74-letni Turek został skierowany do naszej poradni z powodu bólu prawego biodra bez wywiadu urazu. W ciągu ostatnich 45 dni odczuwał silny ból w pachwinie przy dźwiganiu ciężarów, ze zmiennym stopniem bólu w spoczynku. Był w stanie chodzić tylko z pomocą kul. Jego wywiad medyczny był bez zmian.
W badaniu fizykalnym był przytomny i miał ciśnienie krwi 120/80mmHg. Jego czynny zakres ruchu (ROM) dla obu bioder był ograniczony we wszystkich kierunkach, a bierny ROM prawego biodra był bolesny w zgięciu, przywodzeniu i rotacji wewnętrznej. Wynik testu Thomasa był dodatni dla prawego biodra.
Radiogramy miednicy (Rycina 1) wykazały obecność obszarów śluzowatych i sklerotycznych zarówno w kości udowej, jak i panewce, z utratą odległości między stawami i spłaszczeniem, szczególnie w prawej głowie kości udowej, co wskazywało na ciężką zwyrodnieniową koksartrozę. Badanie rezonansem magnetycznym (MRI) ujawniło zmianę torbielowatą zlokalizowaną po przyśrodkowej stronie kości biodrowej, która miała jednorodną otoczkę i zawierała struktury przypominające wężowate (Rycina 2A,B). Na osiowym obrazie MRI (Rycina 2C) uwidoczniono, że zmiana torbielowata sięgała przednio-przyśrodkowo do stawu biodrowego i spowodowała erozję przylegającej panewki. Wyniki badania ultrasonograficznego jamy brzusznej i miednicy wykazały hepatosteatozę I stopnia oraz 40 mm uwapnioną torbiel korową zlokalizowaną w górnym biegunie nerki prawej. Wyniki standardowych badań laboratoryjnych wykazały prawidłowy poziom hemoglobiny (13,1g/dL), hematokryt (38) oraz liczbę białych krwinek (6,48mm3/μL). Wyniki badań czynnościowych nerek i wątroby oraz innych analiz biochemicznych krwi były w normie.
Radiogramy miednicy przednio-tylne (A) i żabia noga (B) wykazujące zmiany sklerotyczne w obu panewkach, utratę dystansu stawowego, osteofity i zmiany zwyrodnieniowe w obu biodrach, co wskazuje na ciężką koksartrozę zwyrodnieniową.
Koronalne (A i B) i osiowe (C) skany rezonansu magnetycznego. Koronalny T2-ważony nasycony tłuszczem (A) i T1-ważony nasycony tłuszczem z wzmocnieniem kontrastowym (B) rezonans magnetyczny pokazujący zmianę torbielowatą zlokalizowaną po przyśrodkowej stronie prawej kości biodrowej. Torbiel jest związana z przylegającą panewką (biała strzałka) na osiowym, nasyconym tłuszczem obrazie rezonansu magnetycznego (C).
Zalecono operację wycięcia zmiany torbielowatej, którą przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Nasz pacjent leżał w pozycji leżącej na wznak, a w prawym biodrze wykonano nacięcie przednie ilioinguinalne. Zidentyfikowano przerwę między napinaczem powięzi lata a mięśniem sartorius. Nerw skórny udowy boczny został odciągnięty do boku. Rozwarstwienie poszerzono proksymalnie, aby odsłonić przyśrodkową powierzchnię kości biodrowej. Mięsień prosty kości udowej nie został nacięty od jego przyczepu do górnej części brzegu panewki, ale został odciągnięty na boki. Zidentyfikowano mięsień biodrowy (iliacus) i oderwano go od przyśrodkowej powierzchni kości biodrowej. Zidentyfikowano zmianę torbielowatą. Nie było zrostów pomiędzy błoną torbieli a otaczającymi ją tkankami miękkimi. Była ona jednak związana z przednio-przyśrodkową ścianą panewki i spowodowała erozję przylegającej panewki. Zmiana torbielowata została wycięta en bloc i zbadana na sali operacyjnej na stole chirurgicznym. W torbieli uwidoczniono zwapniały materiał martwiczy.
Pacjentka miała spokojny przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pooperacyjną profilaktykę antybiotykami dożylnymi złożonymi z cefalosporyny I generacji (cefazolina, 1g co 8 godzin) i aminoglikozydu (gentamycyna 5mg/kg/dobę) kontynuowano 48 godzin po zabiegu, a profilaktykę heparyną drobnocząsteczkową stosowano przez 10 dni. W drugiej dobie pooperacyjnej rozpoczęto ćwiczenia czynne i bierne stawu biodrowego z mobilizacją o kulach, a w trzeciej dobie pooperacyjnej chorego wypisano ze szpitala. W trzecim tygodniu pooperacyjnym zezwolono na pełne obciążanie chorego bez podparcia. Wyniki histopatologiczne próbek tkanek wykazały zgodność z torbielą osteoartretyczną, która zawierała zwyrodniałą zwapniałą i martwiczą tkankę chondroidalną oraz trabekulę kostną (Rycina 3).
Badanie histopatologiczne zmiany torbielowej (A) i błony torbieli (B). Badanie histopatologiczne zmiany torbielowatej (A) wykazuje martwicze trabekule kostne i tkankę chondroidalną (barwienie hematoksyliną i eozyną, ×400). Widok histopatologiczny błony torbieli (B) (barwienie hematoksyliną i eozyną, ×200).
W okresie obserwacji nie wystąpiły żadne powikłania, takie jak zakażenie i martwica skóry. W końcowej kontroli (4 miesiące po operacji) nasz pacjent został oceniony klinicznie. Czynny ROM obu bioder był ograniczony, podobnie jak przed operacją. Chory odczuwał jedynie niewielki ból w prawym biodrze i był w stanie chodzić bez podparcia. Ze względu na wyniki badań radiologicznych zalecono pierwotną całkowitą wymianę stawu biodrowego w obu biodrach.