Um turco de 74 anos de idade foi encaminhado para a nossa clínica ambulatorial devido a dor na anca direita sem historial de trauma. Nos últimos 45 dias, ele tinha sentido dores fortes na virilha, com um grau variável de dor em repouso. Só conseguia andar com a ajuda de muletas. O seu historial médico não era notável.
Ao exame físico, estava afebril e tinha uma tensão arterial de 120/80mmHg. As suas gamas activas de movimento (ROM) para ambas as ancas eram restritas em todas as direcções e a ROM passiva da anca direita era dolorosa em flexão, rapto e rotação interna. O resultado de um teste Thomas foi positivo para a anca direita.
Antero-posterior e perna de rã (Figura 1) mostrou regiões lúcidas e escleróticas tanto no fémur como no acetábulo com perda da distância articular e achatamento especialmente na cabeça femoral direita, o que indicava uma coxartrose degenerativa grave. As ressonâncias magnéticas (RM) revelaram uma lesão cística localizada no lado medial do osso ilíaco, que tinha uma cápsula uniformemente delimitada e continha estruturas semelhantes a serpentes (Figura 2A,B). Numa imagem axial por RM (Figura 2C), a lesão cística foi vista a atingir antero-medialmente a articulação da anca e tinha corroído o acetábulo adjacente. Os resultados de uma ecografia abdomino-pelvica indicaram uma hepatoestatose de grau I e cisto cortical calcificado de 40 mm localizado no pólo superior do rim direito. Os resultados dos testes laboratoriais padrão revelaram um nível normal de hemoglobina (13,1g/dL), hematócrito (38) e glóbulos brancos (6,48mm3/μL). Os resultados dos testes funcionais para o rim e fígado, bem como outras análises bioquímicas do sangue, foram normais.
Antero-posterior (A) e perna de rã (B) radiografias da pélvis mostrando alterações escleróticas em ambos os acetábulos, perda de distância articular, osteófitos e alterações degenerativas em ambas as ancas, que indicam coxartrose degenerativa grave.
c>Ressonância magnética coronal (A e B) e axial (C). Ressonância magnética coronal com saturação de gordura T2 (A) e T1 com saturação de gordura T1 (B), mostrando uma lesão cística localizada no lado medial do osso ilíaco direito. O cisto está associado com o acetábulo adjacente (seta branca) na ressonância magnética axial saturada de gordura (C).
A cirurgia para excisão da lesão cística foi recomendada, e foi realizada sob anestesia geral. O nosso paciente estava deitado numa posição supina e foi feita uma incisão ilioinguinal anterior na anca direita. Foi identificado o intervalo entre o músculo tensor da fáscia lata e o músculo sartorius. O nervo cutâneo lateral do fémur foi retraído lateralmente. A dissecção foi estendida proximalmente para expor a superfície medial do osso ilíaco. O músculo rectus femoris não foi incisado da sua fixação à parte superior da borda acetabular, mas sim retraído lateralmente. O músculo ilíaco foi identificado e arrancado da superfície medial do osso ilíaco. A lesão cística foi identificada. Não houve aderências entre a membrana do cisto e o tecido mole circundante. Contudo, estava associada à parede acetabular antero-medial e tinha corroído o acetábulo adjacente. A lesão cística foi ressecada em bloco e examinada na sala de operações sobre a mesa cirúrgica. O material necrótico calcificado foi exposto no cisto.
O nosso paciente teve um curso pós-operatório sem complicações. A profilaxia pós-operatória de antibióticos intravenosos, consistindo de uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina, 1g a cada oito horas) e um aminoglicosídeo (gentamicina 5mg/kg/dia) continuou 48 horas após a cirurgia e a profilaxia de heparina de baixo peso molecular foi administrada durante 10 dias. Os exercícios activos e passivos de ROM da anca foram iniciados no segundo dia pós-operatório com mobilização nas muletas, e ele teve alta do hospital no terceiro dia pós-operatório. Foi-lhe permitido suportar todo o peso sem apoio na terceira semana pós-operatória. Os resultados histopatológicos das amostras de tecido foram considerados consistentes com um cisto osteoartrítico que continha tecido condróide degenerativo calcificado e necrótico e trabéculas ósseas (Figura 3).
inquérito histopatológico da lesão cística (A) e da membrana do cisto (B). A investigação histopatológica da lesão cística (A) mostra trabéculas ósseas necróticas e tecido condróide (hematoxilina e mancha de eosina, ×400). Vista histopatológica da membrana cística (B) (coloração de hematoxilina e eosina, ×200).
Não houve complicações como infecção e necrose da pele durante o período de seguimento. No seguimento final (4 meses de pós-operatório), o nosso paciente foi avaliado clinicamente. A ROM activa para ambas as ancas foi restringida como tinha sido o caso pré-operativo. No entanto, tinha apenas ligeiras dores na anca direita e era capaz de andar sem apoio. A cirurgia primária de substituição total da anca para ambas as ancas foi recomendada, tendo em conta os resultados radiológicos.