Diskussion
TMs sind chronische hämolytische Anämien, und 1,6% der Bevölkerung sind heterozygot für Alpha- oder Beta-Thalassämien in der Welt . Somit sind TMs wahrscheinlich die häufigste Ursache von SM in der Bevölkerung. Interessanterweise haben wir in der vorliegenden Studie die Prävalenzen von TMs als 30,3 % und 40,0 % in den Fällen mit linker bzw. rechter Nierenatrophie ermittelt. Es handelt sich um autosomal rezessiv vererbte Störungen wie bei SCDs. Sie resultieren aus einer unausgewogenen Hämoglobinsynthese, die durch eine verminderte Produktion von mindestens einer Globin-Polypeptidkette (alpha, beta oder delta) verursacht wird. Alpha-Thalassämien resultieren aus einer verminderten Alpha-Ketten-Synthese und Beta-Thalassämien aus einer verminderten Beta-Ketten-Synthese. Bei den TMs kann es zu einer leichten bis mäßigen Anämie mit Gewebehypoxie, Knochenmarkshyperaktivität aufgrund des chronischen hämolytischen Prozesses, Milzhyperaktivität und SM, kardiopulmonaler Hyperaktivität und Wachstumsretardierung kommen.
SCDs sind beschleunigte systemische atherosklerotische Prozesse, die bereits bei der Geburt beginnen und bei denen man die endgültigen Folgen der systemischen Atherosklerose fast 30 oder 40 Jahre früher im Leben beobachten kann. SCDs werden durch homozygote Vererbung des Hämoglobin S (Hb S) verursacht. Hb S bewirkt, dass die Erythrozyten ihre normalen elastischen Strukturen in harte Körper verändern. Eigentlich müsste der Name ‚Rigid Cell Induced Chronic Endothelial Dysfunction Syndrome‘ lauten, da wir die Sichelzellen in den peripheren Blutproben von Fällen mit zusätzlichen TMs nicht ohne weiteres beobachten können. Also ist die Rigidität der Erythrozyten das Hauptproblem und nicht ihre Form oder der Schweregrad der Anämie. Der Rigiditätsprozess ist wahrscheinlich das ganze Leben lang vorhanden, wird aber bei verschiedenen Belastungen übertrieben. Die Erythrozyten können nach der Normalisierung der Belastungen ihre normalen elastischen Strukturen annehmen, aber nach wiederholten Anfällen von Rigidität werden sie zu harten Körpern, dauerhaft. Die durch die starren Zellen induzierte chronische Endothelschädigung verursacht Gewebeischämie, Infarkt und Endorganversagen auch ohne offensichtliche Gefäßverschlüsse auf dem chronischen Hintergrund des ödematösen und beschädigten Endothels im ganzen Körper. Wahrscheinlich gibt es kein Organ im Körper, das sich vor einer Schädigung der starren Zellen schützen kann. Die digitale Keule und die rezidivierenden Beingeschwüre können auch auf die chronische Gewebehypoxie bei solchen Personen hinweisen. Aufgrund der Reversibilität von Digital Clubbing und Beingeschwüren mit der Hydroxyharnstoff-Behandlung ist der chronische Endothelschaden wahrscheinlich auf der mikrovaskulären Ebene wie bei diabetischen Mikroangiopatien ausgeprägt und in gewissem Umfang reversibel. Obwohl die großen Arterien und Arteriolen besonders wichtig für den Bluttransport sind, sind die Kapillaren wichtiger für die Sauerstoffversorgung des Gewebes. Die Passage der starren Zellen durch die Endothelzellen führt also vor allem zu einer Schädigung der Kapillaren. Die Reversibilität des Prozesses ist in den frühen Lebensjahren wahrscheinlich größer, aber mit der Zeit bekommt er einen irreversiblen Charakter. SM ist auch häufig in den frühen Lebensjahren aufgrund des ödematösen und geschwollenen Endothels in der Milz. Aber der ischämische Prozess endet mit Gewebefibrose und Schrumpfung im ganzen Körper wie bei der Autosplenektomie. Der Fall der rechten Nierenatrophie zusammen mit den SCDs kann auch durch den Mechanismus in der vorliegenden Studie erklärt werden. Schließlich lagen die mittleren Überlebenszeiten für die SCDs in der Literatur bei 42 und 48 Jahren für Männer und Frauen. Andererseits ist die Anämie wahrscheinlich nicht die Ursache für das Endorganversagen bei den SCDs, da wir trotz des Vorliegens einer moderaten Anämie keine verkürzte Überlebenszeit bei den TMs beobachten können.
Die Varikozele ist eine Erweiterung des pampiniformen Venenplexus im Skrotum. Sie tritt bei 15-20 % aller und bei 40 % der unfruchtbaren Männer auf, da Forscher ein wiederkehrendes Muster von niedriger Spermienzahl, schlechter Beweglichkeit und Vorherrschaft abnormaler Spermienformen bei Varikozele-Fällen dokumentiert haben. Varikozelen sind auf der linken Seite viel häufiger (fast 80 % bis 90 %), was auf mehrere anatomische Faktoren zurückzuführen ist, darunter der Winkel, in dem die linke Hodenvene in die linke Nierenvene eintritt, das Fehlen wirksamer Antirefluxventile an der Einmündung der linken Hodenvene in die linke Nierenvene, das Nussknacker-Syndrom und einige andere Anomalien der linken Nierenvene, wie z. B. die Passage hinter der Aorta . Das Nussknacker-Syndrom resultiert meist aus der Kompression der linken Nierenvene zwischen der Bauchaorta und der Arteria mesenterica superior, obwohl auch einige andere Varianten existieren . Die höhere Prävalenz der Varikozele auf der linken Seite kann unserer Meinung nach aber vor allem auf die hohe Prävalenz von TMs und SM in der Bevölkerung zurückzuführen sein, die zu Abflussproblemen in der linken Nierenvene führen können.
Der beschleunigte atherosklerotische Prozess kann auch die Nierenarterien betreffen und zu einer schlechten Perfusion der Nieren führen, was zu Nierenversagen führen kann. Die rechte Nierenarterie ist aufgrund der Lage der Aorta länger als die linke. Außerdem liegt die rechte Nierenarterie aufgrund der Lage der rechten Niere tiefer als die linke. Die linke Niere hat also möglicherweise einen relativ höheren arteriellen Druck aufgrund der kürzeren Entfernung zum Herzen als Ursache für Endothelschäden und Atherosklerose. Der beschleunigte atherosklerotische Prozess allein kann unserer Meinung nach aber nicht die signifikant höhere Prävalenz der Nierenatrophie auf der linken Seite (1,3% versus 0,2%, p<0,001) in der vorliegenden Studie erklären. Über die linksseitige Nierenatrophie wurde auch in der Literatur berichtet. Andererseits kann die hohe Prävalenz von assoziierten TMs (30,3%) und SM (51,5%) bei den Fällen mit linker Nierenatrophie eine wichtige Erklärung sein, da Milz und linke Niere eng verwandte Organe sind, was auch bei der Entwicklung von Krampfadern aus der linken Nierenvene am Milzhilus bei Zirrhotikern beobachtet werden kann. Jeder Druck auf die linke Niere wie in SM-Fällen kann eine Torsion der linken Nierenvene verursachen und verhindert deren Abfluss. Wir denken vor allem an die Abflussprobleme auf venöser Ebene aufgrund der stärkeren Arterienwände, die nicht so leicht blockiert werden können, und der höheren Prävalenz der Varikozele auf der linken Seite bei Männern.
Als Schlussfolgerung ist die Nierenatrophie auf der linken Seite deutlich höher. Aortendruckbedingte Strömungsstörungen in der linken Nierenvene, strukturelle Anomalien der linken Nierenvene mit Nussknacker-Syndrom und Passage hinter der Aorta und möglicherweise der höhere arterielle Druck der linken Niere aufgrund der kürzeren Entfernung zum Herzen als Ursache für Endothelschäden und Atherosklerose können mögliche Ursachen sein. Aufgrund der stärkeren Arterienwände, die sich selbst vor Kompression schützen, und der hohen Prävalenz von SM und linker Varikozele in der Bevölkerung, könnten SM-induzierte Abflussstörungen der linken Nierenvene die bedeutendste Ursache von allen sein.