TCAs remain a common cause of fatal drug poisoning over the years. Ze worden snel geabsorbeerd uit het maagdarmkanaal en zijn sterk eiwitgebonden met een groot verdelingsvolume. Daarom hebben ze een lange eliminatiehalfwaardetijd die in het algemeen meer dan 24 uur bedraagt. De toxische effecten van TCA’s worden veroorzaakt door vier belangrijke farmacologische mechanismen. Deze zijn: remming van de noradrenaline (NE) heropname bij zenuwuiteinden, directe alfa-adrenerge blokkade, kinidine-achtig effect op het myocard en anticholinerge werking.
Bij TCA-vergiftiging blijkt de cardiovasculaire toxiciteit uit de aanwezigheid van aritmie en hypotensie. Het veroorzaakt meestal verlenging van het QT-interval en Torsade de pointes, tachyaritmieën of bradyaritmieën. Tachyaritmieën zijn meestal van ventriculaire oorsprong, zoals VT of ventriculair fibrilleren, of van supraventriculaire oorsprong. Hypotensie kan worden veroorzaakt door verminderde myocardiale contractiliteit en verminderde systemische vasculaire weerstand kan worden toegeschreven aan alfa-adrenerge blokkade. Significante hartritmestoornissen dragen ook bij tot hypotensie en hemodynamische instabiliteit. Bij overdosering van TCA kunnen de ECG-veranderingen die optreden de mogelijkheid van ernstige complicaties voorspellen, zelfs beter dan de bloedspiegels van TCA . Bij onze patiënt konden we de bloedspiegels van amitriptyline echter niet controleren, omdat de test niet gemakkelijk verkrijgbaar is in de overheidssector.
De onmiddellijke behandeling van hartritmestoornissen bestaat uit het corrigeren van hypoxie, afwijkingen in de elektrolytenbalans, hypotensie en acidose. Maar intraveneuze infusie van natriumbicarbonaat is de belangrijkste behandelingspijler bij TCA-vergiftiging, omdat het de hartritmestoornissen oplost, zelfs als er geen acidose optreedt. De reden voor behandeling met natriumbicarbonaat is gedeeltelijk gebaseerd op dierstudies waaruit blijkt dat het het QRS-complex vernauwt, de systolische bloeddruk verbetert en ventriculaire aritmieën onder controle houdt. Bij onze patiënt werd intra-veneus natriumbicarbonaat toegediend tot zes bolussen van 50 ml injecties. Hoewel ernstige TCA-vergiftiging wordt geassocieerd met metabole acidose, secundair aan myocardiale dysfunctie met hypotensie, resulterend in weefselhypo-perfusie en melkzuurverzuring, had onze patiënt in geen enkel stadium acidose. Er zijn enkele gevallen bekend van ernstige TCA-vergiftiging, waarbij bij een eerste reanimatie nieuwe strategieën zijn geprobeerd, zoals intraveneuze lipide-emulsie, percutane cardiopulmonale ondersteuning en het gebruik van intraveneus magnesiumsulfaat. Maar de werkelijke voordelen van deze methoden moeten nog worden bewezen.
Het gebruik van therapeutische hypothermie in de periode na de reanimatie is ook gebruikt bij patiënten met ernstige TCA-vergiftiging, wat voornamelijk is gedaan om de neurologische functies in de periode na de reanimatie te behouden. Maar in een ziekenhuis met weinig middelen is dit moeilijk zolang de patiënt niet op een intensive care-afdeling is opgenomen. Er zijn gevallen gerapporteerd over het succesvolle gebruik van hypertone zoutoplossing bij de behandeling van ernstige TCA vergiftiging die niet reageert op natriumbicarbonaat, dat is gericht op het overweldigen van het natriumkanaal blokkade effect van TCA
Bij onze patiënt, continue ononderbroken hartmassage, met succes behouden cerebrale perfusie tijdens de arrestatie periode. Met de inspanningen van ons zeer enthousiaste reanimatieteam, waren we in staat om effectieve hartmassage voort te zetten gedurende 3 uur, ook al werd gedacht dat het herstel een verre mogelijkheid was naarmate de tijd vorderde. De langdurige hemodynamische instabiliteit kan worden toegeschreven aan het trage metabolisme en de herverdeling van de tricyclische stof gedurende deze tijd, met een langzame oplossing van het effect ervan op het myocard.
Wij nemen aan dat de voorbijgaande linkerventrikel disfunctie bij onze patiënte, een gevolg was van tachycardie geïnduceerde cardiomyopathie, te wijten aan persisterende VT. Dit werd bij haar duidelijk door de verbetering van de hartfunctie tot de normale status zodra de tachycardie was gecorrigeerd. De directe effecten van TCA kunnen ook hebben bijgedragen aan het hartfalen. Onze patiënte herstelde volledig zonder complicaties met uitzondering van het retrograde amnesie van 24 uur voorafgaand aan het incident. Deze retrograde amnesie is eerder gemeld bij ernstige TCA vergiftiging met langdurige hartstilstand.
Onze casus illustreert het belang van voortzetting van externe hartmassage gedurende vele uren, samen met natriumbicarbonaat therapie, bij patiënten die komen met ernstige TCA vergiftiging die verder gezond zijn en een gezond myocard hebben. Dit is het eerste geval waarin langdurige reanimatie met hartmassage gedurende 3 uur en DC-schokken met IV-bicarbonaat, een leven redde zonder hartinterventies of andere nieuwe strategieën.