

Doel van pijnbeoordeling

Een pijnbeoordeling wordt uitgevoerd om:

• Pijn te detecteren en te beschrijven om te helpen bij het diagnostische proces;
• De oorzaak van de pijn te begrijpen om te helpen bij het bepalen van de beste behandeling;
• De pijn te monitoren om te bepalen of de onderliggende ziekte of aandoening verbetert of verslechtert, en of de pijnbehandeling aanslaat.

De inhoud en omvang van de beoordeling hangt af van het doel ervan en van het soort pijn. Acute pijn wordt veroorzaakt door een kortstondig pathologisch proces, zoals een chirurgische incisie of een verstuiking. Mits deze pijn wordt behandeld en er geen zenuwbeschadiging optreedt, lost deze meestal op naarmate het lichaam geneest (Grichnik en Ferrante, 1991).

Chronische pijn houdt langere tijd aan – ten minste drie maanden (dit is het moment waarop de genezing van weefsel voltooid zou moeten zijn) (Hughes, 2008). De term beschrijft complexe pijnen waarbij er een pathologische trigger kan zijn geweest, maar waarbij de pijn, hoewel genezing heeft plaatsgevonden, aanhoudt – bijvoorbeeld chronische lage rugpijn. Een ander type chronische pijn heeft te maken met voortgaande pathologische processen, zoals artrose, en met pijnen die worden veroorzaakt door beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel; hieronder vallen uiteenlopende pijnen zoals pijn na een beroerte en diabetische neuropathie.

Initiële beoordelingen bestrijken veel terreinen omdat ze worden gebruikt als onderdeel van een veel bredere exercitie die bedoeld is om gezondheidswerkers te helpen begrijpen waarom patiënten behandeling zoeken, welke behandelingen en interventies al zijn geprobeerd, en hoe zij hun huidige situatie begrijpen. Pijnbeoordelingen na dit punt kunnen zich richten op een kleiner bereik van de pijnervaring om de behandeling, het herstel van de patiënt of het verloop van de ziekte te monitoren.

Tot 20% van de Europese bevolking ervaart chronische pijn (van Hecke et al, 2013) en het is dus waarschijnlijk dat patiënten in de acute-pijnsetting zowel acute pijn als chronische pijn kunnen hebben.

Patiëntparticipatie

Patiënten verschillen in hun vermogen om te leiden of deel te nemen aan discussies over hun pijn en het is belangrijk voor verpleegkundigen om dit in overweging te nemen voordat ze de meest geschikte beoordelingsstrategie kiezen. Zelfrapportage van pijn met behulp van een geleide vragenset is de beste manier om pijn te beoordelen (MacIntyre en Schug, 2014). Wanneer patiënten pijn niet verbaal kunnen melden, zijn er een reeks andere opties, waaronder pijnbeoordelingsschalen, waarnaar de patiënt kan wijzen als hij daartoe in staat is. De Wong-Baker FACES Pain Scale is door veel groepen bekrachtigd als een effectief instrument voor gebruik bij mensen met milde tot matige cognitieve beperkingen (Scherder et al, 2009), ook al is het beter bekend als een instrument dat wordt gebruikt bij kinderen.

Sommige instrumenten, zoals de COMFORT-schaal (Bit.ly/COMFORTScale; Van Dijk et al, 2000), richten zich op gedragsmatige tekenen van pijn (Box 1), die ook fysiologische veranderingen kunnen omvatten. Wanneer een persoon met dementie niet in staat is om deel te nemen aan het beoordelingsproces, wordt aanbevolen om een instrument te gebruiken dat specifiek is ontworpen om pijn bij niet-verbale oudere volwassenen te beoordelen: een uitgebreid overzicht van 17 van deze instrumenten is te vinden op de website van het City of Hope Pain and Palliative Care Resource Center.

Gezondheidswerkers moeten er niet van uitgaan dat een patiënt niet kan deelnemen aan een pijnbeoordeling. Mensen met dementie kunnen vaak zelfrapportageschalen voor pijn gebruiken, maar het kan zijn dat ze elke keer opnieuw moeten leren hoe ze dat moeten doen (Kaasalainen et al, 2013). Bijna overal veranderen patiënten hun “normale” gedrag als ze pijn hebben, dus het kennen van individuele patiënten en hun normale gedrag is van vitaal belang.

Gemeenschappelijke elementen van de beoordeling

Kerninformatie is gemeenschappelijk voor alle pijnbeoordelingen. Mnemonics of initialen kunnen nuttige aanwijzingen zijn om de inhoud van de essentiële basisinformatie te onthouden. Twee van de meest populaire symbolen zijn PQRST en SOCRATES (fig. 1, bijlage).

De nadruk die op de verschillende onderdelen van de beoordeling wordt gelegd hangt af van de context waarin de beoordeling plaatsvindt. Als voorbeeld, mensen met chronische pijn kunnen langdurige stemmingsveranderingen ervaren (Eccleston et al, 2013) en dus vormt de emotionele impact van pijn een belangrijk onderdeel van het behandelplan – vaak wordt er meer aandacht besteed aan deze emotionele componenten bij chronische pijn dan bij acute pijn.

Ontstaan van pijn

Pijn wordt vaak geassocieerd met een verwonding of ziekteproces, maar kan ook langzaam ontstaan, meestal in relatie tot een progressieve ziekte of aandoening, zoals artrose of degeneratieve zenuwaandoeningen. Bij sommige vormen van chronische pijn zijn patiënten niet in staat een gebeurtenis aan te wijzen die de pijn heeft veroorzaakt en het ontbreken van een aanwijsbare en behandelbare pathologie kan voor hen zorgwekkend zijn.

Vragen over het ontstaan van pijn onthullen wat patiënten weten of geloven over wat er met hen gebeurt. Hun begrip kan een belangrijke invloed hebben op hun vermogen om met de pijn om te gaan, instructies op te volgen en op de behandeling te reageren. Als we pijn op de borst als voorbeeld nemen, associëren veel mensen dit met myocardinfarct en er zijn aanwijzingen dat, zelfs als MI is uitgesloten, patiënten nog steeds angst, stress en een gevoel van verlies van kracht ervaren (Jerlock et al, 2005).

De oorzaak van de pijn

Om de meest geschikte behandeling te kunnen kiezen, moet het mechanisme van het letsel (hoe het is gebeurd) worden geïdentificeerd. Enkele belangrijke vragen zijn:

• Is deze pijn gerelateerd aan weefselschade? Dit type pijn wordt nociceptieve pijn, fysiologische pijn, ontstekingspijn en pijn door weefselschade genoemd. Het kan worden veroorzaakt door direct trauma aan de weefsels (bijvoorbeeld brandwond, operatie, schaafwond, verstuiking) of een lopend ziekteproces (zoals artritis). Het kan oppervlakkig zijn (gerelateerd aan de huid en spieren), wat somatische pijn wordt genoemd, of diep en gerelateerd aan de organen (bijvoorbeeld darm, alvleesklier, hart), wat viscerale pijn wordt genoemd.
• Is deze pijn gerelateerd aan zenuwbeschadiging of een aandoening van de zenuwen of het zenuwstelsel? Dit soort pijn wordt neurogene pijn, neuropathische pijn, centrale pijn en fantoompijn genoemd. Het kan worden veroorzaakt door direct trauma aan de zenuwen als gevolg van beknelling, snijden of chemisch letsel; storing of ziektegerelateerde beschadiging van de zenuwen (zoals diabetische neuropathie, alcoholische neuropathie als gevolg van bijvoorbeeld suikerziekte of overmatig alcoholgebruik, multiple sclerose, ruggenmergschade); beschadiging van weefsel van het centrale zenuwstelsel (bijvoorbeeld beroerte); of verlies van zintuiglijke input naar het ruggenmerg en de hersenen (zoals fantoompijn, plexus brachialis avulsie).
• Is deze pijn een mengeling van beide? Dit soort pijn is complex en het is vaak moeilijk de verschillende componenten van elkaar te onderscheiden. Een goed voorbeeld is chronische (langdurige) rugpijn.
• Is er geen pathologische verklaring voor de pijn? Sommige vormen van chronische pijn lijken geen duidelijke pathologische oorzaak te hebben, maar toch is de pijn heel reëel. Deze pijn kan worden uitgelokt door een pijnlijke episode waarna de pijn nooit is opgelost of door veranderingen in de manier waarop het zenuwstelsel pijnsignalen beheert.

De woorden die patiënten gebruiken om hun pijn te beschrijven, kunnen vaak helpen om onderscheid te maken tussen pijn die voortkomt uit nociceptieve of neuropathische mechanismen (kader 2), hoewel er enige overlap is en andere kennis zal moeten worden gebruikt om de hoofdoorzaak van de pijn vast te stellen.

Plaats en uitstraling

De plaats van de pijn geeft vaak informatie over de diagnose van de patiënt en is daarmee informatief voor de toekomstige behandeling. Pijn is meestal gemakkelijker nauwkeurig te lokaliseren als het acuut en somatisch is – dat wil zeggen, gerelateerd aan een soort oppervlakkige weefselschade. Diepere pijn en chronische pijn zijn meestal moeilijker te lokaliseren.

Pijn kan een specifieke oorzaak hebben, zoals artrose van de heup, maar de pijn hiervan wordt vaak gevoeld op een aantal plaatsen, waaronder de rug, lies en knie (Izumi et al, 2014). Pijn die ontstaat door ziekte of letsel aan holle organen (viscera) kan ook gevoeld worden op een verre cutane plaats. Fig 2 (bijgevoegd) geeft voorbeelden van de locaties van verwezen pijn.

In veel gevallen kunnen patiënten de plaats van de pijn uitleggen of aanwijzen, maar als dat niet mogelijk is – meestal vanwege complexiteit – kunnen zij hun pijn tekenen op een lichaamsdiagram (Fig 3, bijgevoegd). Dit houdt in dat ze de plaats van hun pijn en andere zintuiglijke symptomen zoals pinnen en naalden op een zwart lichaamsschema zetten. Patiënten kiezen er spontaan voor om verschillende soorten arceringen te gebruiken om verschillende sensaties aan te duiden, zodat deze een effectief communicatie-instrument blijken te zijn.

Lichaamsdiagrammen kunnen ook inzicht bieden in de psychologische impact van pijn: distress en frustratie worden vaak gemarkeerd met arceringen die zeer dicht zijn, met langere lijnen die soms doorlopen tot buiten het lichaam (Fishbain et al, 2003); ook hier maakt de patiënt een spontane keuze zonder begeleiding om het instrument op deze manier te gebruiken, wat gezondheidswerkers een waardevol inzicht verschaft.

Associaties van pijn met andere symptomen

Sommige soorten pijn worden geassocieerd met specifieke symptomen – bijvoorbeeld zweten, bleekheid, misselijkheid en braken komen vaak voor bij patiënten die buikpijn ervaren, terwijl aura (knipperende lichten, wazig zien, zwakte, gevoelloosheid, moeite met spreken) vaak wordt geassocieerd met migraine. Het opmerken van deze symptomen is daarom van belang bij het stellen van de diagnose van de oorzaak van een pijn. Ook symptomen die samenhangen met pijn moeten worden onderzocht, zoals een verstoorde slaap, depressie, angst en onvermogen om te werken.

Verandering in pijn in de loop van de tijd

Postoperatieve pijn is een voorbeeld van een acute pijn die geleidelijk zou moeten verbeteren in een relatief korte periode totdat de patiënt pijnvrij is en in staat is om terug te keren naar, min of meer, normale activiteitenniveaus. Veel patiënten merken echter dat hun activiteit, slaap en stemming nog weken na de operatie door pijn kunnen worden verstoord (Leegaard et al, 2010; Wiggins, 2009).

Althaus et al (2014) hebben vastgesteld dat de postoperatieve pijn bij de meeste mensen geleidelijk verbetert, en hebben ook aangetoond dat degenen bij wie de pijn in de eerste dagen slecht verbetert, een grotere kans hebben om een chronische pijntoestand (pijn die niet weggaat) te gaan ontwikkelen. Het is daarom belangrijk om niet alleen de pijn in de loop van de tijd te monitoren, maar er ook voor te zorgen dat zowel patiënten als verpleegkundigen het belang van pijnbestrijding begrijpen.

Variatie in intensiteit van de pijn en interferentie met activiteiten kan helpen om verschillende oorzaken van pijn te onderscheiden. Neuropathische pijn – dat is pijn die wordt veroorzaakt door een beschadiging of disfunctie van de zenuwen en het zenuwstelsel, zoals pijnlijke diabetische neuropathie – heeft de neiging om ’s nachts erger te zijn, en wordt ook geleidelijk erger in de loop van de dag (Gilron et al, 2013). Artritische pijn is meestal het ergst als men wakker wordt, maar vermindert in de loop van de dag (Buttgereit, 2011; Cutolo et al, 2006). Ook postoperatieve pijn is meestal ’s ochtends erger dan later op de dag (Boscariol et al, 2007).

Verergerende en verlichtende factoren

Dit deel van de beoordeling helpt bij het diagnosticeren van de oorzaak van de pijn en ook bij het effectief richten van de behandeling. Veel pijnen worden verergerd door beweging: bij musculoskeletale pijnen kunnen de exacte bewegingen die leiden tot een toename van de pijn specialisten helpen te begrijpen welke structuren betrokken zijn en hoe; en dit kan met name van belang zijn bij veel voorkomende aandoeningen zoals lage rugpijn (Konstantinou et al, 2012). Pijn op de borst kan het gevolg zijn van een groot aantal verschillende oorzaken en het leggen van een verband met inspiratie, voedselinname, lichaamshouding, lichaamsbeweging, of emotie en stress kan de sleutel zijn tot het onderscheid tussen pleurale, maag- en cardiale oorzaken.

Neuropathische pijn – bijvoorbeeld trigeminusneuralgie of post-herpetische neuralgie – wordt meestal niet erger door beweging, maar kan aanzienlijk verergeren door een onschuldige prikkel zoals het lichtjes afvegen van de huid met een wattenstaafje of contact met iets kouds of warms; dit wordt allodynie genoemd. Patiënten met neuropathische pijn ervaren ook een verlaging van hun drempel om te reageren op een potentieel schadelijke prikkel. Stelt u zich bijvoorbeeld voor dat iemand het uiteinde van een opengevouwen paperclip – een stompe punt – op de huid drukt; de druk die nodig is om pijn op te wekken zal in het gebied met neuropathische pijn minder zijn dan in gebieden met een normale huid; dit wordt hyperalgesie genoemd. Deze concepten worden duidelijk uiteengezet door Jensen en Finnerup (2014).

Verlichtende factoren, ook wel pallierende factoren genoemd, geven vaak nuttig inzicht in de werkelijke of potentiële respons van de patiënt op de therapie. Musculoskeletale pijn reageert meestal goed op rust; voor acute schade aan weke delen wordt de mnemonic RICE (rest, ice, compression and elevation) gebruikt.

Bij chronische pijn is RICE niet geschikt omdat disuse de pijn verergert doordat spieren verzwakken. De patiënt wordt minder soepel en flexibel, en heeft een verhoogde pijnreactie op pogingen om het activiteitenniveau weer op te bouwen.

Acute pijn die verband houdt met weefselschade reageert meestal goed op pijnstillende medicatie zoals paracetamol, opioïden en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) of middelen. Chronische pijn reageert over het algemeen minder goed op deze geneesmiddelen, hoewel ze gedeeltelijk verlichting kunnen brengen. Patiënten kunnen ook bijkomende pijnstillende middelen, zoals antidepressiva en anticonvulsiva, gebruiken, die eerder in verband worden gebracht met chronische pijn en in het bijzonder neuropathische pijn. Bij een medicatiebeoordeling moet een aantal verschillende aspecten aan de orde komen:

• Wat wordt voorgeschreven (geneesmiddel, dosis, tijdstip, route)?
• Hoe neemt de patiënt het middel (hoe vaak, hoeveel)?
• Hoe lang gebruikt de patiënt het middel al? Dit zal helpen om mogelijke risicovolle kwesties te bepalen, zoals het risico op trombose bij NSAID-gebruik;
• Hoe tevreden is de patiënt over de geneesmiddelen en hoe worden ze ingenomen?
• Hoeveel pijnverlichting krijgt de patiënt?
• Welke bijwerkingen ondervindt de patiënt?
• Welke beheersstrategieën zijn er om de bijwerkingen te beheersen?

Het is nuttig om op te merken dat pijnvermindering voor een patiënt pas klinisch zinvol wordt wanneer deze in de buurt van 30% of meer ligt (Mease et al, 2011; Lee et al, 2003).

Wanneer patiënten bijwerkingen ervaren, bijvoorbeeld misselijkheid en braken, als gevolg van het gebruik van opioïden, kunnen zij het gevoel hebben dat pijn de voorkeur verdient boven de bijwerkingen – dit zal hen ervan weerhouden om het geneesmiddel op de meest nuttige manier te gebruiken. Bijwerkingen, waaronder constipatie, cognitieve afstomping en katereffecten, zijn belangrijke voorspellers van therapietrouw aan acute en chronische pijnbeheersingsstrategieën.

Dit deel van de beoordeling (het bepalen van de verergerende en verlichtende factoren) moet ook worden gebruikt om het gebruik van alternatieve en complementaire therapie door patiënten vast te stellen, evenals therapieën en medicatie die al zijn geprobeerd of momenteel worden gebruikt. Voor elk van deze therapieën is het belangrijk om de patiënt te vragen hoe ze zijn gebruikt en hoeveel baat – als er al baat bij is – de patiënt ervan heeft ondervonden.

Er zijn veel patiëntenfora die voorbeelden geven van hoe patiënten zich tijdens dit deel van de beoordeling veroordeeld kunnen voelen, met het gevoel dat de gezondheidswerkers hun inspanningen om strategieën en therapieën te vinden die hen helpen met de pijn om te gaan, negatief beoordelen. Het is belangrijk om een systematische aanpak te gebruiken om te bepalen of elke strategie op een nuttige manier werd gebruikt, en of dit financiële of lichamelijke kosten met zich meebracht die de patiënt niet onbeperkt kan dragen.

Severity of pain

Severity of intensiteit van pijn is het aspect dat gewoonlijk wordt gebruikt om herstel, respons op behandeling of ziektetraject te volgen. Eenvoudige numerieke schalen zijn effectief en door de metingen in de loop van de tijd te herhalen, kan een grafische trend worden ontwikkeld die laat zien hoe de pijn varieert in de tijd en met de activiteiten. Bij acute pijn moet dit gemakkelijk toegankelijk zijn in het dossier van de patiënt, zodat analgesie en herstel kunnen worden geëvalueerd; patiënten met chronische pijn kan worden gevraagd een dagboek bij te houden.

Gemeenschappelijke instrumenten zijn de numerieke waarderingsschaal (NRS), waarbij de patiënten wordt gevraagd hun pijnintensiteit te beoordelen op een schaal van 0-10, waarbij 0 helemaal geen pijn betekent en 10 de ergste pijn is die zij ooit hebben ervaren of de ergst denkbare pijn. Hoewel het anker van “ergst denkbare pijn” vaak aan het einde van de schaal wordt gebruikt, vinden patiënten dit moeilijk te begrijpen en geven ze de voorkeur aan het anker “ergste pijn ooit ervaren” (Yokobe et al, 2014).

De NRS werkt goed voor volwassenen (Williamson en Hoggart, 2005) en heeft voldoende gevoeligheid om patiënten in staat te stellen veranderingen in hun pijn in de loop van de tijd door te geven. Een alternatief is de visueel analoge schaal (VAS), die meestal aan de patiënt wordt gepresenteerd in de vorm van een op papier getekende lijn van 100 mm, of een plastic liniaal met een schuifregelaar; de ankers zijn dezelfde als op de 0-10 NRS. De verbale waarderingsschaal (VRS) bestaat uit een lijst van 4-6 woorden die een toenemende pijnintensiteit aangeven:

• geen pijn;
• lichte pijn;
• gematigde pijn;
• hevige pijn.

In termen van gebruiksgemak of therapietrouw door volwassenen is de NRS over het algemeen effectiever dan de VAS en de VRS (Hjermstad et al, 2011) en wordt deze in veel klinische settings gekozen.

Conclusie

De belangrijkste factor bij pijnbeoordeling is de zelfrapportage van de patiënt. Sommige patiënten kunnen echter terughoudend zijn om de beoordeling uit te lokken, dus is het van vitaal belang dat verpleegkundigen het gesprek over pijn met patiënten stimuleren. De beoordeling van pijn kan ingewikkeld zijn, vooral in het beginstadium en wanneer er geen duidelijke acute oorzaak is; maar zelfs een eenvoudige beoordeling van de plaats en de ernst van de pijn kan voldoende informatie opleveren om met de behandeling te beginnen.