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Presentazione del caso

Una donna di 67 anni, nota per avere una malattia valvolare mitrale reumatica, è stata portata in ospedale per mancanza di respiro e coscienza alterata. La paziente era stata precedentemente conosciuta per avere una stenosi mitralica associata a fibrillazione atriale cronica e aveva avuto molteplici episodi precedenti di insufficienza cardiaca congestizia scompensata legata alla fibrillazione atriale con una rapida risposta ventricolare. Aveva precedentemente rifiutato il cateterismo cardiaco e la possibilità di un intervento di sostituzione della valvola. I farmaci prima del ricovero consistevano in digossina, diltiazem, furosemide, warfarin e integrazione di potassio. Il paziente era stato bene fino a due giorni prima del ricovero. Non c’era storia di recenti procedure dentali, ginecologiche o urologiche. Non c’era una storia di esposizione ad animali domestici o ad altri animali. La paziente è stata trovata da un vicino che ha indagato dopo non averla vista per due giorni. L’anamnesi immediata prima di questo punto non era disponibile. La paziente è apparsa a corto di fiato e confusa, ed è stata portata in ospedale.

All’esame, la paziente era una donna caucasica anziana che era stuporosa. Il polso era 150 battiti/min e irregolare, la pressione sanguigna 130/90 mmHg, la respirazione 40/min e la temperatura 38,8°C per via orale. L’esame della testa e del collo era notevole per una marcata rigidità nucale. I fungi erano irrilevanti. La bocca della paziente era edentula e la sua gola appariva normale. L’esame del torace ha rivelato solo alcuni rantoli sparsi. L’esame del sistema cardiovascolare ha rivelato una distensione venosa giugulare di 8 cm. Il battito apicale non era spostato. I suoni cardiaci erano presenti con uno schiocco di apertura ma senza murmure discernibile o galoppo. L’esame neurologico ha rivelato una donna stuporosa che muoveva ugualmente tutti e quattro gli arti e si ritirava bene allo stimolo doloroso. Nessun deficit neurologico focale o anomalie dei nervi cranici erano discernibili. I campi visivi non potevano essere valutati. Il resto dell’esame fisico era normale, senza stigmate periferiche di endocardite.

La valutazione ematologica era nei limiti della norma, tranne per una conta leucocitaria periferica di 18.900 cellule/mm3 (89% leucociti polimorfonucleati) e un tempo di protrombina di 17. 4 s.4 s. La biochimica iniziale ha rivelato un glucosio del siero di 10.4 mmol/L, una creatina chinasi di 1144 U/L, un’alanina aminotransferasi di 62 U/L, un’aspartato aminotransferasi di 172 U/L e una lattato deidrogenasi di 590 U/L. L’elettrocardiografia ha dimostrato una fibrillazione atriale con una frequenza ventricolare media di 150 battiti/min e nessun cambiamento ischemico acuto. Una radiografia del torace è stata interpretata come un edema polmonare interstiziale. L’analisi delle urine era nei limiti della norma. La puntura lombare ha prodotto un chiaro liquido cerebrospinale con 50 eritrociti e 400 leucociti/mm3 (98% polimorfonucleati), glucosio 5.5 mmol/L e proteine 540 g/L. La colorazione di Gram del liquido spinale ha rivelato la presenza di cocchi Gram-positivi a catena. La terapia con cefotaxima 6 g/die è stata iniziata immediatamente dopo la puntura lombare il primo giorno d’ospedale.

L’ecocardiografia ha mostrato foglietti della valvola mitrale ispessiti e calcificati, così come un atrio sinistro dilatato, che è stato ritenuto coerente con una stenosi mitrale moderata. Nessuna vegetazione era identificabile. La tomografia computerizzata della testa ha dimostrato un’area ipodensa nella regione parieto-occipitale sinistra associata a un’espansione dei solchi (Figura 1). Nessun aumento della regione è stato notato dopo l’infusione di materiale di contrasto. La lesione è stata interpretata come coerente con un infarto cerebrale avvenuto nell’ultima settimana. Inoltre, nell’area dei gangli della base sono state osservate diverse lesioni che sono state interpretate come infarti lacunari a distanza.

Strep equisimilis è stato isolato dalla coltura del liquido spinale e da tutte le sei emocolture prese prima dell’inizio della terapia antibiotica. L’organismo era beta-emolitico e suscettibile al test di sensibilità del disco a penicillina, oxacillina, cefazolina, vancomicina, eritromicina e cotrimoxazolo. Le concentrazioni minime inibitorie e battericide per la penicillina G erano uguali o inferiori a 0,03 U/mL. Le concentrazioni minime inibitorie e battericide erano, rispettivamente, 1.0 e 2.0 μg/mL per la gentamicina, 8.0 e 8.0 μg/mL per la netilmicina, 6.2 e 6.2 μg/mL per la tobramicina, e 4.0 e 16.0 μg/mL per l’amikacina. La terapia combinata con penicillina G 24.000.000 U/giorno e netilmicina 100 mg ogni 8 ore è stata sostituita quando i risultati della coltura iniziale sono diventati disponibili il secondo giorno di ospedale. L’intubazione e il supporto inotropo si sono resi necessari il secondo giorno di ospedale. Dopo quattro giorni di terapia con penicillina e netilmicina, le emocolture ripetute erano negative e le attività battericide di picco e di depressione del siero erano entrambe maggiori di 1:5096. Nonostante la terapia antibiotica e la diuresi, il paziente è rimasto febbrile e con un’insufficienza cardiaca congestizia da lieve a moderata. La ripetizione dell’esame del liquido spinale l’ottavo giorno di ospedale ha rivelato l’assenza di elementi cellulari, una concentrazione di glucosio di 5 mmol/L, proteine 620 g/L, colorazione di Gram negativa e coltura negativa. La tomografia computerizzata della testa ripetuta lo stesso giorno era invariata rispetto all’ammissione. La terapia antibiotica non è stata modificata. Al decimo giorno di ospedale la paziente era diventata più vigile e la sua rigidità nucale era migliorata. È rimasta dipendente dal respiratore, tuttavia, e il 16° giorno di ospedale ha subito un arresto cardiaco improvviso. I tentativi di rianimazione non hanno avuto successo.

L’autopsia ha rivelato che la causa immediata della morte era un’insufficienza cardiaca congestizia ed emboli polmonari multipli. I polmoni pesavano 1450 g, ed erano presenti molteplici emboli polmonari recenti su uno sfondo di edema polmonare ed enfisema. Il cuore pesava 360 g. C’era evidenza di gravi cambiamenti aterosclerotici nell’aorta e nelle arterie coronarie, ma non fu identificato alcun infarto miocardico. L’atrio sinistro era dilatato ed era presente un trombo atriale sinistro. Una valvola mitrale gravemente ispessita presentava una fusione delle corde tendinee e un’ulcerazione sovrapposta associata a materiale trombotico friabile sulle superfici della valvola. Nelle sezioni istologiche della valvola cardiaca sono state identificate colonie di cocchi Gram-positivi. Non c’erano prove di embolizzazione di materiale trombotico nel miocardio. La coltura post mortem del materiale della valvola non è stata eseguita. La milza pesava 300 g e mostrava una congestione passiva. L’esame lordo dei reni ha mostrato una nefrosclerosi bilaterale. L’esame istologico ha rivelato una glomerulonefrite focale con deposizione di immunocomplessi oltre a focolai di reazione infiammatoria peritubulare e perivascolare in vari stadi di organizzazione, che rappresentano una probabile embolizzazione.

L’esame obiettivo del cervello ha rivelato meningi dall’aspetto normale, un cerchio di Willis normale e una leggera morbidezza del lobo occipitale inferiore sinistro. La dissezione del cervello ha permesso di identificare un’area di infarto recente nel lobo occipitale sinistro (Figura 2). L’esame microscopico del cervello ha rivelato infarti cerebrali multipli di varie età nel lobo frontale destro, nel cervelletto sinistro e nel lobo occipitale laterale destro. C’era la conferma istologica del nuovo infarto occipitale sinistro in prossimità di una grande arteria subaracnoidea con parziale necrosi della sua parete associata a un denso infiltrato infiammatorio. Il lume di questa arteria conteneva un trombo di globuli rossi. La lesione è stata interpretata come un aneurisma micotico precoce nonostante l’assenza di batteri riconoscibili. Non c’era evidenza istologica di infiammazione delle leptomeningi.