Dyskusja
TM są przewlekłymi niedokrwistościami hemolitycznymi, a 1,6% populacji na świecie jest heterozygotyczna dla alfa- lub beta-talasemii. Tak więc TM są prawdopodobnie najczęstszą przyczyną SM w populacji. Co ciekawe, w prezentowanym badaniu częstość występowania TM wynosiła 30,3% i 40,0% odpowiednio w przypadkach zaniku nerki lewej i prawej. Są to zaburzenia dziedziczone autosomalnie recesywnie, podobnie jak SCD. Wynikają z zaburzeń syntezy hemoglobiny spowodowanych zmniejszoną produkcją co najmniej jednego łańcucha polipeptydowego globiny (alfa, beta lub delta). Talasemie alfa wynikają z obniżonej syntezy łańcucha alfa, a talasemie beta z obniżonej syntezy łańcucha beta. W TM może dojść do rozwoju łagodnej lub umiarkowanej niedokrwistości wywołanej niedotlenieniem tkanek, nadaktywności szpiku kostnego spowodowanej przewlekłym procesem hemolitycznym, nadczynności śledziony i SM, nadczynności krążeniowo-oddechowej oraz opóźnienia wzrostu.
SCD to przyspieszone układowe procesy miażdżycowe rozpoczynające się już w chwili urodzenia, w wyniku których możemy obserwować ostateczne następstwa miażdżycy układowej o blisko 30 lub 40 lat wcześniej. SCD jest spowodowana homozygotycznym dziedziczeniem hemoglobiny S (Hb S). Hb S powoduje, że erytrocyty zmieniają swoje normalne elastyczne struktury na twarde ciała. Właściwie nazwa powinna brzmieć „zespół przewlekłej dysfunkcji śródbłonka indukowanej komórkami sztywnymi”, ponieważ w próbkach krwi obwodowej u osób z dodatkowymi TM nie można łatwo zaobserwować komórek sierpowatych. Tak więc, sztywność erytrocytów jest głównym problemem, a nie ich kształty lub nasilenie niedokrwistości. Proces sztywności jest prawdopodobnie obecny przez całe życie, ale nasila się przy różnych stresach. Po normalizacji naprężeń erytrocyty mogą przyjąć normalną elastyczną strukturę, ale po powtarzających się atakach sztywności stają się na stałe twardymi ciałami. Sztywne komórki indukowane przewlekłym uszkodzeniem śródbłonka powodują niedokrwienie tkanek, zawał i niewydolność narządów końcowych nawet przy braku ewidentnych niedrożności naczyń krwionośnych na przewlekłym tle obrzękniętego i uszkodzonego śródbłonka w całym organizmie. Prawdopodobnie nie ma takiego narządu w organizmie, który mógłby się obronić przed uszkodzeniem komórek sztywnych. O przewlekłym niedotlenieniu tkanek u tych osób może świadczyć również występowanie objawów miastenii i nawracających owrzodzeń kończyn dolnych. Ze względu na odwracalność objawów klinicznych i owrzodzeń pod wpływem leczenia hydroksymocznikiem, przewlekłe uszkodzenie śródbłonka jest prawdopodobnie widoczne na poziomie mikronaczyniowym, podobnie jak w mikroangiopatii cukrzycowej, i w pewnym stopniu odwracalne. Chociaż duże tętnice i arteriole są szczególnie ważne dla transportu krwi, kapilary są ważniejsze dla natleniania tkanek. Tak więc przechodzenie komórek sztywnych przez komórki śródbłonka powoduje uszkodzenie przede wszystkim naczyń włosowatych. Odwracalność tego procesu może być prawdopodobnie większa we wczesnych latach życia, ale z czasem nabiera on nieodwracalnego charakteru. SM jest również częste we wczesnych latach życia z powodu obrzękniętego i opuchniętego śródbłonka w śledzionie. Proces niedokrwienny kończy się jednak zwłóknieniem tkanek i obkurczeniem całego ciała, jak w przypadku autosplenektomii. Przypadek zaniku prawej nerki wraz z SCDs może być również tłumaczony mechanizmem opisanym w niniejszej pracy. Ostatecznie, średnie przeżycia w literaturze wynosiły 42 i 48 lat dla mężczyzn i kobiet dla SCDs. Z drugiej strony, niedokrwistość prawdopodobnie nie jest przyczyną niewydolności narządów końcowych w SCD, ponieważ nie obserwujemy skróconego przeżycia w TM, mimo obecności umiarkowanej niedokrwistości.
Varicocele jest poszerzeniem splotu żylnego pampiniform w obrębie moszny. Występuje u 15-20% wszystkich i 40% niepłodnych mężczyzn, ponieważ badacze udokumentowali powtarzający się wzorzec niskiej liczby plemników, słabą ruchliwość i przewagę nieprawidłowych form plemników w przypadkach varicocele. Żylaki są znacznie częstsze po stronie lewej (prawie 80% do 90%) z powodu kilku czynników anatomicznych, w tym kąta, pod którym lewa żyła jądrowa wchodzi do lewej żyły nerkowej, braku skutecznych zastawek antyrefluksowych w miejscu połączenia lewej żyły jądrowej i lewej żyły nerkowej, zespołu dziadka do orzechów i niektórych innych anomalii lewej żyły nerkowej, takich jak przejście za aortą . Zespół dziadka do orzechów wynika głównie z kompresji lewej żyły nerkowej między aortą brzuszną i tętnicą krezkową górną, chociaż istnieją też inne warianty. Jednak według naszej opinii większa częstość występowania żylaków po stronie lewej może być głównie wynikiem dużej częstości występowania TM i SM w populacji, które mogą powodować problemy z drenażem w lewej żyle nerkowej.
Przyspieszony proces miażdżycowy może również wpływać na tętnice nerkowe i może prowadzić do słabej perfuzji nerek prowadząc do niewydolności nerek. Prawa tętnica nerkowa jest dłuższa niż lewa z powodu umiejscowienia aorty. Dodatkowo, prawa tętnica nerkowa jest niżej położona niż lewa z powodu położenia prawej nerki. Tak więc lewa nerka ma być może relatywnie wyższe ciśnienie tętnicze z powodu mniejszej odległości od serca, co jest przyczyną uszkodzenia śródbłonka i miażdżycy. Ale według naszej opinii, sam przyspieszony proces miażdżycowy nie może tłumaczyć znacząco większej częstości występowania zaniku nerek po lewej stronie (1,3% versus 0,2%, p<0,001) w obecnym badaniu. Zanik lewej nerki był również opisywany w literaturze. Z drugiej strony, wysoka częstość występowania powiązanych TM (30,3%) i SM (51,5%) z przypadkami zaniku lewej nerki może być istotna dla wyjaśnienia, ponieważ śledziona i lewa nerka są blisko spokrewnionymi organami, co można również zaobserwować przy rozwoju żylaków z lewej żyły nerkowej w wężu śledzionowym w cirrhotics. Jakikolwiek ucisk na lewą nerkę, jak w przypadkach SM, może spowodować skręcenie lewej żyły nerkowej i uniemożliwić jej odpływ. Myślimy szczególnie o problemach z drenażem na poziomie żylnym z powodu silniejszych ścian tętnic, które nie mogą być łatwo zablokowane i większej częstości występowania varicocele po lewej stronie u mężczyzn .
Jako wniosek, zanik nerki jest znacznie wyższy po lewej stronie. Aortalne ciśnienie indukowane zaburzeniami przepływu w lewej żyle nerkowej, strukturalne anomalie lewej żyły nerkowej włączając zespół dziadka do orzechów i przejście za aortą, i być może wyższe ciśnienie tętnicze lewej nerki z powodu mniejszej odległości do serca jako podstawowa etiologia uszkodzenia śródbłonka i miażdżycy mogą być niektórymi z możliwych przyczyn. Ze względu na silniejsze ściany tętnic chroniące się przed uciskiem oraz wysoką częstość występowania SM i lewego żylaka powrózka nasiennego w populacji, zaburzenia przepływu w lewej żyle nerkowej wywołane przez SM mogą być najistotniejszą przyczyną spośród wszystkich.
.