Mapa Interoperatória
Liomas hemisféricos localizados dentro ou adjacentes a áreas funcionais, tais como córtex Rolandic, área motora suplementar, corona radiata, cápsula interna, e fasciculus uncinate, constituem as principais indicações para o mapeamento motor intraoperatório. Devido à tendência dos gliomas infiltrativos para invadir as vias de matéria branca subjacentes, é importante identificar tanto os sítios motores corticais como as suas trajectórias descendentes. Independentemente da aparência bruta e consistência do tumor, o tecido funcional pode também residir dentro da própria massa e deve ser identificado com o mapeamento de estimulação antes da ressecção definitiva.
Para o mapeamento intra-operatório, o paciente é colocado na posição apropriada para a área a ser exposta. É dado um cuidado especial ao enchimento e protecção de todas as extremidades. A temperatura central é mantida acima dos 35,83 °C (96,5 °F), utilizando um cobertor de aquecimento. O mapeamento da estimulação cortical será difícil se a temperatura do paciente se desviar abaixo desse ponto, especialmente em pacientes sob anestesia geral. Um gotejamento intravenoso de propofol ou alfentanil mantém a anestesia sedativa-hipnótica. O oxigénio é administrado através de uma cânula nasal no caso de uma diminuição da saturação arterial de oxigénio. Independentemente da necessidade de diuréticos osmóticos, é inserido um cateter de Foley. Os antibióticos profiláticos são utilizados rotineiramente e são administrados durante a fase de indução da anestesia.
A cabeça é raspada conforme necessário e lavada, e a incisão é marcada. Como sempre, é necessária uma pausa pré-operatória pela equipa cirúrgica para confirmar o local operatório antes da incisão. A área do couro cabeludo à volta da incisão é infiltrada com um anestésico local constituído por lidocaína (0,5%) e Marcaine (0,25%) com bicarbonato de sódio como tampão. A craniotomia deve ser suficiente para expor o tumor e, em alguns casos, o cérebro circundante, incluindo áreas onde é provável que a linguagem esteja localizada, proporcionando um córtex adequado para o mapeamento da linguagem. Como a dura-máter é sensível à dor, a área à volta da artéria meníngea média deve ser infiltrada com a mistura lidocaína-marina para aliviar o desconforto do paciente enquanto acordado.
Para pacientes com um distúrbio convulsivo intratável, a electrocorticografia é frequentemente realizada antes da ressecção do tumor. São utilizados eléctrodos de fita para gravar a partir de estruturas mesiobasais. Em pacientes apropriados, o registo ao longo do hipocampo é obtido após remoção do córtex temporal lateral e entrada no corno temporal do ventrículo lateral. Os eléctrodos de faixa podem também ser utilizados para o córtex orbitofrontal ou sob o retalho ósseo, se a exposição cortical for inadequada. O registo da pré-secção requer 5-15 minutos. Uma infusão intravenosa de metohexital (0,5-1 mg/kg) pode ser usada para induzir descargas ictais se a actividade epiléptica for escassa.
Após a dura-máter aberta, o mapeamento da estimulação deve começar por identificar primeiro o córtex motor. Um eléctrodo bipolar (espaçamento de 5 mm) na superfície durante 2-3 s com uma amplitude de corrente entre 2 e 16 mA é tipicamente utilizado. Um gerador de corrente constante é utilizado para produzir impulsos de onda quadrada bifásica a 60 Hz e uma duração de 1,25 m de pico único (impulso). A corrente necessária para evocar o movimento motor depende da condição anestésica do paciente, sendo as correntes mais baixas utilizadas quando o paciente está acordado. A faixa motora é estimulada com o paciente a dormir a uma corrente inicial de 4 mA, que é depois reduzida para 2 mA quando se estimula com o paciente acordado. A amplitude da corrente é ajustada em incrementos de 1 a 2 mA até que os movimentos motores sejam identificados. A utilização de registos electromiográficos multicanais, para além de observações visuais dos movimentos motores, melhora a sensibilidade, permitindo a utilização de níveis de estimulação mais baixos para evocar a actividade motora. Nunca foi necessário utilizar uma corrente superior a 16 mA para evocar uma resposta sensorial ou motora. Neste ponto da operação, o lactato de Ringer gelado deve estar imediatamente disponível para irrigação do córtex estimulado no caso de se desenvolver uma convulsão motora focal. A irrigação cortical rápida no local de estimulação com a solução de Ringer gelado é a melhor gestão das convulsões motoras focais induzidas por estimulação intra-operatória. A sua aplicação pára abruptamente a actividade de convulsões provenientes do córtex irrigado sem utilizar barbitúricos de acção curta.
Após a identificação do córtex motor, as vias descendentes podem ser encontradas utilizando parâmetros de estimulação semelhantes. As vias descendentes motoras e sensoriais podem ser seguidas para a cápsula interna e inferiores ao tronco cerebral e à medula espinal. Este processo é especialmente importante durante a ressecção de tumores gliais infiltrativos porque o tecido motor, sensorial, ou da linguagem em funcionamento pode ser localizado dentro do tumor macroscopicamente óbvio ou do cérebro infiltrado circundante. A determinação das vias subcorticais é importante quando se remove um tumor profundo dentro ou adjacente à corona radiata, cápsula interna, ínsula, área motora suplementar, e tálamo. Uma vez que a propagação da corrente dos contactos do eléctrodo é mínima durante a estimulação bipolar, a ressecção é interrompida quando o movimento ocorre ou quando se evoca parestesias.
Localização da linguagem cortical, através da nomeação e leitura de objectos, varia entre indivíduos e não segue qualquer padrão reprodutível em toda a população. O conceito tradicional relativo à representação cortical da função da linguagem envolve um sítio de língua anterior, a área de Broca (parte posterior do giro frontal inferior) e um sítio posterior, a área de Wernicke (perisylvian no córtex temporoparietal). Este conceito foi desafiado por alguns estudos iniciais em que a estimulação electrocortical foi utilizada. Além disso, as ressecções dominantes do lobo temporal guiadas por marcos neurocirúrgicos padrão – ou seja, restringindo a ressecção do lobo temporal a 4 cm da ponta temporal e limitando a remoção do giro temporal superior – foram associadas a défices permanentes de linguagem pós-operatória.
Thus, após a remoção óssea sob anestesia propofol, estes pacientes são mantidos acordados durante o mapeamento da linguagem. O equipamento de electrocorticografia é colocado no campo e fixado ao crânio após as vias motoras terem sido identificadas. O ponto de contacto do electrodo-cortex de registo é estimulado utilizando o electrodo bipolar com o electrocorticograma em curso. Esta estimulação pode causar o aparecimento de potenciais de pós-descarga no monitor. A presença de tais potenciais de pós-descarga indica que a corrente de estimulação é demasiado elevada e deve ser diminuída 1 ou 2 mA até que nenhum potencial de pós-descarga siga a estimulação. Neste ponto, pede-se ao paciente que conte de 1 a 50 enquanto a sonda de estimulação bipolar é colocada perto do aspecto inferior da faixa motora para identificar a área de Broca. A interrupção da contagem (ou seja, paragem total da fala sem movimento orofaríngeo) localiza a área de Broca. A paragem da fala (por exemplo, interrupção completa da contagem) é geralmente localizada na área directamente anterior à porção do córtex motor dedicada ao rosto.
Utilizando esta corrente de estimulação ideal, são apresentadas e alteradas lâminas de 4 em 4 s. Espera-se que o paciente nomeie correctamente o objecto durante o mapeamento da estimulação. As respostas são cuidadosamente registadas. Para garantir que não há erros induzidos pela estimulação sob a forma de anomia e disnomia, cada sítio cortical é verificado três vezes. Todos os sítios corticais essenciais para a nomeação são marcados na superfície do cérebro com bilhetes numerados estéreis. A aplicação consistente deste protocolo melhora enormemente a fiabilidade de um mapa de estimulação negativa. Contudo, com excepção dos cirurgiões de tumores cerebrais cujas práticas especializadas empregam rotineiramente o mapeamento intra-operatório, é necessária uma exposição generosa para permitir a estimulação de um controlo positivo, tipicamente ao longo do córtex motor.
Deve ser realizada uma estimulação final pós-tesecção dos sítios corticais para confirmar que os percursos estão intactos. Também assegura que as vias funcionais subjacentes tenham sido preservadas se não tiverem sido obtidas respostas subcorticais. Mesmo que o estado neurológico do paciente seja pior no pós-operatório, a presença de vias motoras corticais e subcorticais intactas implica que o défice será transitório e se resolverá em dias a semanas. A distância da margem de ressecção do sítio linguístico mais próximo é o factor mais importante para determinar a melhoria dos défices linguísticos pré-operatórios, a duração dos défices linguísticos pós-operatórios, e se estes últimos são permanentes. Défices linguísticos permanentes significativamente menores ocorrem se a distância da margem de ressecção ao local de língua mais próximo for superior a 1 cm.