Heading

Discussie

De huidige klinische praktijk biedt verschillende beeldvormingsopties om cardiale disfunctie en hartfalen te begrijpen en optimaal te behandelen. Deze casus illustreert verschillende klinische uitdagingen die blijven bestaan ondanks het gebruik van de modernste beeldvormingsinstrumenten en invasieve katheterisatie. Achteraf gezien waren de belangrijkste aanwijzingen voor de onderliggende hypertensieve cardiomyopathie de voorgeschiedenis van 20 jaar slechte bloeddrukcontrole, ernstige hypertensie bij de presentatie ondanks LV-disfunctie, en ECG-kenmerken van LV-hypertrofie en secundaire ST-T-veranderingen. Zowel echocardiografie als cardiale MRI toonden ernstige LV systolische disfunctie, globale hypokinesis en slechts milde LV hypertrofie. De algemene cardiale MRI-bevindingen waren consistent met niet-ischaemische DCM met een gesuperponeerd embolisch myocardinfarct in de waterscheidingszone tussen de LAD en de rechter kransslagader.1 Het invasieve coronair angiogram ondersteunde ook deze cardiale MRI-bevindingen.

V hypertrofie wordt algemeen erkend als een beeldmerker van schade aan het eindorgaan door hypertensie. Doppler-bewijs voor diastolische dysfunctie en klinisch hartfalen met behouden EF zijn veel voorkomende manifestaties bij langdurige hypertensie.2 Bijna de helft van de gevallen van DCM is ischemisch van oorsprong. Voorafgaande virale myocarditis, alcohol of hypertensie zijn de meest voorkomende etiologieën in de klinische praktijk voor veel van de patiënten die zich manifesteren met idiopathische cardiomyopathie.3 Wij zijn echter in de gepubliceerde literatuur geen enkel geval tegengekomen waarbij hypertensie dit type klinisch beeld met LV-remodellering en littekenvorming van DCM veroorzaakte. Met terugwerkende kracht denken wij dat de hypertensie van onze patiënt ernstige concentrische hypertrofie veroorzaakte, maar toen hij hartfalen ontwikkelde, was het beeld meer suggestief voor DCM met ernstige systolische disfunctie en vertraagde enhancement kenmerken.

Wij hebben onze ervaring gepubliceerd met reversibele cardiomyopathieën bij patiënten met kritieke ziekte als gevolg van stress cardiomyopathie (SC), inotropes, metabole afwijkingen en in situaties na een hartstilstand.4 Ongeacht de wandbewegingsafwijking hebben wij SC gedefinieerd als een acute vermindering van de hartfunctie, die vaak het gevolg is van mentale of fysieke stress, met spontane volledige normalisatie van de hartfunctie binnen enkele dagen tot weken.5 Wij zijn ervan overtuigd dat verschillende gevallen van SC bij kritisch zieke patiënten zich manifesteren als een globale LV-disfunctie. Globale SC is niet voldoende vertegenwoordigd in de internationale registers omdat catheterisatie niet routinematig wordt uitgevoerd in deze groep. Als we hypertensie als een acute stressfactor beschouwen, kan de behandeling van LV-disfunctie en hartfalen met ACE-remmers, bètablokkers en diuretica allemaal de bloeddruk verlagen en daardoor de druk op de bloedvaten verminderen. Deze patiënt zou een door hypertensie veroorzaakte SC kunnen hebben gehad, die normaliseerde met adequate controle van de bloeddruk.5

Dit geval illustreert de klinische uitdagingen bij het vaststellen van de etiologie en een definitieve diagnose ondanks echocardiogram, cardiale MRI en invasieve hartkatheterisatie. Een andere overweging in deze situatie is acute myocarditis met voorbijgaande LV-disfunctie die later oploste. Bij deze patiënt is acute myocarditis echter onwaarschijnlijk, aangezien de wanddikte van de LV door oedeem nog zou zijn toegenomen in vergelijking met het latere echocardiogram; doorgaans is er onvoldoende tijd voor ventriculaire dilatatie, zoals bij deze patiënt, en de geringe mate van myocardiale versterking in verhouding tot de ernst van de LV-dysfunctie. Aangezien myocardbiopsie bij verdenking op myocarditis de klinische zorg vaak niet verandert, wordt deze uitgesteld tenzij de patiënt niet op de juiste therapie reageert.6 Coronaire angiografie is een cruciale stap om ischemische etiologie van LV-dysfunctie definitief uit te sluiten.

Concluderend suggereren wij een hoge klinische verdenking voor een bredere differentiële diagnose wanneer patiënten zich aanvankelijk presenteren met LV-dysfunctie en klinisch hartfalen. Seriële echocardiogrammen kunnen invasievere of uitgebreidere tests tot een minimum helpen beperken. Globale variant SC komt waarschijnlijk veel vaker voor dan algemeen wordt erkend. Vroeg invasief onderzoek met coronair angiogram en cardiale MRI helpt de behandeling in deze complexe situaties te optimaliseren.

• Hypertensiegerelateerde hypertrofie van de linkerventrikel (LV) kan moeilijk te herkennen zijn wanneer de LV dilateert met systolische disfunctie.

• Cardiale MRI helpt bij het onderscheiden van ischemische en idiopathische cardiomyopathie, maar kan soms een ‘gemengd’ beeld laten zien.

• Cardiale katheterisatie blijft de beste optie om coronaire hartziekte definitief uit te sluiten bij patiënten met cardiomyopathie.

• Hypertensieve LV-disfunctie kan worden gezien als een globale vorm van stress-cardiomyopathie die kan omkeren met antihypertensiva.